小兒頑固性嘔吐驗(yàn)案舉隅

駱嫣，邱蓉 指導(dǎo)：叢麗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)中醫(yī)學(xué)七年制，浙江 杭州310053

小兒頑固性嘔吐驗(yàn)案舉隅

駱嫣，邱蓉 指導(dǎo)：叢麗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)中醫(yī)學(xué)七年制，浙江 杭州310053

頑固性嘔吐；辨證；驗(yàn)案

頑固性嘔吐是兒科臨床主要疾病之一，無(wú)論是器質(zhì)性的，還是非器質(zhì)性疾病，大都屬于中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種。頑固性嘔吐，因其病程長(zhǎng)，臨床癥狀紛紜，常給辨證帶來(lái)諸多困擾，但如能辨識(shí)準(zhǔn)確，?？扇〉幂^好的療效。茲舉例如下。

例1：余某，男，10歲，住院號(hào)：245708，于2007年 12月18日入院。反復(fù)嘔吐6年，加重1年?；純河?年前（4歲時(shí)）無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐，每年發(fā)作1次。今年起，嘔吐頻繁發(fā)作，每月1～2次，發(fā)作呈現(xiàn)出明顯的規(guī)律性。每次嘔吐發(fā)作之前，先有頭暈，口中唾液量明顯增多，約1～2 h后，開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物量多，初為不消化樣食物，繼則為膽汁樣物，無(wú)酸臭味。嘔吐量多、次頻，日可達(dá)10余次之多，常于發(fā)病當(dāng)天即出現(xiàn)脫水，多需補(bǔ)液治療3～5天才可緩解。每次發(fā)病前，患兒大便量明顯減少，2～3天1次，軟便，量極少。病情緩解后，一如常人。因發(fā)病頻繁，已于半年前被迫休學(xué)。曾于多家省市級(jí)醫(yī)院的消化科、神經(jīng)科、五官科就診，多次查胸片、B超、胃鏡、食管動(dòng)力功能及血液生化檢測(cè)、血?dú)夥治?、頭顱CT等，未獲診斷。近日入本院查胃十二指腸鋇劑造影，發(fā)現(xiàn)十二指腸降段、水平段迂曲擴(kuò)張，可見(jiàn)鋇劑淤積，并有明顯逆蠕動(dòng)，改變體位后可以緩解。西醫(yī)診斷：腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征。中醫(yī)診斷：嘔吐（中陽(yáng)不足，水濕不化），治以健脾燥濕，兼以下氣為主。處方：黨參、桂枝、陳皮、白芍各9 g，茯苓25 g，荷葉、姜半夏、石斛、炒萊菔子、水紅子、麥芽各12 g。11劑，每天1劑，水煎服。其間曾加用丁香、干姜、吳茱萸等溫陽(yáng)藥物，伴脫水時(shí)曾用補(bǔ)液療法?；純簢I吐緩解出院，余無(wú)明顯不適，食可，大便每天1次，便出稍困難，有時(shí)需30min方能排出少量大便，質(zhì)偏軟；動(dòng)則頭暈，臥則好轉(zhuǎn)。以上皆為不足之象。結(jié)合反復(fù)發(fā)作時(shí)的虛寒表現(xiàn)，考慮是中氣下陷，以補(bǔ)中益氣湯調(diào)養(yǎng)，服用12劑而愈。隨訪1年未發(fā)，近于常人。

按：患兒一派寒象，手足冷甚，面色慘白，舌淡紅，吐物量多，無(wú)味。此為中陽(yáng)不足，水濕不化之象。治療以溫陽(yáng)燥濕為主，予黨參、桂枝、荷葉、茯苓、陳皮、姜半夏等。同時(shí)予炒萊菔子、水紅子兼以下氣。后期濕氣已化，本虛為主，故以補(bǔ)中益氣湯調(diào)理而愈。

例2：葉某，男，4歲2月，門診號(hào)：8430125，就診時(shí)間：2013年10月13日。反復(fù)嘔吐4年余，加重1月?；純鹤猿錾?，飲食稍不慎，即易出現(xiàn)嘔吐，吐物為食物，每次病程長(zhǎng)短不一，短則當(dāng)天可愈，重則可遷延數(shù)日，多能自愈。近1月發(fā)作較前明顯加重，每間隔2～3天發(fā)作1次，但嘔吐多不重，日吐3～5次，吐物為食物，量不多，或伴有腹痛，腹痛時(shí)精神稍差。近1月來(lái)，嘔吐發(fā)作時(shí)，常伴有大便干燥，大便2～3天1次，干燥粗大，便出困難。夜間睡眠不寧，經(jīng)常翻轉(zhuǎn)，或能偶醒，出汗多，能濕透內(nèi)衣。平素食欲旺盛，飲食無(wú)節(jié)制。癥見(jiàn)：今天嘔吐發(fā)作第1天，癥狀同前，舌淡紅、苔薄白而潤(rùn)，脈欠有力。平素易感，感冒多以發(fā)熱為主癥。中醫(yī)診斷：嘔吐（脾氣素虛，積滯內(nèi)停，腑氣不降），仿厚樸生姜半夏甘草人參湯，處方：厚樸、白芍各12 g，桂枝、制半夏、黨參、陳皮各9 g，炒萊菔子15 g，枳殼20 g，炙甘草6 g。每天1劑，水煎服，并囑節(jié)制飲食，合理喂養(yǎng)。服藥2天，大便通暢，每天1次，不干燥，排便不困難。便通后嘔吐亦止。7天中偶有嘔吐1次，不重，自愈。睡眠好，汗出不多。

按：患兒喂養(yǎng)無(wú)節(jié)制，致積滯傷脾。脾氣素虛，又為飲食所傷，二者互為因素。故可見(jiàn)腹痛、嘔吐、便秘、夜臥不安等積滯之象。近期的病機(jī)較前又有改變，長(zhǎng)期積滯于中，致腸傳導(dǎo)不利，大便秘結(jié)致腑氣不降，加重了胃氣上逆之勢(shì)。故本病的病機(jī)是積滯于中，腑氣不降，胃氣上逆，并兼脾氣不足。急則治其標(biāo)，當(dāng)以通腑寬腸理氣為主，兼以健脾，七消三補(bǔ)，仿厚樸生姜半夏甘草人參湯，并加用炒萊菔子、枳殼以寬腸降氣通便。腑氣得降，食滯得消，胃氣自降，嘔吐自止。

例3：官某，男，10歲，門診號(hào)：8431287，就診時(shí)間：2013年10月7日。嘔吐近3年，加重10天，再發(fā)1天?；純好看螄I吐均于凌晨3、4時(shí)，發(fā)病時(shí)，首發(fā)癥狀是胸部憋悶，患兒被憋醒，然后出現(xiàn)呼吸困難，吸氧也不能緩解，但未出現(xiàn)口唇青紫。發(fā)病時(shí)，精神極軟，頭暈，煩躁，乏力甚，需臥床或俯臥位。繼則出現(xiàn)嘔吐，吐次較頻，日吐20～30次，初為食物，后為膽汁樣物，無(wú)明顯酸臭味。嘔吐時(shí)，汗出多甚，內(nèi)衣可濕透，伴有惡寒。一般一天左右可致脫水，輸液1～2天可愈。最初發(fā)病約每年1次。近10天已連續(xù)發(fā)作2次。曾多次入院檢查，未獲診斷。今晨再次發(fā)病，癥狀同前，舌淡紅、舌體淡胖有齒痕、苔薄白而潤(rùn)，脈欠有力。該患兒是足球運(yùn)動(dòng)員，平素體健。性格偏于外向。中醫(yī)診斷：嘔吐（心脾陽(yáng)氣大虛，寒飲沖逆），治以溫補(bǔ)心脾之陽(yáng)，化飲降逆為主。仿枳實(shí)薤白桂枝湯合理中湯，處方：制半夏、薤白、桂枝各15 g，干姜、白術(shù)、枳殼、紫蘇梗、天麻、陳皮、白芍各12 g，茯苓20 g。4劑，每天1劑，水煎服。發(fā)病當(dāng)天補(bǔ)液1250m L，脫水糾正，但嘔吐無(wú)明顯減輕，當(dāng)天未及服中藥。于第2天服中藥1劑后，嘔吐停止，前癥盡消，次日恢復(fù)上學(xué)。后又在此方基礎(chǔ)上加用瓜蔞、厚樸、附子等藥，共服用中藥近20劑。并予中藥4劑備用，囑發(fā)病時(shí)，當(dāng)天可服用1～2劑?；純河谕Ｋ幒蟀朐碌牧璩吭侔l(fā)1次，立即予以中藥服用2劑，病情當(dāng)天得以控制，前方又服用7劑。隨訪3月，未再發(fā)。

按：本病發(fā)病時(shí)間均為凌晨時(shí)間，汗出甚，惡寒，乏力甚，舌淡胖、有齒痕，脈欠有力，以上均為寒象。胸悶，呼吸困難，頭暈，吐甚，為寒飲沖逆之象。本病的病機(jī)是心脾陽(yáng)虛較甚，陽(yáng)不化飲，致寒飲內(nèi)停，沖逆于心胸而發(fā)為本病。故治之之法，當(dāng)以溫補(bǔ)心陽(yáng)脾陽(yáng)為主，以薤白、桂枝、干姜為主藥，陽(yáng)勝而寒飲自化，諸癥自除。在溫陽(yáng)的同時(shí)，適當(dāng)加用理氣之品，如陳皮、厚樸等。

3個(gè)病例雖均表現(xiàn)為嚴(yán)重嘔吐，但治療時(shí)切不可見(jiàn)吐止吐，當(dāng)細(xì)致辨證，明確病機(jī)。例1的病機(jī)是中陽(yáng)不足、水濕不化。例2的病機(jī)是脾氣素虛、積滯內(nèi)停、腑氣不降。例3的主要病機(jī)是心脾陽(yáng)氣大虛，陽(yáng)虛則寒飲上逆，為大寒大飲之證。治療之法當(dāng)以急則治其標(biāo)，緩則治其本。

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R256.31

B

0256-7415（2015）02-0307-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.142

2014-08-12

駱嫣（1989-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)兒科。

叢麗，E-mail：cl1965@163.com。