李敬孝治療慢性腎功能衰竭蛋白尿驗(yàn)案介紹

關(guān)子赫指導(dǎo)：李敬孝

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床基礎(chǔ)專業(yè)，黑龍江 哈爾濱150040

◆醫(yī)案感悟雜談◆

李敬孝治療慢性腎功能衰竭蛋白尿驗(yàn)案介紹

關(guān)子赫1指導(dǎo)：李敬孝2

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床基礎(chǔ)專業(yè)，黑龍江 哈爾濱150040

慢性腎功能衰竭蛋白尿；名醫(yī)驗(yàn)案；辨證論治；李敬孝

李敬孝教授為黑龍江省名中醫(yī)，是省四大名醫(yī)高仲山教授之高足，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作50余載，擅長治療中醫(yī)內(nèi)、婦、兒科等病，對腎炎、腎功能衰竭等疑難病的診治，亦有獨(dú)到見解。筆者有幸隨師侍診，親聆教誨，收獲頗豐。茲就其辨治慢性腎功能衰竭蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)，通過驗(yàn)案3則分析如下，以饗同道。

1 清心蓮子飲案

張某，女，36歲，2012年3月14日初診?；颊呋悸阅I功能衰竭多年，慢性咽炎史，雖經(jīng)中西醫(yī)多方治療，但尿蛋白始終不減，浮腫反復(fù)不消。診見：患者下肢浮腫，凹陷不起，氣短，周身困重，全年周身無汗，口干苦，舌淡紅苔黃厚，脈沉。尿常規(guī)：尿蛋白（+++）。李教授辨為虛實(shí)錯雜，肺脾腎氣虛，水飲內(nèi)停。治當(dāng)標(biāo)本兼顧，擬益氣養(yǎng)陰，祛濕化濁法治療。處方：黃芪、黃精、茯苓各50 g，山藥35 g，麥冬、山茱萸各25 g，蓮子、知母、貓須草各20 g，人參、炙甘草各15 g。二診：服前方14劑后，下肢浮腫減輕，體力增加，肢冷好轉(zhuǎn)，身已有汗，口干苦好轉(zhuǎn)，舌苔黃但已不厚，脈仍沉。尿常規(guī)：尿蛋白（+）。前方加蓮子芯20 g，車前子15 g，山藥增至50 g。三診：服前方14劑后，浮腫已基本消退，自覺下肢輕松，體力好轉(zhuǎn)明顯，周身不再困重，唯咽炎時有反復(fù)，舌苔白膩，脈略沉。尿常規(guī)：尿蛋白（+-）。前方去黃精，加白茅根20 g，人參增至30 g。服前方30劑，另服：牛黃利咽丹4盒。癥狀漸平。嗣后，在前方基礎(chǔ)上加減用藥治療半年余，并囑平日低脂低蛋白飲食，浮腫未有反復(fù)，尿常規(guī)：正常?；颊咭嘧杂X免疫力提高很多，咽炎不再反復(fù)。

按：患者病機(jī)為虛實(shí)錯雜，虛多實(shí)少。肺虛不宣，脾虛不散，腎虛不溫，則水道不利，水飲叢生，浮腫反復(fù)；肺脾腎氣虛，則氣短、身困重；脾氣不升，津不上承，則口干；濁氣不降，膽經(jīng)不降，則口苦。方選清心蓮子飲加減，益氣養(yǎng)陰，兼化濕濁。牛黃利咽丹為本院研制，治療急慢性咽炎效果頗著。本案特點(diǎn)：其一，當(dāng)肺脾腎三焦俱病導(dǎo)致浮腫時，從中焦論治。李教授認(rèn)為：“中焦如軸，轉(zhuǎn)換陰陽”，調(diào)理中焦氣機(jī)升降，利于浮腫消退。人參、黃芪、炙甘草益脾氣，“黃芪可以濟(jì)津以助汗”（《本草匯言》），陽氣生則肢冷減，氣息足則有汗生，因此患者服藥后，陽氣恢復(fù)，肢冷好轉(zhuǎn)，身體漸有汗液。蓮子、山藥補(bǔ)脾陰，黃精既補(bǔ)脾陰又益脾氣，茯苓健脾利濕。其二，“舌苔黃厚”亦加養(yǎng)陰藥。李教授從病機(jī)入手，剔除“舌苔黃厚”是實(shí)熱的假象，認(rèn)為氣虛則停濕，濕久亦化熱，故舌苔黃厚。而患者有慢性咽炎史，“腎足少陰之脈……循喉嚨”（《靈樞·經(jīng)脈》），故咽炎日久不愈則暗耗陰液。故李教授在使用大量補(bǔ)氣藥健脾化濕的同時，加入養(yǎng)陰藥。蓮子、山藥補(bǔ)脾不滋膩，大劑量山藥既不助熱，又不滋膩，久服長肌肉增體力。黃精滋脾陰補(bǔ)脾氣，知母、麥冬滋陰清虛熱。貓須草清熱祛濕不傷陰，李教授在治療泌尿系統(tǒng)或上呼吸道炎癥時常常使用。

2 升陽益胃湯案

李某，女，31歲，2013年5月6日初診。曾患急性腎盂腎炎，繼轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭兼繼發(fā)性貧血，血紅蛋白90 g/L，尿素氮8.6mm ol/L，彩超：雙腎功能輕度損傷。診見：面色淡白虛浮，下肢腫，體胖多汗，易感咽痛，不耐寒熱，腰酸肢冷，胃脹納呆，大便溏泄，月經(jīng)量稀少，白帶多，舌淡胖有齒痕，脈濡。李教授辨為脾腎陽虛，濕毒內(nèi)生。治當(dāng)溫脾益腎，化濕解毒。處方：黃芪100 g，人參、白芍各35 g，茯苓30 g，炒白術(shù)、半夏、澤瀉、柴胡、防風(fēng)、甘草各15 g，黃連、陳皮、羌活、獨(dú)活各10 g。二診：服前方20劑后，患者高興告知：浮腫減輕明顯，體重隨之下降5斤余，胃脹好轉(zhuǎn)，大便能成形，白帶減少，舌淡紅胖、齒痕略減，脈濡滑。前方人參減為30 g，茯苓增至35 g，加薏苡仁30 g。三診：服前方20劑后，略有顏面虛浮，體重繼續(xù)下降10余斤，月經(jīng)量較前次增多，余癥均有好轉(zhuǎn)。尿素氮8.0mmol/L，血紅蛋白108 g/L。前方黃芪減至50 g，茯苓增至50 g，加白花蛇舌草30 g。四診：服前方30劑后，癥狀基本穩(wěn)定，尿素氮恢復(fù)正常，舌淡胖，脈濡。前方加入淫羊藿、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂各15 g，豬苓50 g。服前方30劑后，檢查彩超雙腎無異常，血紅蛋白恢復(fù)正常。遂取前方3劑，加阿膠100 g做成藥粉，服用2月停藥。

按：李教授認(rèn)為，脾胃屬土，居于中焦，為后天之本，胃納脾運(yùn)，補(bǔ)養(yǎng)五臟；腎居下焦，主水藏精，為先天之本。脾陽有賴腎陽的溫煦，而腎精亦需水谷精微的滋養(yǎng)。此方為金·李東垣的升陽益胃湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加減，此方補(bǔ)中益氣，運(yùn)化中焦，升清降濁，辛開苦降。方中重用黃芪，配伍人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)益脾胃之氣；柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升舉清陽，祛風(fēng)除濕。現(xiàn)代藥理研究表明，祛風(fēng)藥不僅能抗炎消腫，而且還具有抑制免疫反應(yīng)作用［1］。由于祛風(fēng)藥能健脾升陽、勝濕，味辛能通陽化氣，李教授在治療蛋白尿時，常加入少量祛風(fēng)藥。四診后患者病情平穩(wěn)近兩月余。“緩則治其本”，為鞏固療效，需加補(bǔ)腎之劑，上方加入“腎四味”［2］，即枸杞子、菟絲子、鹽補(bǔ)骨脂、淫羊藿，此四位藥性和平，溫而不燥，潤而不膩，且均入肝腎之經(jīng)。補(bǔ)腎之精，鼓腎之氣。

3 固腎降濁湯案

王某，男，44歲，2013年11月23日初診。曾于半年前因外感高熱服用西藥不當(dāng)，而致周身輕度浮腫，因?yàn)楣ぷ鞣泵颊呶慈メt(yī)院就診。唯1月前因過勞后少尿、尿熱、腰酸痛，遂入院檢查肌酐：145μmol/L（標(biāo)準(zhǔn)為：44～133μmol/L），尿常規(guī)：尿蛋白（+），白細(xì)胞（+），西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭?；颊呓?jīng)靜脈滴注呋塞米治療半月，少尿好轉(zhuǎn)，但浮腫時有反復(fù)。診見：面色暗，肢軟乏力，下肢浮腫，晨起明顯，輕微活動則減輕，過勞后浮腫增加，舌暗紅偏紫、苔白潤，脈沉取稍弱。血壓：150/95mm Hg。李教授辨為虛實(shí)夾雜，因虛致瘀，血瘀水停。治當(dāng)扶正固本，益氣活血化瘀。處方：黃芪、益母草各50 g，防己、熟地黃各40 g，丹參35 g，鎖陽、巴戟天各25 g，山藥、山茱萸、白茅根各20 g，茯苓、白術(shù)、生曬參、甘草、桃仁各15 g，紅花10 g，鹿茸（另煎）5 g。二診，服前方7劑后，下肢軟好轉(zhuǎn)，體力增加，下肢浮腫減輕，舌暗紅偏紫、苔白潤，脈沉取稍弱。血壓：140/90mm Hg。前方去鹿茸，加土茯苓20 g，白花蛇舌草50 g。三診，服前方14劑后，患者身體無不適，家人說其面色暗好轉(zhuǎn)，浮腫不顯，尿常規(guī)：正常，血肌酐：120μmol/L，血壓：135/90mm Hg，舌暗紅、苔白，脈弱好轉(zhuǎn)。效不更方，前方3劑做成藥粉緩服2月停藥。

按：李教授通過患者面色及舌脈辨為瘀血內(nèi)停，通過主訴：肢軟乏力，下肢腫，晨起明顯，輕微活動則減輕，過度活動則增加等認(rèn)定為因虛致瘀。故治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)氣扶正固本的同時，兼活血化瘀治標(biāo)。此方為李教授自擬的固腎降濁湯加減，原方還有蛤蚧、牡丹皮、枸杞和澤瀉等藥，治療腎病綜合征、蛋白尿療效顯著。此方融防己黃芪湯、防己茯苓湯、右歸飲于一方。為避免溫燥傷腎，鎖陽、巴戟天替代附子、肉桂。因此患者為病久生瘀，氣虛停瘀，加入丹參、桃仁、紅花活血行氣化瘀，益母草、白茅根活血利水，清熱解毒。山茱萸能“通九竅，止小便利”（《名醫(yī)別錄》），溫補(bǔ)而不壅滯，“大補(bǔ)肝腎專而不雜，既無寒熱之偏，又無陰陽之背，實(shí)為諸補(bǔ)陰之冠”（《本草新編》）。因肌酐偏高，尿中有白細(xì)胞，李教授認(rèn)為毒邪未清，故溫運(yùn)脾腎的同時，須配合清濕熱、利水毒、泄?jié)狃鲋?，方中配用白花蛇舌草、土茯苓正合此意。白花蛇舌草清熱解毒，消癰散結(jié)，除濕利尿不傷正氣；土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)。

4 小結(jié)

李教授認(rèn)為，慢性腎功能衰竭病位在脾腎，病機(jī)以脾腎虛損為本，濕毒水飲內(nèi)停，氣機(jī)不宣降為標(biāo)，常可兼見肺氣不足，肺脾氣虛或肺腎虧虛等。治療上常采用溫腎健脾、補(bǔ)脾益肺，調(diào)補(bǔ)中焦、通腑瀉濁、活血利水等方法促進(jìn)氮質(zhì)產(chǎn)物即“濁毒”的排出，抑制蛋白分解，糾正酸中毒，從而緩解病情。李教授主張：其一，當(dāng)患者病情復(fù)雜，虛實(shí)不易查明，臟腑認(rèn)定不清時，多從中焦入手，斡旋中焦，上可及肺，下可系腎。其二，溫補(bǔ)脾腎，升清降濁消除蛋白尿、肌酐或尿素氮時，常加入風(fēng)類藥祛風(fēng)化濕以提高效率，如防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等。其三，臨床上因此類患者多以脾腎陽虛為主，兼見肺氣不足，故不建議使用大量的清熱解毒藥重傷患者的陽氣，治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)攻并施，益氣溫陽，化瘀通腑泄?jié)帷?/p>

［1］吳文斌.腎性蛋白尿的中醫(yī)藥診治思路［J］.時珍國醫(yī)國藥，2006，17（10）：2058.

［2］張存悌.李可學(xué)術(shù)思想探討（下）［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（11）：1492.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）02-0290-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.132

2014-09-01

關(guān)子赫（1984-），男，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：金匱雜病證治規(guī)律研究。