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    胡世平主任治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)介紹

    2015-02-22 17:47:53葉欣冉云指導(dǎo)胡世平
    新中醫(yī) 2015年2期
    關(guān)鍵詞:枳殼赤芍蒼術(shù)

    葉欣,冉云 指導(dǎo):胡世平

    深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院,廣東 深圳518172

    胡世平主任治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)介紹

    葉欣,冉云 指導(dǎo):胡世平

    深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院,廣東 深圳518172

    介紹胡世平教授治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)。胡教授認(rèn)為,慢性乙型肝炎病因病機(jī)以體虛為本,疫毒為因,濕熱為標(biāo),瘀血為伴。治療上重視扶正與祛邪同用;久病必瘀,善用活血法;肝體陰而用陽,治病不忘養(yǎng)肝陰;治肝不忘健脾。用藥上善用藥對(duì)蒼術(shù)-白術(shù)、赤芍-白芍、枳殼-桔梗等。

    慢性乙型肝炎;中醫(yī)療法;藥對(duì);胡世平

    胡世平教授為深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院主任醫(yī)師,首批深圳市名中醫(yī),醫(yī)學(xué)博士。深圳市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)常委。第二批深圳市中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師。胡教授善于運(yùn)用中醫(yī)藥治療急慢性肝炎、肝硬化等,創(chuàng)立了“肝敷康”穴位敷貼的內(nèi)病外治法,對(duì)慢性乙型肝炎有良好療效。筆者為胡教授的學(xué)術(shù)繼承人,有幸侍診,現(xiàn)將胡教授治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 病因病機(jī)

    1.1 體虛為本 《素問·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛。”慢性乙型肝炎患者絕大部分均為幼兒時(shí)期感染,此期雖為純陽之體,但其陰陽均為稚陰稚陽,抵抗能力不足,故極易受到外來邪氣侵襲。加之脾常不足,水濕及食物易于積滯,影響及肝之疏泄功能,造成乙肝病毒潛伏體內(nèi),形成慢性乙型肝炎。成年之人,工作學(xué)習(xí)壓力大,生活作息不規(guī)律,飲食不潔,亦可致正氣受損,病邪乘虛而入留于體內(nèi)形成慢性乙肝。因此,在治療上,胡教授多用黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、炙甘草等,一可扶助正氣,增強(qiáng)抗邪驅(qū)邪能力。二可減少病邪對(duì)機(jī)體的損傷。

    1.2 疫毒為因 乙肝病毒是有別于六淫之外的一種邪氣,能否進(jìn)入人體除了與體內(nèi)正氣強(qiáng)弱有關(guān)外,還與邪氣強(qiáng)弱高度相關(guān)。正如《素問遺篇·刺法論》云:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似?!闭f明該邪氣感染力強(qiáng),只要機(jī)體稍有虛損,即可染而得病。

    1.3 濕熱為標(biāo) 胡教授認(rèn)為,乙肝病毒其性質(zhì)為濕熱質(zhì)。濕性易遏陽,造成機(jī)體乏力,精神倦怠。病毒進(jìn)入體內(nèi)后,羈留肝內(nèi),耗損肝陰,肝陽偏亢,患者可見急躁易怒。久之引致肝血熱,血絡(luò)擴(kuò)張,在手可見肝掌,在胸可見蜘蛛痣。濕與熱結(jié),如油入面中,往往難以清利,故慢性乙型肝炎的治療往往療程很長(zhǎng)。

    1.4 瘀血為伴 乙肝病毒進(jìn)入體內(nèi)后,長(zhǎng)期滯留于肝體內(nèi),必然影響肝之疏泄功能,造成水濕停滯,血行不暢成為瘀血,患者可見面色黧黑,肌膚甲錯(cuò),腹部青筋暴露。瘀血反過來又成為致病因素。瘀血停于胃底,可造成胃中之血溢于脈外成為消化道出血。瘀血停于腹部,與水互結(jié),成為肝腹水。瘀血停于肝內(nèi),成為肝硬化。

    2 治療方法

    2.1 扶正與祛邪同用 鑒于慢性乙型肝炎脾虛與邪毒的關(guān)系,因此在治療上,健脾扶正與祛邪清毒應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。但在具體治療時(shí)又應(yīng)注意標(biāo)本緩急,如以脾虛為主時(shí),此時(shí)查乙型病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)不高,轉(zhuǎn)氨酶正常,患者多有易疲乏力、精神倦怠、納差、便溏等,此時(shí)多用炙黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、炙甘草等。而如果以邪毒為主時(shí),此時(shí)HBV-DNA較高,且轉(zhuǎn)氨酶往往升高,此時(shí)多用垂盆草、茵陳、法半夏、虎杖等。胡教授也不排斥西醫(yī),當(dāng)達(dá)到抗病毒標(biāo)準(zhǔn)時(shí),仍主張中西醫(yī)并用,加用恩替卡韋等核苷類似物。既增加療效又減少副作用。

    2.2 久病必瘀,善用活血法 肝主疏泄,邪毒久居肝內(nèi),必然會(huì)影響到肝之疏泄功能。肝失疏泄,則血行不利,久則成瘀。故在治療上,必用活血藥,對(duì)于病程短者,可防病久成瘀。對(duì)于病程長(zhǎng)者,可以活血化瘀,有利于毒性物質(zhì)的排泄,以防疾病進(jìn)一步發(fā)展成肝硬化或肝腹水。若已進(jìn)入失代償期者,在利水消腫的同時(shí)加入活血藥,可以有效提高利水效果,即活血利水法。胡教授喜用赤芍、丹參等?!侗静菥V目》謂:赤芍藥散邪,能行血中之滯?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱丹參“主心腹邪氣,破癥除瘕,益氣”。

    2.3 肝體陰而用陽,治病不忘養(yǎng)肝陰 肝為藏血之臟,其性為陰,但其功能上主疏泄,內(nèi)寄相火,為風(fēng)木之臟,易動(dòng)風(fēng)化火,故功能屬陽。這一關(guān)系是肝臟特性的高度概括。肝之功能是否正常,除與他臟有關(guān)外,還與其本身肝血是否充足有關(guān),若肝血不足,失其濡養(yǎng)之性,則肝陽易亢,肝氣失調(diào),又影響他臟。因此,在治療時(shí)除恢復(fù)肝之疏泄功能外,還應(yīng)補(bǔ)肝血養(yǎng)肝陰,胡教授常用赤芍、白芍、丹參、當(dāng)歸之品。

    2.4 治肝不忘健脾 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?!庇衷疲骸皩?shí)脾則肝自愈,此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。胡教授也深諳此道。緣肝屬木,脾屬土,此兩者為相克關(guān)系。肝病日久,必然波及脾土,脾土受損,則水濕失制,水濕停滯反過來又影響肝之疏泄,因此,在治療上應(yīng)及早實(shí)脾,以鞏固中州。另一方面,脾為后天之本,且為氣血生化之源,脾虛則氣血生化不足,血不足則肝無所藏,又影響肝之用。氣不足則祛邪能力不足,也影響到機(jī)體的康復(fù)。因此,胡教授在治療慢性乙型肝炎病人時(shí)使用健脾法貫穿始終。

    3 經(jīng)驗(yàn)用藥

    胡教授在治療慢性乙型肝炎時(shí)非常注重藥對(duì)的應(yīng)用,下面介紹幾對(duì)胡教授常用的藥對(duì)。

    3.1 蒼術(shù)-白術(shù) 蒼術(shù)味辛苦溫,歸脾胃肝經(jīng),具有燥濕健脾等作用。白術(shù)味苦甘,性溫,歸脾胃經(jīng),具有健脾益氣、燥濕利水之功。此兩藥均可健脾養(yǎng)胃,但蒼術(shù)偏于運(yùn)脾行氣,白術(shù)偏于健脾補(bǔ)氣,一行一守。對(duì)于脾虛兼有乙肝者,或乙肝引起脾虛者,此兩藥合用既可健脾又可運(yùn)脾,使補(bǔ)而不滯,行而不散,可謂相輔相成?,F(xiàn)代藥理研究也表明白術(shù)有健脾胃、壯身體、促進(jìn)細(xì)胞免疫功能和提高機(jī)體抗病能力的作用。蒼術(shù)有促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)肝蛋白合成的作用。

    3.2 赤芍-白芍 白芍性涼味苦酸,具有補(bǔ)血養(yǎng)血、平抑肝陽、柔肝止痛、斂陰止汗等功效。赤芍味苦微寒,歸肝經(jīng),具有清熱涼血、活血祛瘀的作用。此兩藥一補(bǔ)血,一活血,同用則補(bǔ)血不留瘀,活血不傷正,使肝血有所藏,肝陽不過亢。慢性乙型肝炎患者往往由于毒邪久居肝內(nèi),必然耗傷肝血,肝失濡養(yǎng)則肝陽易亢,毒邪停留也會(huì)影響肝之疏泄功能。赤芍、白芍同用則可補(bǔ)充已損之陰血。又因有赤芍的活血作用,可以加速恢復(fù)肝之疏泄,更好清除瘀毒。

    3.3 枳殼-桔梗 枳殼味辛性平,具有破氣、行痰、消積功能,枳殼主高,高者主氣,慢性乙型肝炎患者體內(nèi)往往痰濕瘀互結(jié),利用枳殼的破氣功能,配于方中可以破氣化痰、破氣化濕、破氣化瘀。桔??嘈疗剑瑲w肺經(jīng),具有宣肺、利咽、祛痰、排膿之功,其性主升。一升一降,以復(fù)肝之疏泄。兩者同用,枳殼因有桔梗而不致下氣太過,桔梗因有枳殼而不致上提太過,可謂相反相成。

    4 病案舉例

    郝某,女,66歲,2014年2月17日初診,因“反復(fù)腹脹、下肢腫5年余”就診,診見:面色萎黃不華,神疲乏力,腹脹,口干,尿少,納差,夜眠尚可,大便成糊狀,舌質(zhì)淡紅、苔白膩,脈細(xì)澀。查體:腹部膨隆,肝脾肋下二橫指可觸及,移動(dòng)性濁音(+),雙下肢水腫,肝掌(+)。查生化:肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶65 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶77 U/L,白蛋白28.2g/L,總膽汁酸79.5μmol/L,總膽紅素94.8μmol/L,直接膽紅素22.8μmol/L,間接膽紅素72.0μmol/L;乙肝兩對(duì)半:乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝核心抗體均為陽性;電解質(zhì):正常;彩超:肝硬化,腹腔積液(96mm),脾大(62mm)。證屬濕瘀內(nèi)停,氣陰兩傷。處方:黃芪、防己、茯苓、澤瀉、豬苓、赤小豆各30 g,黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、桑白皮、車前子、枳殼、桔梗各15 g,丹參20 g,大腹皮、川芎各10 g,甘遂3 g,14劑,水煎服。

    2014年3月12日二診:訴服上藥后腹脹及下肢腫逐日消退,現(xiàn)無特殊不適,納可,無腹脹腹痛,大便通暢,小便量可,舌淡紅、苔薄白,脈澀。現(xiàn)患者水腫基本消退,陰傷得已恢復(fù),屬于疾病后期,改以健脾利濕為主兼以養(yǎng)肝陰理肝氣為法,處方:黃芪、防己、丹參各30 g,茯苓20 g,黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、山藥、當(dāng)歸、赤芍、白芍、枳殼、桔梗、醋香附各15 g,柴胡10 g,甘草5 g。7劑,水煎服。

    2014年3月19日三診:未訴特殊不適,納眠可,二便調(diào),復(fù)查血清電解質(zhì):正常。上方稍作調(diào)整繼服7劑。

    2014年4月2日四診:無不適,舌紅、苔干,脈弦細(xì)。從舌脈分析,應(yīng)考慮利濕過度又出現(xiàn)傷陰情況。調(diào)整治法為養(yǎng)肝陰健脾利濕。處方:北沙參、黃芪各30 g,茯苓、丹參各20 g,枸杞子、天冬、麥冬、黨參、白術(shù)、赤芍、白芍、醋柴胡、白扁豆、薏苡仁各15 g,甘草5 g,7劑。

    五診、六診、七診或以養(yǎng)肝柔肝配以健脾為法,或以補(bǔ)血養(yǎng)肝配以清熱利濕為法,均以前方加減,患者無明顯不適,病情穩(wěn)定。

    按:慢性乙型肝炎肝硬化失代償期為慢性乙型肝炎發(fā)展至后期的結(jié)果,中醫(yī)臨床病理多表現(xiàn)為水濕瘀阻,同時(shí)有五臟虛損,治療困難。本案患者早期表現(xiàn)有乏力納差腹脹等脾虛證,又有面色萎黃口干等陰血不足表現(xiàn),還有腹水、苔膩等水濕內(nèi)停之征,可謂病情復(fù)雜,故治療以扶正與祛邪同用,故于方中大膽加入甘遂并配以丹參、桑白皮等,既可養(yǎng)陰又可活血利水,故見效較快。從二診至七診,治療均以扶正為主,或配以養(yǎng)陰,或配以利水,或配以活血,隨癥調(diào)整,故患者病情保持穩(wěn)定。此病病程較長(zhǎng),治療只可緩治,不宜大量使用西藥之利尿劑以圖一時(shí)之快,反易使患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等其他變證。本病案治療過程較好體現(xiàn)了胡世平教授治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn),特錄于此。

    (責(zé)任編輯:劉淑婷)

    R512.6+2

    A

    0256-7415(2015)02-0010-02

    10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.005

    2014-10-20

    葉欣(1978-),男,主治中醫(yī)師,主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

    冉云,E-mail:35540785@qq.com。

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