特殊類型的兒童氣管異物212例診治分析*

唐力行，張 杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 100045)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

特殊類型的兒童氣管異物212例診治分析*

唐力行，張 杰△

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 100045)

目的 總結(jié)和探討兒童特殊氣管、支氣管異物的診療方法。方法 回顧性分析2003年1月至2012年10月北京兒童醫(yī)院治療的特殊氣管、支氣管異物212例(骨片、筆帽、玩具口哨、塑料紙片、鐵絲、乳牙、圖釘、小球等)的診治過(guò)程?；純耗挲g6個(gè)月至13歲，平均(3.79±3.50)歲。病史最短1 h，最長(zhǎng)4年。男∶女為2.48∶1.00。結(jié)果 212例患兒?jiǎn)苋氲奶厥鈿夤墚愇锕灿?9種，其中最多為骨片(41.04%)，筆帽(19.81%)等。210例患兒有明確的異物嗆咳病史；198例患兒肺部聽(tīng)診陽(yáng)性；118例患兒進(jìn)行胸部透視檢查，4例患兒檢查結(jié)果為陰性；100例患兒在手術(shù)前行電子氣管鏡檢查；18例患兒在術(shù)前進(jìn)行了胸部CT及三維重建檢查。212例患兒均成功取出異物，2例筆帽異物自氣管切開(kāi)口處取出。2例患兒術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)氣胸，1例患兒發(fā)生食管氣管瘺，無(wú)死亡病例。結(jié)論 快速有效診斷,術(shù)前評(píng)估,實(shí)施適時(shí)有效的手術(shù)和圍術(shù)期治療，對(duì)于特殊氣管異物至關(guān)重要。

兒童；氣管；異物；診斷；治療

氣管、支氣管異物是小兒耳鼻咽喉科常見(jiàn)急癥之一，病情兇險(xiǎn)。氣管異物患兒數(shù)量呈逐年增加的趨勢(shì)。有報(bào)道顯示，氣管異物在兒童意外損傷病因中僅次于意外跌落，位居第2位[1]。治療時(shí)對(duì)氣管異物，特別是一些特殊類型異物，如塑料筆帽、骨片、玩具口哨等在診治過(guò)程中做到及時(shí)明確的診斷，實(shí)施有效的救治，對(duì)減少并發(fā)癥、降低病死率至關(guān)重要。北京兒童醫(yī)院于2003年1月至2012年10月共收治氣管、支氣管異物患兒4 609例，特殊類型氣管異物212例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月至2012年10月北京兒童醫(yī)院共收治的氣管、支氣管異物患兒4 609例，其中特殊類型氣管異物212例，占4.60%?；純耗?51例，女61例，男女比例為2.48∶1.00，年齡6個(gè)月至13歲，平均(3.79±3.50)歲。病史最短1 h，最長(zhǎng)4年。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 在疾病診斷過(guò)程中，210例患兒均首次診療已確定異物嗆咳病史，根據(jù)患兒明確的異物嗆咳史，接診醫(yī)生較容易做出氣管異物診斷。另有2例患兒，首診過(guò)程中未提及異物嗆咳史，其中1例10歲患兒，因反復(fù)左側(cè)肺炎4年，先后5次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，向家長(zhǎng)詢問(wèn)異物嗆咳史時(shí)，家長(zhǎng)予以否認(rèn)，后經(jīng)電子氣管鏡檢查后證實(shí)異物(筆帽)存在；1例2歲7個(gè)月患兒因“飲水、進(jìn)食嗆咳4個(gè)月”收治，無(wú)嗆咳史，胸部CT提示右側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(PPD)中度陽(yáng)性，考慮淋巴結(jié)核診斷，予以抗結(jié)核治療無(wú)效，電子氣管鏡檢查證實(shí)氣管下段右外側(cè)壁肉芽增生及潰瘍，可見(jiàn)片狀透明異物嵌入，經(jīng)氣管鏡檢查，取出物為一透明塑料片(18 mm×15 mm),后經(jīng)消化道造影證實(shí)該患兒存在氣管食管瘺。全部患兒就診時(shí)均進(jìn)行肺部聽(tīng)診；118例患兒進(jìn)行胸部透視檢查；100例患兒在手術(shù)前行電子氣管鏡檢查；18例患兒在術(shù)前進(jìn)行了胸部CT及三維重建檢查(其中13例異物類型為筆帽)。

1.2.2 手術(shù)方法 212例患兒中，均在硬氣管鏡下行氣管異物取出術(shù)。80例患兒在表面麻醉下進(jìn)行，132例患兒在全身麻醉下手術(shù)。術(shù)前評(píng)估異物較易取出(本組中異物種類為骨片、塑料紙片、樹(shù)枝等)，且無(wú)皮下氣腫、氣胸、心力衰竭等并發(fā)癥及年齡小于3歲的患兒，在表面麻醉下行氣管鏡檢查術(shù)；其他患兒均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)使用德國(guó)產(chǎn)Storz氣管鏡，根據(jù)異物不同的形狀及特點(diǎn)使用鱷魚(yú)鉗、反張鉗、花生米鉗鉗取異物，其中42例筆帽患兒，8例應(yīng)用鱷魚(yú)鉗、花生米鉗取出，34例應(yīng)用反張鉗取出。術(shù)中從支氣管鏡側(cè)孔供氧，全身麻醉手術(shù)患兒在術(shù)中應(yīng)用hopkins潛窺鏡輔助；隨器械導(dǎo)入監(jiān)視攝像系統(tǒng),在直視下操作,更加安全可靠。本組中132例全身麻醉患兒均采用hopkins潛窺鏡，在監(jiān)視攝像系統(tǒng)直視下取異物。如異物取出適用hopkins潛窺鏡所配異物鉗，可直接鏡下鉗?。粚?duì)于一些特殊異物，如筆帽等，需用反張鉗取出異物時(shí)，可由術(shù)者在硬氣管鏡下找到異物，先行置入反張鉗，再由助手導(dǎo)入hopkins潛窺鏡，明確反張鉗已經(jīng)完全卡住筆帽后，在潛窺鏡監(jiān)視下退出硬氣管鏡，將筆帽一并取出。

對(duì)于氣管異物病史較長(zhǎng),氣管內(nèi)炎癥明顯或局部肺不張的病例,可在取異物之前或同時(shí)給予氣管鏡下注藥、灌洗治療。在異物取出前，多采用1%利多卡因支氣管鏡下灌洗；異物取出后，多采用0.9%生理鹽水或0.5%甲硝唑注射液支氣管鏡下灌洗，每次灌洗液量不超過(guò)10 mL，總量不超過(guò)30 mL。術(shù)后常規(guī)用地塞米松5 mg肌肉或靜脈注射,并給予布地奈德霧化吸入治療，消除和預(yù)防喉水腫,同時(shí)應(yīng)用足量的抗菌藥物控制和預(yù)防感染,密切觀察呼吸情況。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 212例患兒?jiǎn)苋胩厥鈿夤墚愇锓N類為：骨片87例(41.04%)，筆帽42例(19.81%)，玩具口哨25例(11.79%)，塑料紙片21例(9.91%)，草棍、樹(shù)枝5例(2.36%)，肉泥5例(2.36%)，細(xì)鐵絲4例(1.89%)，乳牙4例(1.89%)，大頭針4例(1.89%)，酸棗核3例(1.42%)，小球3例(1.42%)，圖釘2例(0.94%)，跳棋子1例(0.47%)，拉鏈頭1例(0.47%)，彈簧1例(0.47%)，鐵片1例(0.47%)，藥片1例(0.47%)，磚塊1例(0.47%)，果凍1例(0.47%)。本組患兒中210例均首次診療已確定異物嗆咳病史，14例患兒肺部聽(tīng)診結(jié)果陰性(骨片4例，玩具哨4例，有孔筆帽3例，金屬絲1例，大頭針1例，塑料紙片1例)，肺部聽(tīng)診準(zhǔn)確率94%。118例患兒進(jìn)行胸部透視檢查，4例患兒檢查結(jié)果為陰性(松枝、魚(yú)骨各1例，玩具口哨2例)，診斷準(zhǔn)確率97%。100例患兒在手術(shù)前行電子氣管鏡檢查，明確氣管異物診斷及異物位置。18例患兒在術(shù)前進(jìn)行了胸部CT及三維重建檢查(其中13例異物類型為筆帽)。

2.2 手術(shù)結(jié)果 212例患兒均成功取出異物；其中2例異物為筆帽，由于異物較大，筆帽內(nèi)壁光滑，異物未能經(jīng)聲門取出，最終行氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)氣管切開(kāi)口取出異物；2例術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)氣胸，予以胸腔閉式引流后復(fù)原；1例術(shù)后出現(xiàn)嗆咳癥狀，經(jīng)消化道造影提示食管氣管瘺存在，胸外科手術(shù)治療后痊愈，全部患兒無(wú)死亡病例。

3 討論

3.1 快速準(zhǔn)確的診斷 快速準(zhǔn)確的診斷是降低氣管、支氣管異物并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的重要前提[2]。在仔細(xì)甄別懷疑氣管異物的患兒時(shí),詢問(wèn)有無(wú)異物嗆咳史極為重要，明確的異物嗆咳史是臨床診斷氣管異物的主要依據(jù)，如果有明確的異物嗆咳史,而癥狀和體征及X線檢查不典型時(shí),也應(yīng)考慮氣管異物的可能。同時(shí)，對(duì)于患有反復(fù)發(fā)作或療效不佳的局限性肺炎、氣管炎的兒童,不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)是否有異物史,也應(yīng)懷疑氣管異物可能[3]。肺部聽(tīng)診作為最簡(jiǎn)單直接的診斷方法，其準(zhǔn)確率較高。胸部X線檢查作為氣管異物診斷的常用方法，其診斷準(zhǔn)確率同樣較高。隨著技術(shù)水平的不斷發(fā)展，一些新的方法逐漸應(yīng)用到氣管異物的診斷中，例如電子氣管鏡及多層螺旋CT仿真支氣管鏡技術(shù)等，電子氣管鏡的應(yīng)用不僅提高了氣管異物的診出率，而且能夠在術(shù)前明確異物的性質(zhì)、位置及與周圍組織的關(guān)系，以便在術(shù)前制定完備的手術(shù)方案[4]。對(duì)于病史較長(zhǎng)，異物種類特殊的患兒，建議在手術(shù)前完善CT檢查。多排螺旋CT及三維重建成像可以清楚顯示病變的大小、形態(tài)、部位及氣管狹窄程度，確定病變的嚴(yán)重程度及顯示伴隨征象，為術(shù)前診斷、鑒別及手術(shù)計(jì)劃的周詳制定提供全面、準(zhǔn)確的影像學(xué)信息[5]。本組患兒中有18例患兒術(shù)前進(jìn)行了該項(xiàng)檢查，異物類型主要為筆帽。

3.2 采用適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?對(duì)于麻醉方法的選擇，應(yīng)視患兒年齡大小，異物的種類、位置，病史的長(zhǎng)短,有無(wú)并發(fā)癥等情況而定，不同的麻醉方法存在各自的優(yōu)勢(shì)。表面麻醉方法具有手術(shù)時(shí)間短,保持患兒的自主呼吸以及各種反射,有效地避免喉痙攣發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)采用表面麻醉手術(shù)時(shí),應(yīng)準(zhǔn)備相關(guān)的輔助人員,建立應(yīng)急體系,固定患兒體位,以保證手術(shù)的安全順利[6]。全身麻醉可使患兒減少躁動(dòng)，氣管內(nèi)平滑肌松弛，利于異物的取出。全身麻醉應(yīng)全程保證有效的通氣,在充分肌肉松弛的情況下,維持自主呼吸,特別是當(dāng)置入氣管鏡和鉗夾住異物出聲門時(shí)應(yīng)給予短效肌松劑,以便減少咳嗽反射,同時(shí)結(jié)合邊進(jìn)入、邊給予局部表面麻醉的分段式麻醉方法以減少氣管痙攣[7-8]。隨著近年技術(shù)水平的不斷提高，在特殊氣管異物的手術(shù)過(guò)程中，主要采用全身麻醉結(jié)合表面麻醉的方法。

3.3 手術(shù)中的注意事項(xiàng) 對(duì)于氣管異物病史較長(zhǎng),氣管內(nèi)炎癥明顯或局部肺不張的病例,可在取異物之前或同時(shí)給予氣管鏡下注藥、灌洗治療。氣管內(nèi)灌洗治療能夠加強(qiáng)局部的消炎作用,減輕局部水腫,利于下呼吸道分泌物的引流,改善局部肺功能。本組患兒中，采用全身麻醉的患兒在手術(shù)中均進(jìn)行氣管鏡下灌洗治療，在異物取出前，多采用1%利多卡因支氣管鏡下灌洗，這樣既起到和生理鹽水同樣的灌洗效果，又能對(duì)局部支氣管黏膜起到浸潤(rùn)麻醉的作用，有利于異物取出時(shí)減少氣管痙攣的發(fā)生。術(shù)中若氣管黏膜充血腫脹明顯，氣管鏡觸碰腫脹氣管黏膜易出血而影響手術(shù)視野,向氣管內(nèi)滴入1∶10 000 腎上腺素液,可明顯減輕出血,同時(shí)也可減輕黏膜腫脹,暴露異物,便于尋找和鉗取異物。異物取出后，為了充分引流，減輕氣管黏膜炎癥，可使用0.9%生理鹽水或0.5%甲硝唑注射液支氣管鏡下灌洗，改善肺部感染。

對(duì)于筆帽或口哨類較大異物，應(yīng)選擇較大號(hào)的氣管鏡,鉗取時(shí)支氣管鏡要盡量接近異物,應(yīng)鉗挾住支氣管鏡斜面相對(duì)的一邊,松動(dòng)后拉到鏡口處,這樣異物和支氣管鏡產(chǎn)生的角度最小,使其在前唇的保護(hù)下不易滑脫,在夾取過(guò)程中遵循“尋找邊緣、旋轉(zhuǎn)異物、松解減壓”的原則,經(jīng)過(guò)聲門時(shí),可將支氣管鏡斜面朝向下方,利用支氣管的前唇撐開(kāi)前連合,開(kāi)大聲門,使異物從聲門裂的后半部出喉,不易被刮脫。

對(duì)于全身麻醉手術(shù)的患兒，手術(shù)中應(yīng)使用潛窺鏡輔助，利用其“視野角大、定位準(zhǔn)確、放大望遠(yuǎn)、分辨率高、口徑細(xì)”等優(yōu)點(diǎn)[9]，并配備監(jiān)視攝像系統(tǒng),在直視下操作,可以減少支氣管異物漏診、誤診、支氣管異物殘留的發(fā)生，使手術(shù)操作更加安全可靠。特別是處理筆帽等特殊氣管異物，在手術(shù)中應(yīng)充分利用潛窺鏡可以直視的特點(diǎn)，在異物取出時(shí)，邊退鏡邊觀察異物與周圍組織的關(guān)系，確定異物隨氣管鏡一并移動(dòng)，盡量避免損傷聲門下及聲帶黏膜[10]。

當(dāng)異物出聲門時(shí)被刮脫,再次下氣管鏡時(shí)應(yīng)進(jìn)入健側(cè)查找,這是由于異物脫落時(shí)往往由于健側(cè)的吸力較大,而導(dǎo)致落入健側(cè),此時(shí)患側(cè)因異物阻塞后分泌物多,肺通氣功能不良,健側(cè)又被異物阻塞,雙側(cè)的肺功能都受到影響,患兒呼吸困難會(huì)明顯加重，本研究在2例玩具球的取出過(guò)程中出現(xiàn)上述情況。此時(shí)應(yīng)盡快將異物夾取到正氣管,同時(shí)加壓給氧,待缺氧緩解后再取。為盡量避免該情況的發(fā)生，應(yīng)在特殊異物術(shù)前選擇合適的鉗取工具，并在異物出聲門前適當(dāng)加大麻醉深度，使聲門松弛，可有效避免異物刮脫。

在特殊異物的手術(shù)前，應(yīng)對(duì)手術(shù)的難易程度做出評(píng)估，對(duì)于較大異物，若預(yù)見(jiàn)到異物無(wú)法從聲門取出，應(yīng)實(shí)施氣管切開(kāi)手術(shù)取出異物。本組病例中，2例筆帽患兒由于異物較大，內(nèi)壁光滑，術(shù)前充分估計(jì)異物取出難度，氣管鏡下鉗取未果，及時(shí)氣管切開(kāi)，自氣管切口取出異物，保證患兒生命安全。

3.4 并發(fā)癥的處理 氣管異物患兒圍術(shù)期的護(hù)理觀察十分重要[11]。首先要迅速準(zhǔn)確地判斷是何種并發(fā)癥，然后及時(shí)對(duì)癥處理。恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?，不僅可以挽救患兒生命，還可以改善預(yù)后[12]。本組2例患兒在術(shù)后突然出現(xiàn)憋氣，面色發(fā)紺，呼吸困難，監(jiān)護(hù)儀顯示患兒血氧飽和度明顯下降，聽(tīng)診一側(cè)肺部呼吸音消失，即準(zhǔn)確判斷出患兒出現(xiàn)氣胸,及時(shí)行胸腔閉式引流。

氣管異物作為兒童急癥之一，其兇險(xiǎn)程度不言而喻。對(duì)于耳鼻咽喉科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，及時(shí)準(zhǔn)確地作出診斷，針對(duì)異物的性質(zhì)和患兒的一般情況作出快速評(píng)估，制定適宜的治療方案，選擇合適的器械，是治療氣管支氣管異物，降低并發(fā)癥率及病死率的有效保證。同時(shí)兒科醫(yī)生在診治過(guò)程中對(duì)于反復(fù)咳喘及肺部感染的患兒，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患兒家長(zhǎng)有無(wú)嗆咳史，本組患者中病史最長(zhǎng)的1例患兒曾因肺炎反復(fù)治療4年，取出異物后肺部炎癥最終治愈。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.02.033

北京市科委首都市民健康項(xiàng)目培育(Z131100006813028)。 作者簡(jiǎn)介：唐力行(1971-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事咽喉方向研究。△

，Tel：010-59616393；Email：stzhangj@263.net。

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1671-8348(2015)02-0241-03

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