剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展

馮 娟，汪 超，李湘蓮綜述，胡嘯玲審校

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南衡陽(yáng)421001）

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展

馮 娟，汪 超，李湘蓮綜述，胡嘯玲審校

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南衡陽(yáng)421001）

剖宮產(chǎn)； 鎮(zhèn)痛； 產(chǎn)科； 硬膜外； 病人控制； 綜述

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)數(shù)量的增加，越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛問(wèn)題。剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛管理沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”。一個(gè)理想的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案將提供一致且高品質(zhì)的鎮(zhèn)痛而迎合廣泛的患者間的可變性，同時(shí)應(yīng)具有較低的不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率。它不會(huì)干擾產(chǎn)婦護(hù)理新生兒或建立母乳喂養(yǎng)，并很少有藥物到達(dá)到母乳中從而對(duì)新生兒無(wú)不良影響?；诖?，阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛的方法是常被推薦使用的[1]。大多數(shù)方法為阿片類藥物輔以抗炎鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)阻滯或其他輔助技術(shù)。本文對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法作一綜述。

1 全身用藥

全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，大多數(shù)情況下阿片類藥物是應(yīng)用最廣泛的，而且能夠立即緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。鎮(zhèn)痛藥可以通過(guò)肌內(nèi)注射、口服或者靜脈推注給藥。在有些女性中，僅僅是口服鎮(zhèn)痛藥就足夠了。全身給藥的優(yōu)點(diǎn)在于容易管理、低消費(fèi)，在產(chǎn)后婦女鎮(zhèn)痛中已長(zhǎng)期應(yīng)用，但其在鎮(zhèn)痛方面效果欠佳。

1.1 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA） PCIA在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中很受歡迎，因?yàn)榉奖?、安全、患者滿意度高。與椎管內(nèi)阿片類藥物相比，似乎靜脈阿片類藥物提供的鎮(zhèn)痛效果更差。但其常在患者滿意度方面得到積極的評(píng)價(jià)。比較阿片類藥物肌內(nèi)注射、PCIA、硬膜外注射的鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度及阿片類藥物的消耗量，結(jié)果PCIA的鎮(zhèn)痛效果處于中間，患者對(duì)PCIA的滿意度是最高的，然而PCIA是阿片類藥物消耗量最大的[2]，推測(cè)PCIA比硬膜外注射阿片類藥物滿意度更高的原因是具有更好的自主性及患者對(duì)自己照顧的控制，盡管事實(shí)是后者更有效。一方面，PCIA有利于滿足產(chǎn)婦對(duì)新生兒照顧的需要，另一方面，硬膜外嗎啡注射導(dǎo)致瘙癢發(fā)生率更高，也是產(chǎn)婦滿意度低于PCIA的原因。在產(chǎn)科PCIA中嗎啡是比較常見(jiàn)的[3]，并且通常作為其他干預(yù)措施評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。芬太尼也是一個(gè)合適的全身阿片類藥物，而相比之下，哌替啶則使用很少，主要由于其活性代謝物在母乳中堆積及對(duì)新生兒有不利影響[4]。阿芬太尼和嗎啡的組合可能在快速起效方面具有優(yōu)勢(shì)[5]。

1.2 肌內(nèi)注射/皮下注射/口服 肌內(nèi)注射或皮下注射阿片類藥物并不是應(yīng)用最頻繁的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，一些嚴(yán)重的限制妨礙了其應(yīng)用。首先，藥物應(yīng)用需要注射，且反復(fù)。其次，在阿片類藥物藥代動(dòng)力學(xué)和藥物需求上面有非常大的可變性。而口服阿片類藥物相對(duì)于肌內(nèi)注射或者皮下注射阿片類藥物而言優(yōu)點(diǎn)更多，它能夠提供較好鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，惡心、嗜睡等不良反應(yīng)也較少?？诜材私蛦岱燃安悸宸乙驯话l(fā)現(xiàn)是有效的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。Davis等[6]對(duì)剖宮產(chǎn)后口服鎮(zhèn)痛與PCIA相比做了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明口服氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡患者自控鎮(zhèn)痛。

2 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

自從第1次經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床研究在人類身上使用椎管內(nèi)阿片類藥物起，椎管內(nèi)使用阿片類藥物為剖宮產(chǎn)術(shù)后提供鎮(zhèn)痛的技術(shù)成為一個(gè)合乎邏輯的結(jié)果。在鞘內(nèi)和（或）硬膜外使用阿片類藥物可以提供一個(gè)簡(jiǎn)單、有效的方法來(lái)維持長(zhǎng)期的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.1 鞘內(nèi)阿片類藥物 許多阿片類藥物通過(guò)鞘內(nèi)使用用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、納布啡及海洛因。一次鞘內(nèi)嗎啡劑量在剖宮產(chǎn)時(shí)可以維持長(zhǎng)時(shí)間良好的鎮(zhèn)痛效果。嗎啡劑量在0.075～0.500 mg可以提供剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h高品質(zhì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。然而，嗎啡鎮(zhèn)痛劑量上面有封頂效應(yīng)。例如，Palmer等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在鞘內(nèi)嗎啡劑量大于0.075 mg后與患者自控鎮(zhèn)痛并無(wú)太大區(qū)別。一項(xiàng)meta分析已證明嗎啡劑量在0.1～0.2 mg具有非常好的鎮(zhèn)痛功效[9]。

鞘內(nèi)注射嗎啡的不良反應(yīng)得到了廣泛報(bào)道，包括瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留及較早或者延遲的呼吸抑制。瘙癢可能是發(fā)生頻率最高和最令人討厭的不良反應(yīng)。由于這個(gè)原因，近幾年單純鞘內(nèi)注射嗎啡已經(jīng)非常少見(jiàn)，比較常見(jiàn)的是鞘內(nèi)聯(lián)合其他阿片類藥物或者局部麻醉藥使用，在減少嗎啡的用量的同時(shí)也使瘙癢發(fā)生概率降低。Acar等[10]做了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲研究，旨在發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)左丁哌卡因復(fù)合芬太尼或嗎啡對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。結(jié)果表明，與芬太尼組相比，嗎啡組盡管有更不利的影響，但附加鎮(zhèn)痛要求較低，并且手術(shù)后無(wú)痛期間較長(zhǎng)。

因?yàn)榍蕛?nèi)注射芬太尼相對(duì)來(lái)說(shuō)鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，所以在剖宮產(chǎn)時(shí)需要在單獨(dú)使用芬太尼的劑量上還要加上局麻藥或其他阿片類藥物來(lái)使整個(gè)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。如Sawi等[11]通過(guò)雙盲前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了接受鞘內(nèi)使用芬太尼加或不加嗎啡的擇期剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生率和整體滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嗎啡組有較高的不良反應(yīng)發(fā)病率，但具有更好的患者整體滿意度。

2.2 硬膜外阿片類藥物 當(dāng)剖宮產(chǎn)使用一種硬膜外技術(shù)后，阿片類藥物既可以推注又可以連續(xù)輸注用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。一些產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管和輸液設(shè)備降低其活動(dòng)性，從而限制了留置硬膜外導(dǎo)管在術(shù)后鎮(zhèn)痛的使用，尤其希望行動(dòng)方便，照顧和護(hù)理嬰兒的產(chǎn)婦。然而，阿片類藥物單獨(dú)或聯(lián)合局麻藥的持續(xù)硬膜外輸注能夠提供高效的鎮(zhèn)痛[12]。硬膜外單次劑量嗎啡是減輕剖宮產(chǎn)后疼痛的有效方法，但也有許多相關(guān)不良反應(yīng)。Singh等[13]發(fā)現(xiàn)1.5 mg硬膜外嗎啡與3 mg硬膜外嗎啡相比，能提供良好的剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛并較少引起不良反應(yīng)。

硬膜外導(dǎo)管是用于椎管內(nèi)追加麻醉藥物的一種渠道，因其增加感染風(fēng)險(xiǎn)、硬膜外血腫形成的可能（特別是先兆子癇婦女）及產(chǎn)婦的不便，通常在剖宮產(chǎn)結(jié)束時(shí)去除。在取出硬膜外導(dǎo)管之前，很多情況下有機(jī)會(huì)使用長(zhǎng)效阿片類藥物進(jìn)入硬膜外腔，而嗎啡最常用于剖宮產(chǎn)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛。Bilir等[14]對(duì)單次劑量硬膜外嗎啡代替剖宮產(chǎn)的第2天硬膜外自控鎮(zhèn)痛做了一項(xiàng)回顧性調(diào)查，結(jié)果表明小劑量硬膜外嗎啡從單次注射開(kāi)始可提供長(zhǎng)達(dá)24 h的疼痛緩解，并且可避免剖宮產(chǎn)后第2天留置硬膜外導(dǎo)管的需要，因而具有減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的潛力。

3 非甾體類抗炎藥

剖宮產(chǎn)后疼痛是由于外科切口和子宮收縮造成，與多個(gè)機(jī)制相關(guān)，包括中樞和外周敏化，以及下行抑制通路。雖然軀體疼痛可以通過(guò)阿片類藥物得到緩解，但內(nèi)臟痛可能更難緩解。因此，環(huán)氧化酶（COX-2）抑制劑和阿片類藥物在此類疼痛的控制中發(fā)揮了重要的作用。Cardoso等[15]在一項(xiàng)隨機(jī)非盲比較研究中得出帕瑞昔布與嗎啡PCIA可用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛與酮咯酸具有相同的功效，適合于阿片類物質(zhì)節(jié)約效應(yīng)。COX抑制劑結(jié)合阿片類藥物用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的優(yōu)點(diǎn)就在于可以減少阿片類藥物的用量，從而減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）存在潛在的胃腸道不良反應(yīng)和血小板功能障礙，在這方面，使用COX-2抑制劑可能會(huì)更好，因其不會(huì)抑制血小板功能。然而，COX-2抑制劑會(huì)被分泌到乳汁中并且在哺乳期婦女有使用這些藥物的經(jīng)歷，如布洛芬和COX-2抑制劑羅非昔布可作為產(chǎn)前宮縮藥物使用[16]。因此，在使用NSAIDs的產(chǎn)后女性中上述問(wèn)題也得到了一個(gè)額外的關(guān)注，如有罕見(jiàn)的病例報(bào)告在產(chǎn)后婦女使用酮咯酸和雙氯芬酸后子宮收縮乏力[17]。然而一直沒(méi)有肯定的因果關(guān)系建立。此外，也有一些在胎兒暴露于NSAIDs的關(guān)注。這些主要是適用于產(chǎn)前的管理，如動(dòng)脈導(dǎo)管早閉可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。

4 新鎮(zhèn)痛藥物

4.1 右美托咪 右旋美托咪是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑。如可樂(lè)定，雖然可引起嗜睡，但是右旋美托咪比胃腸外使用阿片類藥物可以更好地維持呼吸的變量，如氧飽和度和呼吸頻率。近年來(lái)，右美托咪定在我國(guó)的被逐漸推廣應(yīng)用。Nie等[18]對(duì)評(píng)價(jià)腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)后右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）的效果做了一項(xiàng)干預(yù)、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究。結(jié)果表明，舒芬太尼和右美托咪的PCA用于剖宮產(chǎn)后的組合，與單純舒芬太尼PCA相比可以減少舒芬太尼消耗，提高產(chǎn)婦的滿意度。

4.2 氫嗎啡酮 與傳統(tǒng)嗎啡的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，鹽酸氫嗎啡酮有一個(gè)6-酮基的基團(tuán)和在7，8位置上的氫化雙鍵，使得氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～10倍。鹽酸氫嗎啡酮對(duì)于μ和κ受體的親和力高于嗎啡。鹽酸氫嗎啡酮的脂溶性是嗎啡的10倍[19]，芬太尼都因?yàn)槠渲苄缘奶攸c(diǎn)常被應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛，但二者的辛醇-水分配系數(shù)（KOW）分別為1和955，其結(jié)果是嗎啡起效時(shí)間長(zhǎng)，作用時(shí)間也較長(zhǎng)，芬太尼剛好完全相反。相比之下，鹽酸氫嗎啡酮的KOW值介于二者間，所以鹽酸氫嗎啡酮既能更快達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，且鎮(zhèn)痛時(shí)間也較長(zhǎng)[20]。Beatty等[21]做了一項(xiàng)鞘內(nèi)使用嗎啡和氫嗎啡酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的回顧性比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)氫嗎啡酮組和鞘內(nèi)嗎啡組在阿片整體相關(guān)的并發(fā)癥頻率、24 h阿片類藥物的使用量或疼痛評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 新鎮(zhèn)痛方式

5.1 腹橫肌平面（TAP）神經(jīng)阻滯 TAP神經(jīng)阻滯是新描述的用于阻滯到達(dá)前腹壁的傳入神經(jīng)纖維的技術(shù)。此神經(jīng)阻滯是將局部麻醉劑注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌肌肉之間的神經(jīng)筋膜。體表標(biāo)志在個(gè)體之間是相對(duì)一致的同時(shí)為通道通過(guò)堅(jiān)韌的腹壁肌肉筋膜提供了一個(gè)確定的端點(diǎn)[22]，但是這個(gè)也可以使用超聲波來(lái)可視化。Onishi等[23]對(duì)腹橫肌平面神經(jīng)阻滯提供剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果做了一項(xiàng)研究，結(jié)果表明TAP神經(jīng)阻滯為單獨(dú)硬膜外嗎啡提供了額外的鎮(zhèn)痛作用。

5.2 連續(xù)傷口輸注 傷口浸潤(rùn)局麻藥已經(jīng)在多模式鎮(zhèn)痛方面得到廣泛使用[21]，通過(guò)多孔導(dǎo)管連續(xù)傷口輸注局部麻醉劑較一次性傷口注射局部麻醉劑增加了作用的持續(xù)時(shí)間和局部手術(shù)傷口浸潤(rùn)的療效。隨機(jī)對(duì)照的系統(tǒng)化回顧研究證實(shí)該技術(shù)的益處和安全性，呈現(xiàn)出在減少阿片類藥物和阿片類物質(zhì)相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。O′Neill等[24]做了關(guān)于羅哌卡因連續(xù)傷口輸注與硬膜外嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果表明剖宮產(chǎn)術(shù)后連續(xù)傷口輸注羅哌卡因48 h有更好的鎮(zhèn)痛效果及較低的不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)護(hù)理的需求也減少，且導(dǎo)管留置時(shí)間較硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛更短。

綜上所述，高品質(zhì)的鎮(zhèn)痛是非常重要的，因?yàn)槠浯龠M(jìn)了剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦的早日康復(fù)及優(yōu)化了產(chǎn)婦照顧新生兒的能力。目前，阿片類藥物形成了剖宮產(chǎn)術(shù)后的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，而PICA是產(chǎn)婦首選的技術(shù)。椎管內(nèi)阿片類藥物的臨床差異主要涉及作用時(shí)間和劑量依賴的不良反應(yīng)，但阿片類藥物的選擇也受到地區(qū)和資源的考慮[25]。局部麻醉藥神經(jīng)阻滯能提供有效的鎮(zhèn)痛，但失敗率較高，這可能需要引進(jìn)超聲成像及提高TAP神經(jīng)阻滯的成功率，還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。建議盡可能將未來(lái)的研究重點(diǎn)放在剖宮產(chǎn)術(shù)后急、慢性疼痛的多模式鎮(zhèn)痛方案上。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.024

A

1009-5519（2015）20-3111-03

2015-06-04）

馮娟（1990-），女，湖南衡陽(yáng)人，在讀碩士研究生，主要從事麻醉相關(guān)研究；E-mail：252777539@qq.com。

胡嘯玲（E-mail：2469155911@qq.com）。