呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防進(jìn)展

陳 蘭綜述，王導(dǎo)新審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防進(jìn)展

陳 蘭綜述，王導(dǎo)新審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性； 肺炎/預(yù)防和控制； 肺炎/病因?qū)W； 急救； 通氣機(jī)，機(jī)械； 細(xì)菌； 綜述

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是行機(jī)械通氣48 h后或拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，也是ICU中最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。VAP的發(fā)生會導(dǎo)致住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，醫(yī)院病死率增加，浪費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力。近年來，VAP的發(fā)生率一直居高不下，不同醫(yī)院、地區(qū)有所差異。據(jù)相關(guān)報(bào)道，VAP發(fā)生率為40%～70%，病死率為24%～76%[1]，但約52%的VAP是可預(yù)防的[2]。隨著一系列預(yù)防措施的提出，VAP的預(yù)防效果不甚理想，其有效性、可行性仍存有爭議，在此就VAP的部分預(yù)防措施進(jìn)行綜述。

1 VAP發(fā)生機(jī)制

呼吸系統(tǒng)正常的生理功能是通過氣管黏膜纖毛的活動(dòng)和咳嗽反射清除咽喉部的分泌物，從而防御病原菌的入侵。行氣管插管和氣管切開的患者人工建立了與下呼吸道直接相通的路徑，同時(shí)操作過程中可損傷咳嗽反射和氣管黏膜纖毛的清除功能，再加上機(jī)體營養(yǎng)不良、免疫功能低下容易發(fā)生VAP。誤吸和生物膜形成是VAP發(fā)生的2個(gè)主要機(jī)制，而菌血癥、血源性播散只占一小部分[3]。有研究表明大多數(shù)VAP患者肺部細(xì)菌與口腔細(xì)菌一致，甚至存在傳統(tǒng)培養(yǎng)方法不能檢測到的肺部細(xì)菌[4]?？谇粌?nèi)正常定植菌的增殖或來源于胃腸道的菌群移位取代口腔內(nèi)定植菌而過度繁殖，并隨著口腔中分泌物的聚集沿支氣管向遠(yuǎn)端侵襲，形成生物膜、到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管發(fā)生肺炎。到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管的細(xì)菌不能被機(jī)體免疫系統(tǒng)完全清除，肺水腫和既往肺部感染有利于細(xì)菌的繁殖，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生[5]。

2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP的診斷困難，目前仍存在較大爭議。VAP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是活檢肺組織的培養(yǎng)，而其為有創(chuàng)性、不易取材、臨床可行性差，主要用于死后病因診斷。臨床上診斷VAP主要依據(jù)癥狀和體征、影像學(xué)表現(xiàn)、各種侵入性或非侵入性方法獲取的微生物及組織標(biāo)本，但其敏感性和特異性均約70%[6]。2013年1月美國疾病控制與預(yù)防中心-國家衛(wèi)生安全網(wǎng)絡(luò)提出呼吸機(jī)相關(guān)性事件（ventilator-associated event，VAE）的定義和呼吸機(jī)相關(guān)性條件，為VAP的早期診斷提供了臨床可行的路線圖。Klompas等[7]對VAE的預(yù)防進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究得出自發(fā)覺醒試驗(yàn)（spontaneous awakening trials，SATs）和自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trials，SBTs）可減少VAE的發(fā)生。

3 VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素

多種因素共同參與VAP的發(fā)生，包括機(jī)體相關(guān)性因素和人為干預(yù)性因素。機(jī)體相關(guān)性因素包括：創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、上呼吸道細(xì)菌定植、機(jī)體營養(yǎng)狀況、鼻竇炎、生物膜形成等；人為干預(yù)性因素包括：機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)管路更換頻率、吸痰方式、留置鼻胃管、體位管理、氣管切開、再插管、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑的使用、H2受體阻滯劑、轉(zhuǎn)出ICU等[5]。因此，應(yīng)針對以上危險(xiǎn)因素采取有效的預(yù)防措施。

4 VAP的預(yù)防措施

單一措施不足以預(yù)防VAP，而應(yīng)同時(shí)采取多個(gè)措施。最常采納的是呼吸機(jī)集束化治療，用于改善呼吸機(jī)總體護(hù)理，有研究證實(shí)該法可使VAP發(fā)生率降低45%[8]。呼吸機(jī)集束化治療是VAP預(yù)防的核心，包括：（1）床頭抬高30°～45°；（2）每天間斷鎮(zhèn)靜和準(zhǔn)備拔管評估；（3）預(yù)防消化性潰瘍性疾??；（4）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；（5）口腔護(hù)理。

目前，VAP的預(yù)防措施主要有以下幾種：體位管理、機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜劑的使用、氣管內(nèi)導(dǎo)管（endotrachealtube，ETT）和聲門下吸引、氣管切開、消化道護(hù)理、早期抗生素預(yù)防、抗生素使用策略等。

4.1 體位管理 體位與VAP的發(fā)生密切相關(guān)。有研究證實(shí)平臥位與半臥位 45°發(fā)生 VAP的概率分別是34%、8%[9]，但半臥位（30°～45°）臨床上很難達(dá)到，可達(dá)到的平均角度為28°[10]。半臥位雖然可減少胃咽部內(nèi)容物誤吸，但因重力的影響可增加積聚在套囊的分泌物靜水壓而增加細(xì)菌的定植，且半臥位時(shí)支氣管黏膜纖毛反向運(yùn)動(dòng)不能向外排出分泌物而沉積在肺部，平躺則有利于分泌物排出。連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療或動(dòng)力床治療（使用特制床一側(cè)橫向旋轉(zhuǎn)大于或等于40°，總共大于或等于80°）可減少VAP，但會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如不能耐受旋轉(zhuǎn)、意外拔管、靜脈留置針脫出和心律失常等[11]。因此，目前推薦床頭適量抬高。

4.2 機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜劑的使用 無創(chuàng)通氣主要用于減少機(jī)械通氣頻率和縮短機(jī)械通氣時(shí)間，尤其在COPD、免疫抑制、急性肺水腫、早期拔管患者中受益。Burns等[12]提出有創(chuàng)通氣拔管后無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫輔助通氣可減少病死率和VAP發(fā)生率，而不增加拔管失敗和再插管的風(fēng)險(xiǎn)。間斷性鎮(zhèn)靜可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間，SATs和SBTs可改善機(jī)械通氣患者預(yù)后[13]。一項(xiàng)試驗(yàn)表明小劑量鎮(zhèn)靜可減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU留治時(shí)間，降低炎癥指標(biāo)的水平，但不增加不良反應(yīng)[14]。因此，目前推薦無創(chuàng)通氣序貫治療和小劑量間斷鎮(zhèn)靜，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，以達(dá)到脫機(jī)、減少VAP發(fā)生。

4.3 ETT和聲門下吸引 ETT的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮VAP發(fā)生的兩大機(jī)制，即誤吸、生物膜形成，因此可改變導(dǎo)管套囊的形狀、導(dǎo)管材料、聲門下吸引口位置從而抑制和清除生物膜[15]?？谘屎臀改c道分泌物可集聚于聲門下間隙，引起局部細(xì)菌繁殖，膨脹的ETT套囊周圍發(fā)生誤吸和滲透。聲門下分泌物引流（subglottic secretion drainage，SSD）可排出積聚在套管上方的分泌物，持續(xù)或間斷聲門下區(qū)吸引可減少誤吸和VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。但SSD可引起支氣管黏膜損傷，因此是否行SSD需權(quán)衡利弊。持續(xù)SSD可充分引流分泌物，但可引起局部黏膜干燥、出血等并發(fā)癥，間斷SSD在患者分泌物過多時(shí)不能保證充分引流，可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無相關(guān)研究證實(shí)持續(xù)或間斷SSD對VAP發(fā)生率的影響[17]。

4.4 氣管切開 氣管切開為各種原因?qū)е碌臍獾拦Ｗ琛⒑粑ソ?、脫機(jī)困難、重型顱腦損傷昏迷等患者建立人工氣道，提供呼吸支持，有利于氣道管理，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，順利脫機(jī)，減少經(jīng)喉插管的并發(fā)癥[18]。一項(xiàng)meta分析比較早期氣管切開與晚期氣管切開對預(yù)后的影響，得出早期氣管切開可以改善短期死亡率，但不能改善VAP的發(fā)生率[19]。Chaari等[18]得出晚期氣管切開和局部感染是行氣管切開的創(chuàng)傷患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Terragni等[20]得出早期氣管切開較晚期氣管切開有利于早日脫機(jī)及轉(zhuǎn)出ICU，但VAP發(fā)生率和長期預(yù)后無差異。因此，氣管切開時(shí)間不影響VAP的發(fā)生率。

4.5 消化道護(hù)理 相關(guān)研究表明用復(fù)方氯己定含漱液（氯己定）或凝膠做口腔護(hù)理較安慰劑組或常規(guī)護(hù)理組減少重癥患者VAP發(fā)生率40%，但尚未對口腔護(hù)理具體措施達(dá)成共識[21]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是接受機(jī)械通氣的危重癥患者護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)之一，但因危重患者胃腸道不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，易引起胃容積增大、胃輕癱、胃食管反流、嘔吐等增加誤吸和VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而不被廣泛使用[22]。大多數(shù)meta分析表明選擇性腸道去污和選擇性口咽凈化治療可減少VAP發(fā)生，但因病原菌耐藥性產(chǎn)生而不能廣泛應(yīng)用。Zandstra等[23]建議插管后5 d內(nèi)予以靜脈抗生素（頭孢噻肟）選擇性腸道去污可減少VAP的發(fā)病率和提高生存率。此外，插管第1天選擇性腸道去污和局部抗生素治療結(jié)合靜脈抗生素也可預(yù)防VAP[23]。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不常規(guī)推薦，加強(qiáng)洗必泰或凝膠口腔護(hù)理可一定程度上減少VAP的發(fā)生。

4.6 早期抗生素預(yù)防 10%～30%呼吸機(jī)相關(guān)性支氣管炎可發(fā)展為VAP，合適的抗生素治療可減少轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[24]。Vallés等[25]得出，昏迷患者插管4 h內(nèi)使用一種抗生素預(yù)防可減少早發(fā)VAP的發(fā)生，但對晚發(fā)VAP無影響。緊急插管后全身預(yù)防性使用抗生素24 h可有效預(yù)防閉合性頭部損傷患者VAP的發(fā)生，但尚無相關(guān)指南推薦。Rello等[26]發(fā)現(xiàn)，呼吸心搏驟停、昏迷患者在插管后48 h內(nèi)發(fā)生肺炎的概率最高，使用抗生素可減少VAP的發(fā)生。因此，推薦早期預(yù)防性使用抗生素，時(shí)機(jī)及劑量應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。

4.7 抗生素使用策略 良好的管理策略和協(xié)作對包括患者護(hù)理、感染控制、抗生素管理在內(nèi)的集束化治療的實(shí)施至關(guān)重要[25]。早期經(jīng)驗(yàn)性敏感抗生素治療可改善VAP患者的預(yù)后。首先，提出合適的治療方案；其次，短療程使用廣譜抗生素；最后，將抗生素降級為窄譜敏感抗生素。最主要是遵循個(gè)體化治療原則，根據(jù)臨床療效調(diào)整抗生素劑量、給藥方式及療程[27]。

5 VAP預(yù)防的展望

VAP的預(yù)防措施方法眾多，在尚未建立一套完善有效預(yù)防措施的情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，結(jié)合患者實(shí)際情況綜合考慮各方面因素，確定適合患者的個(gè)體化治療方案。針對各種危險(xiǎn)因素，推薦采用呼吸機(jī)集束化管理策略，同時(shí)建立多學(xué)科協(xié)作的管理模式，建立一套完善的預(yù)防VAP發(fā)生的策略，加強(qiáng)手衛(wèi)生和目標(biāo)監(jiān)測，早期經(jīng)驗(yàn)性選擇敏感抗生素治療。在VAP預(yù)防方面，還需要更有力證據(jù)和進(jìn)一步的研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.014

A

1009-5519（2015）20-3083-03

2015-07-05）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81270141）。

陳蘭（1989-），女，重慶梁平人，碩士研究生，主要從事呼吸內(nèi)科臨床工作；E-mail：clan137@163.com。

王導(dǎo)新（E-mail：wangdaoxin1@163.com）。