人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期護理體會

馬小娟，孫鳳歧

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

自1963年報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎以來，THA手術(shù)已在世界各地開始廣泛應(yīng)用。目前人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一種可靠的治療髖關(guān)節(jié)疾病的手段，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于髖部疾病或髖關(guān)節(jié)功能需要重建的患者，THA能夠顯著減輕患者的疼痛，使患肢的功能得到顯著提高，患者的生活質(zhì)量也能得到明顯改善［1］；然而由于患者體質(zhì)偏差，手術(shù)的耐受性偏低，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加。如何對THA患者進行系統(tǒng)的護理，盡快恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期及術(shù)后護理工作起到了非常重要的作用。近年來，筆者對96例(108髖)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行了護理干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)措施報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2013年2月在甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科住院行THA治療的96例患者為觀察對象，其中男60例，女36例；年齡49～85歲，平均56歲；患病情況：股骨頭壞死患者36例，股骨頸骨折24例(其中陳舊性股骨頸骨折6例，新鮮股骨頸骨折18例)，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎患者9例，股骨粗隆間骨折27例；合并癥：糖尿病15例；冠心病18例；高血壓12例；手術(shù)方式：所有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均采用后外側(cè)入路；假體類型：生物型假體57髖；骨水泥型假體51髖。

1.2 圍手術(shù)期護理干預(yù)

1.2.1 心理護理 及時為患者及其家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療水平、手術(shù)室位置等，讓患者盡早熟悉醫(yī)院環(huán)境，消除或緩解因陌生環(huán)境所帶來的恐懼、焦慮心理。行THA治療的患者絕大多數(shù)因為術(shù)后恢復(fù)的時間較長或骨折造成患者及家人有一定的恐懼心理，并對術(shù)后恢復(fù)有不同程度的擔(dān)心和期望。因此護理人員應(yīng)積極與患者及家屬交流溝通，詳細(xì)解釋全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)目的、療效及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者因不了解治療過程而產(chǎn)生的恐懼，并且通過高年資護師對患者從迎接方式、文明用語、禮儀著裝、稱呼及送別方式等各個方面實施全程護理，增強護患之間的信任感，消除患者的不良情緒。

1.2.2 術(shù)前訪視 手術(shù)前1日進病房探視患者，協(xié)助患者完成各項實驗室檢查，術(shù)前備皮，與患者交流溝通；耐心的向患者介紹手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)室具體位置及手術(shù)室環(huán)境、主治醫(yī)師和進入手術(shù)室的注意事項等。向患者及家屬交待患者術(shù)前需要禁食水，并向患者及家屬解釋禁食水的目的與意義，這樣有助于患者在手術(shù)時保持最佳的身心狀態(tài)，樂觀地接受手術(shù)，消除對手術(shù)的恐懼心理［2］。

1.2.3 術(shù)前指導(dǎo) 指導(dǎo)慢性髖關(guān)節(jié)疾病患者戒煙戒酒；并練習(xí)深呼吸及有效咳嗽；教會患者行股四頭肌等長收縮和踝泵運動、抬臀練習(xí)、髖外展訓(xùn)練、指導(dǎo)健側(cè)翻身禁止患側(cè)臥位，有效維持髖部的穩(wěn)定性，術(shù)前指導(dǎo)患者患肢保持外展中立位，防止骨折再移位［3］；練習(xí)床上大小便有助于減少術(shù)后便秘和小便污染術(shù)口致感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，同時練習(xí)拐杖和助行器的使用。就如何預(yù)防壓瘡及下肢深靜脈血栓的形成給患者進行宣教；皮牽引和骨牽引患者護理人員要進行相應(yīng)的護理告知。

1.2.4 控制合并癥 1)積極治療高血壓，控制患者圍手術(shù)期的血壓在140～150/80～90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；2)改善心功能，糾正心律失常；3)對慢性支氣管炎患者進行呼吸功能測定及訓(xùn)練，并給予低流量間斷或持續(xù)吸氧，使血氧飽和度達到92%以上；4)治療糖尿病使其空腹血糖維持在4.5～6.5 mmol/L，糾正水電解質(zhì)平衡［4］。

1.2.5 營養(yǎng)支持 圍手術(shù)期應(yīng)加強患者的營養(yǎng)支持治療改善全身營養(yǎng)狀況，鼓勵患者每天進食牛奶、雞蛋、綠色蔬菜等高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，加強營養(yǎng)，預(yù)防便秘。對有貧血癥狀的老年患者術(shù)前糾正貧血，術(shù)中常規(guī)備血。忌食熏烤類食物，建議患者多飲用清熱解毒的綠豆湯、菊花茶、綠茶、果汁等。如果患者病情較嚴(yán)重則應(yīng)以營養(yǎng)豐富的軟食、流質(zhì)飲食為主［5］。

1.3 術(shù)后護理干預(yù)

1.3.1 術(shù)后搬運 患者手術(shù)后返回病房時護士要正確指導(dǎo)搬運，術(shù)后由于麻醉藥未完全吸收，患者感覺遲鈍、肌肉松弛，此時容易發(fā)生假體脫出，要注意保護患肢和髖關(guān)節(jié)。搬運時使用3人搬運法，3人同時將患者平放于床上，注意不可牽拉，同時由專人保護患肢，保持患肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，尤其搬動時應(yīng)將整個髖關(guān)節(jié)及患肢托起，兩腿間置梯形枕，患肢膝下、踝部各放一軟墊，可使用“丁”字鞋防止患肢內(nèi)旋，囑去枕平臥6小時；更換體位時，避免患肢內(nèi)收、外旋或髖部屈曲；放置便盆時注意保護髖關(guān)節(jié)，應(yīng)將整個髖部抬起，從膝關(guān)節(jié)下置入便盆。

1.3.2 術(shù)后指導(dǎo)用藥 護理人員應(yīng)對藥物的類別、不良反應(yīng)、給藥時間及途徑熟練掌握，以便指導(dǎo)患者及其家屬安全、合理用藥；同時，還應(yīng)密切注意高危、高齡患者用藥后的動態(tài)變化、鎮(zhèn)痛效果等，以確保用藥安全。對于麻醉藥物消除后的神志清醒患者，護理人員應(yīng)鼓勵其多飲水；留置尿管的患者每天給予會陰擦洗2次或每天用藥物沖洗尿管，常規(guī)消毒尿道口，可有效防止泌尿系感染的發(fā)生。

1.3.3 術(shù)后病情觀察 1)監(jiān)測生命體征，記錄24小時出入量，密切關(guān)注切口引流量及敷料的滲血、滲液量。2)持續(xù)低流量或間斷吸氧，注意保暖，囑患者咳嗽咳痰，必要時翻身拍背，保證指脈氧飽和度在92%以上。3)識別血容量不足現(xiàn)象：面色蒼白，收縮壓偏低，脈壓差減小，脈搏細(xì)速，皮膚濕冷，尿量減少，意識狀態(tài)變化等。4)輸血輸液：合理安排輸液順序，調(diào)整輸液滴速。5)針對老年患者，注意輸液中有無呼吸困難、胸悶心悸、咳泡沫痰、不能平臥等癥狀。

1.3.4 疼痛的護理干預(yù) THA 1周后疼痛逐漸改善，術(shù)區(qū)疼痛主要以術(shù)后前3天為重，護理人員告知患者必要時采取的一些鎮(zhèn)痛措施：1)術(shù)后48小時使用靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，并告知患者止痛泵的使用方法，評估患者有無惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀。2)指導(dǎo)患者抬高患肢并利用秋千拉環(huán)抬臀鍛煉，術(shù)后下肢感覺及運動功能恢復(fù)后開始早期功能鍛煉，促進靜脈血回流。3)術(shù)后3天疼痛仍較劇烈者應(yīng)密切觀察體溫變化及切口局部有無感染征象。4)應(yīng)用轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕患者的疼痛和不適，如觀看電視、報刊，聽收音機等。

1.3.5 預(yù)防深靜脈血栓(DVT)形成 THA后DVT的發(fā)生率高達30.8%，高齡患者更為明顯。預(yù)防DVT的主要護理措施有：1)術(shù)后使用低分子右旋糖酐靜脈滴注；低分子量肝素皮下注射。2)術(shù)后麻醉藥物藥效過后指導(dǎo)患者開始進行功能鍛煉。3)觀察術(shù)后下肢腫脹疼痛及血運情況。4)必要時行下肢血管超聲檢查。

1.3.6 并發(fā)癥的預(yù)防 THA后患者臥床時間長活動少，易出現(xiàn)褥瘡、呼吸道及泌尿系感染、便秘等。因此應(yīng)定時翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽咯痰；做好會陰部護理，鼓勵患者多飲水；對骨突部位給予軟墊保護，使用波動式氣墊床；指導(dǎo)患者多食粗纖維食品，便秘患者采用口服瀉劑或灌腸等措施。術(shù)后患肢保持腿外旋和外展，穿防旋鞋避免患肢向外旋轉(zhuǎn)，避免髖關(guān)節(jié)屈曲大于90°。同時護理人員對患者髖關(guān)節(jié)異常的內(nèi)旋或外旋以及疼痛、活動受限或肢體縮短，應(yīng)及時匯報主管醫(yī)師。

1.3.7 功能鍛煉 THA后早期功能鍛煉，對恢復(fù)患肢功能，減少和預(yù)防各種并發(fā)癥，起著非常重要的作用。因此住院期間在醫(yī)師或護士的陪同與指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。具體方案如下：循序漸進，以患者不勞累輕微出汗為宜；在患者病情穩(wěn)定情況下，囑患者行股四頭肌等長收縮和踝泵運動，20～30次 /組，3組 /d，術(shù)后 3～5天練習(xí)床邊坐起，5～7天用助行器練習(xí)站立，每日3次，每次15分鐘；術(shù)后1周指導(dǎo)患者扶雙拐或助行器下地活動，患肢不負(fù)重，6個月后去拐患肢負(fù)重。行走訓(xùn)練前，注意防止體位性低血壓；指導(dǎo)患者及家屬正確下床方法：健腿先離床并使足部著地，患肢外展屈髖大于45°，家屬雙手協(xié)助使患腿離床并使足部著地，再扶住助行器，兩腿分開，行走時，患肢與助行器先同步移動，然后再移動健肢，注意陪護，防止摔倒。

1.3.8 出院指導(dǎo) 出院時向患者及家屬介紹康復(fù)知識以及家居環(huán)境安全的知識，囑患者6個月內(nèi)不允許做以下動作：坐沙發(fā)及矮凳，蹺二郎腿及下蹲彎腰系鞋帶，不過度負(fù)重，不做盤腿動作、側(cè)身接電話等［6-8］。避免髖關(guān)節(jié)劇烈活動的項目，避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位時站起，避免在雙膝并攏雙足分開時身體向患肢傾斜，避免在不平整或濕滑的路面上行走。若出現(xiàn)兩側(cè)肢體不等長，搬動或活動時髖關(guān)節(jié)有劇烈疼痛，內(nèi)旋或外旋，患肢無力等癥狀，應(yīng)該及時到醫(yī)院就診，確保遠(yuǎn)期康復(fù)的效果。

2 結(jié)果

96例術(shù)后出現(xiàn)血容量不足15例，急性左心心力衰竭患者1例，早期髖關(guān)節(jié)脫位患者1例，上述患者均得到及時有效處理。術(shù)后隨訪6個月至3年，患髖Har ris評分：優(yōu)42例，良51例，可15例，優(yōu)良率86.1%。

3 討論

隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷成熟，THA后患者的護理越來越受到人們重視。手術(shù)的成功不僅需要手術(shù)技術(shù)的成熟，更需要人工假體的更新?lián)Q代，同時也需要不斷提高護理能力。提高THA圍手術(shù)期的護理評估能力、護理觀察能力、健康指導(dǎo)能力、應(yīng)急處理能力以及多學(xué)科的專業(yè)知識能力，才能使患者安全度過圍手術(shù)期，術(shù)后積極給予飲食指導(dǎo)，增強營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥和進行康復(fù)訓(xùn)練等護理干預(yù)措施，解除患者的思想顧慮，向患者說明術(shù)后防止假體脫位的正確體位，指導(dǎo)下肢肌肉鍛煉和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，預(yù)防褥瘡及肺部感染和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，早期進行功能鍛煉［9］。

綜上所述，對THA后患者進行圍手術(shù)期和術(shù)后護理干預(yù)，值得臨床廣泛推廣使用，但還需要在實踐工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)提升護理服務(wù)質(zhì)量。

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