精神心理因素與功能性消化不良的相關性研究進展

楊昌妮 綜述，劉純倫 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內科 400016)

·綜 述·

精神心理因素與功能性消化不良的相關性研究進展

楊昌妮 綜述，劉純倫△審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內科 400016)

功能性消化不良；精神心理因素；心理干預

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一種最常見的功能性胃腸疾病。歐美發(fā)達國家成年人發(fā)病率19%～41%，我國消化不良患者約占普通內科門診的10%，占消化內科門診的50%[1]。隨著社會經濟的快速發(fā)展，中國FD的發(fā)病率呈上升趨勢。目前治療FD的常用藥物(如抑酸劑、促動力藥物)及治療方法可一定程度上緩解FD患者癥狀，但總的治療效果不盡人意，其主要原因是FD的發(fā)病機制尚不完全清楚。越來越多的資料表明：FD的發(fā)生除了與胃腸動力障礙、內臟高敏感性、幽門螺桿菌感染和腦-腸軸等因素有關外，精神心理因素與FD的發(fā)生、發(fā)展密切相關。近年來，精神心理因素與FD相關性研究取得了較大的進展，本文就此作一綜述。

早在1880年“美國心理學之父”William James和丹麥生理-心理學家Carl Lange發(fā)現情緒變化與疾病的關系，并提出：自主的情緒反應可誘發(fā)軀體的變化,而軀體的這些變化可以反饋到大腦[2]。1884年Stiller發(fā)現60%～70%的胃不適患者可能存在“神經/心因性消化不良”，并提出“心因性消化不良”概念[3]。1909年Walter提出“舒適的感覺和內心的平靜是正常的消化基礎，而不適和心理沖突可能會干擾消化”[4]。1930年心理衛(wèi)生醫(yī)師開始制訂心理衛(wèi)生量表，對心理情緒作了量化，發(fā)現在精神心理疾病的患者中也存在消化不良癥狀；在之后的幾十年中，社會心理學、病理生理學及分子生物學等學科的迅速發(fā)展，促進了人們對精神心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展中作用的認識，人們越來越多地關注社會心理因素與軀體疾病之間的相關性[5]。1977年Engel提出生物-心理-社會醫(yī)學模式，他強調對疾病的診斷及治療應從單純的生物因素擴大到人的社會和心理因素。2002 年世界胃腸病學大會提出“心因性動力病”，從神經胃腸病學角度闡述了身心疾病(焦慮、抑郁、疑病癥和應激誘發(fā)的疾病等)相關的情感綜合征可能引起胃腸動力障礙的理論。2006年Rome Ⅲ FD診斷標準的發(fā)布進一步推動了FD的相關研究，并在精神心理因素與FD的發(fā)病機制相關性及其治療方面取得了較大進展。

1 精神心理因素與FD的發(fā)病機制

近年來研究表明，精神心理因素通過自主神經系統(tǒng)、腦-腸軸及神經內分泌系統(tǒng)影響胃腸道感覺及運動功能，導致FD相關癥狀的發(fā)生。

1.1 精神心理因素與自主神經系統(tǒng)調節(jié) 自主神經系統(tǒng)的平衡不僅在正常消化和胃腸動力的調節(jié)中具有重要的作用，也參與胃腸道對精神心理因素刺激的反應。一些間接的證據表明：精神心理因素尤其是心理應激會通過自主神經功能影響胃腸道功能，導致FD。如抑郁和焦慮使迷走神經張力降低導致胃腸道蠕動減慢。抑郁、恐懼及應激等情緒狀態(tài)下，胃腸道排空時間顯著延長，使患者產生上腹飽脹感等。其機制是：精神心理障礙破壞了大腦邊緣系統(tǒng)與下丘腦之間的平衡，導致自主神經功能紊亂，使迷走神經張力及環(huán)形肌收縮力降低，胃收縮頻率和傳導速度減慢，導致胃排空障礙或胃運動減弱。此外，長期過度的精神緊張、勞累等使迷走神經反射性亢進，胃酸分泌增加，導致酸相關癥狀，如空腹時上腹部不適或疼痛、進食后減輕[6]。這可能是迷走神經的過度激活增加胃腸的蠕動,促進消化道腺體的分泌,并且對消化道的黏膜病變形成和黏膜保護作用產生影響。這可能是精神心理障礙患者使用抑酸劑后胃腸道不適癥狀緩解的原因之一。

1.2 精神心理因素與胃感覺高敏性 近年來的研究結果顯示：胃感覺高敏性消化不良的患者內臟痛覺閾值降低，導致患者產生餐后上腹部飽脹或疼痛、早飽及噯氣等癥狀。精神心理因素和胃感覺(內臟敏感性)與FD的癥狀密切相關。有報道，FD中存在胃膨脹高敏性的患者在西方國家和韓國分別是34%和37.5%。Van等[7]調查發(fā)現：FD患者中焦慮水平與胃靈敏性閾值和胃高敏性存在負相關性，性虐待和軀體化分別與胃不適閾值降低和增加有關(即超敏感性和低敏感性)。焦慮和抑郁情緒還可以降低患者內臟痛覺的閾值，使患者對正常的生理運動感知為異常的癥狀。當軀體化和精神心理因素被控制后，可以緩解30%的胃不適癥狀。目前有關中國FD患者內臟高敏感情況及其特點的相關研究較少，有待深入研究。

1.3 精神心理因素與腦-腸軸調節(jié) 腦-腸軸(中樞神經-腸神經-腦腸肽)是胃腸功能調節(jié)的重要環(huán)節(jié)。外在刺激或胃腸內信息通過神經鏈接與高級神經中樞相連，影響胃腸感覺、動力和分泌等；胃腸癥狀也通過腦-腸軸對情緒和行為起作用，即所謂的“腦-腸互動”[8]。一方面,情感活動及應激引起不同的腦腸肽反應，造成胃腸運動功能失調導致內臟高敏性；另一方面，內臟感受器捕獲的刺激信息又上行傳入中樞神經系統(tǒng)，由其調控并做出回應[9]。精神心理因素和應激通過影響腦-腸軸導致消化功能異常，尤其在心理應激狀態(tài)下腸神經的敏感性增加。負性生活事件使胃腸道功能障礙，而胃腸道不適癥狀反過來影響患者的精神情緒，從而產生惡性循環(huán)導致癥狀反復甚至加重。精神心理因素影響中樞神經系統(tǒng)調控過程導致FD的發(fā)生。

一些非侵入性的功能性腦成像技術的出現,如功能性磁共振(functional magnetic resonance imaging,fMRI)、正電子發(fā)射斷層掃描技術(positron emission tomography，PET)和單光子發(fā)射計算機斷層掃描技術(single photon emission computerized tomography，SPECT)等，促進了精神心理因素通過腦-腸軸影響中樞神經系統(tǒng)調控機制的深入研究。大腦邊緣系統(tǒng)和額葉等神經結構參與腦-腸神經網絡聯系，特別是迷走背叢與前腦、腦干內神經中樞的廣泛聯系,這可能是情緒狀態(tài)、心理社會應激因素影響胃腸功能的機制[10]。采用fMRI技術對內臟性疼痛和軀體性疼痛進行比較發(fā)現：內臟和軀體的疼痛性刺激激動了一個相似的神經網絡，包括次級軀體感覺區(qū)、頂葉皮質、丘腦、基底節(jié)和小腦等，內臟性的疼痛而非軀體性的疼痛激動了兩側初級軀體感覺皮質的下部、兩側初級運動皮質及扣帶回前部的區(qū)域[11]。采用PET技術進行胃擴張與腦皮質激動區(qū)域的研究發(fā)現：隨著擴張刺激增加,在丘腦、雙側島葉、扣帶回前部皮質、尾狀核、腦干導管周圍灰質、小腦及枕部皮質均可觀察到激動的增加[12]，這提示胃擴張激動的區(qū)域與處理軀體性疼痛的區(qū)域有相關性,支持中樞神經具有一個共同的疼痛網絡的觀點。采用新型影像技術進一步尋找精神心理因素通過腦-腸軸導致FD的發(fā)生或發(fā)展的證據是今后的研究方向。

1.4 精神心理因素與神經內分泌系統(tǒng)功能異常 在生理狀態(tài)下，腎上腺分泌的皮質酮對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸有負反饋抑制作用，在心理應激情況下，下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素及促腎上腺皮質激素分泌增多，最終造成皮質酮或糖皮質激素分泌過多，HPA軸的負反饋機制失調，促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素、皮質酮釋放水平持續(xù)升高，使HPA軸亢進導致胃腸道損傷。如HPA 軸興奮造成胃腸道小血管痙攣使胃黏膜壞死及導致機體對外源性應激因子的易感性增加。而皮質酮促進胃酸分泌而使胃黏液分泌減少[13]。另有研究表明：抗抑郁藥能提高HPA軸的穩(wěn)定性，減緩機體對應激的反應性，并參與中樞認知功能的調節(jié)[10]。這不僅為抗抑郁藥應用于胃腸病的治療提供了理論依據，更為治療功能性胃腸疾病的新藥開發(fā)提供了新的靶點。

2 精神心理因素與FD的治療

FD的發(fā)生是多種因素相互作用的結果，合理有效的治療方案應全面綜合身心因素和個體化。

2.1 心理干預 在一些頑固或精神癥狀較重的FD患者，特別是反復就診、重復不必要檢查的患者，除一般的藥物治療外，心理干預對緩解癥狀和提高生活質量是有益的。一項前瞻性隨機對照試驗表明：相比單純的藥物治療,聯合心理干預(放松療法或認知行為療法)對頑固性FD患者有較好的長期效果,其中認知行為療法可有效控制焦慮和抑郁癥狀[14]。Soo等[15]對各種心理干預治療的系統(tǒng)評價表明：包括心理表演療法、認知行為療法、放松療法、意象引導、催眠療法等可使FD的癥狀得到不同程度改善；并可提高臨床治愈率，減少復發(fā)，改善生活質量，為患者節(jié)省大量的醫(yī)療費用。Haaq等[16]發(fā)現：中藥聯合認知行為療法或肌肉松弛療法與單純的中藥治療相比，能更顯著地改善患者的不適癥狀。Moser[17]發(fā)現心理干預優(yōu)于常規(guī)的藥物治療。隨著精神心理因素在FD發(fā)病機制中作用的深入研究，越來越多的醫(yī)師意識到對部分FD患者有必要進行心理治療。目前極少有消化科醫(yī)師有心理治療的資質，多數患者并不愿接受心理衛(wèi)生醫(yī)師進行心理治療，吸收精神科參與開展多學科聯合門診是今后的必然選擇。目前有關心理干預治療FD的臨床研究報道較少，仍缺乏足夠證據證實心理干預對FD有效，有待設計良好的大樣本的試驗予以明確。

2.2 抗焦慮抑郁治療 一項在健康志愿者的隨機對照試驗表明：三環(huán)類抗抑郁藥如多慮平作用于皮層下中樞，具有鎮(zhèn)定、抗隱匿型抑郁及安眠作用，能減少快速動眼期睡眠，而該期與胃酸產生和胃活動過度有關，故抗抑郁藥對FD合并抑郁、緊張、睡眠障礙的患者尤為適用[16]。另外，多慮平能阻斷 M 膽堿受體抑制胃酸分泌，松弛胃平滑肌，降低蠕動的幅度和頻率，緩解胃腸絞痛，能顯著改善FD的癥狀。而黛力新具有的興奮作用，通過調節(jié)植物神經系統(tǒng)影響胃腸道功能，促進了胃腸道動力使消化不良癥狀得以改善。日本的一個隨機對照試驗報道：FD患者在H2受體拮抗劑或促動力劑治療失敗后，阿米替林比安慰劑能更好地改善FD患者癥狀。另有報道，丙咪嗪對FD患者在質子泵抑制劑治療效果不佳時也是有效的。

5-羥色胺作為重要的腦腸神經遞質，不僅在中樞與情感障礙有關，而且在外周參與胃腸動力和感覺的調節(jié)，其受體廣泛分布于平滑肌腸神經系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)[18]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑除了治療焦慮或抑郁外，也可改善一些患者的中樞和內臟痛。應激引起個別患者內臟敏感性增加,可能與中樞5-羥色胺調節(jié)功能失調有關。在創(chuàng)傷后的應激疾病中去甲腎上腺素和 5-羥色胺釋放加強，由于其過度釋放導致遞質的消耗，從而使突觸后神經元激活下降，影響胃腸運動。

因此，FD患者除一般藥物治療如促動力劑、抑酸劑及抗幽門螺桿菌外，在伴有焦慮、抑郁比較嚴重的FD患者，可應用小劑量的抗焦慮抑郁藥物進行治療，必要時可加大劑量，這對于改善FD癥狀和提高生活質量是有益的。但臨床治療方法及藥物的選擇上，醫(yī)師多憑經驗，如何針對具體患者實行個體化的有效治療，目前尚無指南可以推薦某一特定的抗抑郁或抗焦慮藥來治療FD，有待進一步研究[19]。

雖然對精神心理因素與FD之間相關性研究取得了一定進展，但FD與精神心理因素之間具體的發(fā)病機制及心理方面治療的確切療效仍缺乏循證醫(yī)學的證據，FD的發(fā)病機制是多種因素相互作用的結果，精神心理因素在FD發(fā)病機制中的作用，以及對有精神心理因素的FD患者如何規(guī)范治療，仍需更進一步的研究。

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楊昌妮(1987-)，碩士研究生，主要從事功能性消化不良方面的研究。

△通訊作者，E-mail:LCL728@medmail.com.cn。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.043

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1671-8348(2015)15-2129-03

2014-12-08

2015-02-16)