青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的臨床治療

吳 鵬綜述，李 明審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科，重慶400014）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的臨床治療

吳 鵬綜述，李 明審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科，重慶400014）

脊柱側(cè)凸/治療；青少年；綜述

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指青少年時(shí)期發(fā)生的不合并其他器質(zhì)性疾病的脊柱結(jié)構(gòu)性側(cè)凸，是兒童最常見的脊柱側(cè)彎畸形[1]。AIS患者在冠狀面上側(cè)彎角度大于10°，隨著自然病程快速進(jìn)展側(cè)彎角度增大并出現(xiàn)脊柱、胸廓外觀畸形，影響心、肺功能，對(duì)患兒身心健康造成嚴(yán)重危害，同時(shí)給患兒家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)AIS患兒早期、及時(shí)、有效的治療至關(guān)重要，現(xiàn)將AIS的臨床治療綜述如下。

1 AIS病因

多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)AIS的病因進(jìn)行了大量探索研究，從多種研究方向提出了各種學(xué)說(shuō)，如基因遺傳因素，神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，內(nèi)分泌因素，肌肉、骨骼發(fā)育異常，生長(zhǎng)、發(fā)育的影響和生物力學(xué)因素等[2]。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AIS病因復(fù)雜，是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，不能用單一因素完全解釋[3]。

2 AIS治療

AIS患兒骨骼發(fā)育尚未成熟，在青春期疾病快速進(jìn)展，若不治療或不能及時(shí)、有效治療帶來(lái)的后果是側(cè)彎曲線進(jìn)展，出現(xiàn)脊柱、胸廓外觀畸形，心、肺受壓引起心、肺功能障礙[4]，可能出現(xiàn)脊柱早期退行性病變引起腰背部疼痛，畸形嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致高位截癱，同時(shí)患兒可能產(chǎn)生自卑感，社會(huì)融入障礙，造成心理疾病，影響生活質(zhì)量[5-6]。如何早期、及時(shí)、有效治療AIS對(duì)小兒矯形外科醫(yī)生是極大的挑戰(zhàn)。治療AIS方法多種多樣，可歸納為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

2.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的目的是在疾病快速進(jìn)展期通過(guò)干預(yù)措施延緩或防止脊柱側(cè)彎曲線進(jìn)一步加重，盡可能避免或減少手術(shù)治療。非手術(shù)治療適合診斷早、程度輕、曲線進(jìn)展危險(xiǎn)性小的患兒。AIS患兒側(cè)彎曲線進(jìn)展的危險(xiǎn)性根據(jù)患兒年齡、骨齡、Risser征、月經(jīng)情況、初始Cobb′s角大小、軀干是否平衡、曲線頂椎位置、椎體后凸及旋轉(zhuǎn)畸形程度等多因素進(jìn)行初步判斷[7]。一般認(rèn)為，患兒年齡越小，骨骼發(fā)育、性發(fā)育越不成熟，側(cè)彎角度越大曲線進(jìn)展可能性越大，頂椎在胸椎者曲線進(jìn)展可能性大。但AIS患兒曲線進(jìn)展的實(shí)際情況和預(yù)估值可能存在較大差異，一旦確診為AIS則需定期門診隨訪，并進(jìn)行脊柱正側(cè)位X射線檢查以了解Cobb′s角動(dòng)態(tài)變化情況，從而及時(shí)調(diào)整治療方案。

常見非手術(shù)治療方法有手法治療、矯形體操、矯形支具治療、電刺激、牽引治療等。目前，療效已得到公認(rèn)的是矯形支具治療，在骨骼發(fā)育成熟前通過(guò)長(zhǎng)期佩戴矯形支具治療能延緩或防止曲線進(jìn)展，從而避免手術(shù)或降低仍需手術(shù)患者的手術(shù)難度，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。矯形支具的應(yīng)用可追溯到20世紀(jì)中期，Blount首先于1948年應(yīng)用Milwaukee支具（最初應(yīng)用于骨科術(shù)后）治療AIS，Milwaukee支具是帶有頸托或上部金屬結(jié)構(gòu)的矯形支具，其為代表性頸胸腰骶支具，即頸胸腰骶矯形器，適用于較高節(jié)段胸主側(cè)彎者，通常指?jìng)?cè)彎頂椎在T7以上者；后來(lái)又出現(xiàn)了去掉頸椎部分的胸腰骶支具，即胸腰骶矯形器（thoracic lumbar sacral orthosis，TLSO），適用于側(cè)彎頂椎在T7以下者。臨床上應(yīng)用較廣泛的改良硬性TLSO支具是波士頓 （Boston）支具和舍努（Cheneau）支具。一般認(rèn)為，Cobb′s角大于25°或Cobb′s角小于25°但側(cè)彎角度進(jìn)行性加重患兒具有矯形支具治療適應(yīng)證。矯形支具利用三點(diǎn)固定原理能獲得良好矯形作用。陳東等[9]應(yīng)用Cheneau支具治療168例AIS患兒，平均隨訪時(shí)間2年，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），矯正率為44.4%。陳理端等[10]對(duì)43例采用TLSO治療的AIS患者進(jìn)行回顧性分析，矯形支具配戴時(shí)間6個(gè)月至6年并進(jìn)行隨訪，治療有效率為81.4%。矯形支具治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)皮膚壓瘡、呼吸及消化系統(tǒng)癥狀、肌力下降、神經(jīng)壓迫癥狀等，治療過(guò)程中需加強(qiáng)護(hù)理，采取定期?？浦笇?dǎo)患兒正確穿戴矯形支具、積極預(yù)防并發(fā)癥、進(jìn)行正確功能訓(xùn)練等措施可保證矯形支具療效。有研究顯示，具有矯形支具治療適應(yīng)證的AIS患兒經(jīng)治療后手術(shù)率為7.0%～43.0%[3]。

2.2 手術(shù)治療 AIS畸形手術(shù)治療的目的在于阻止脊柱側(cè)彎曲線繼續(xù)進(jìn)展，盡可能達(dá)到三維層面上最大程度且穩(wěn)定的矯正效果，保持軀干平衡，改善外觀，同時(shí)減少短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥。AIS患兒Cobb′s角大于40°且骨骼發(fā)育未成熟者、保守治療無(wú)效（半年內(nèi)側(cè)彎進(jìn)展超過(guò)5°）者、胸腰段后凸或腰椎后凸畸形伴明顯外觀畸形者、腰背疼痛者可考慮手術(shù)治療[11]。不能僅根據(jù)Cobb′s角大小決定是否給予手術(shù)治療，還要根據(jù)患者骨骼發(fā)育狀態(tài)、年齡、側(cè)彎分型、累及節(jié)段，以及脊柱、胸廓畸形對(duì)患者心、肺功能及外觀形體影響程度等因素共同決定。脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)指征，避免盲目手術(shù)給患者帶來(lái)不必要的傷害。

2.2.1 后路手術(shù) 1962年Harrington[12]提出了首套有效的脊柱側(cè)彎內(nèi)固定系統(tǒng)，此后后路手術(shù)一直是脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的主流術(shù)式。Harrington內(nèi)固定系統(tǒng)具有良好的縱向支撐力，適用于胸腰段側(cè)彎患者，冠狀面?zhèn)葟澖嵌瘸C形率接近55.0%，術(shù)后植骨融合好，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較低，但Harrington內(nèi)固定系統(tǒng)是基于二維平面矯形理論，矢狀面畸形矯正不理想，不能矯正椎體后凸畸形及旋轉(zhuǎn)畸形，此外，術(shù)后金屬內(nèi)固定物可能因長(zhǎng)期承受強(qiáng)大應(yīng)力作用而發(fā)生斷棒、脫鉤等[13]。1982年 Luque[14]提出了節(jié)段性脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，其采用2根L形金屬棒置于側(cè)彎節(jié)段兩側(cè)椎板，多節(jié)段椎板下鋼絲橫向擰緊固定，與Harrington內(nèi)固定系統(tǒng)比較，Luque內(nèi)固定系統(tǒng)將應(yīng)力分散到各節(jié)段，降低了斷棒率，又因多節(jié)段應(yīng)力疊加而獲得更強(qiáng)大的矯形力。Luque內(nèi)固定系統(tǒng)不僅能矯正冠狀面?zhèn)葟澔?，并且能在一定程度上矯正矢狀面畸形。但應(yīng)用Luque內(nèi)固定系統(tǒng)治療脊柱側(cè)彎手術(shù)難度大，術(shù)中操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生率高。20世紀(jì)80年代法國(guó)Dubousset醫(yī)生在臨床首先應(yīng)用了基于三維矯形理論的CD（Cotrel-Dubousset）內(nèi)固定系統(tǒng)，其屬于一種后路多鉤節(jié)段性內(nèi)固定系統(tǒng)，此后在CD內(nèi)固定器械基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了CD-Horizon、TSRH （texas scottish rite hospital）、ISOLA等多鉤、多釘內(nèi)固定系統(tǒng)，其統(tǒng)稱為第3代后路矯形系統(tǒng)。第3代后路矯形系統(tǒng)在獲得良好冠狀面矯正基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善了矢狀面畸形的矯正，恢復(fù)脊柱正常生理曲度，達(dá)到脊柱側(cè)彎的三維矯正。目前，應(yīng)用最廣泛的是椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用不僅提供了堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定，同時(shí)更好的三柱機(jī)械固定還可減少融合節(jié)段，獲得更好的融合率[15]。Suk等[16]和Kim等[17]認(rèn)為，其在胸椎畸形矯正程度、減少矯正角度的丟失、減少失血量、改善肺功能等方面均具有優(yōu)勢(shì)，就腰段畸形矯正而言，椎弓根螺釘也明顯優(yōu)于椎板鉤的療效。AIS患兒椎弓根周徑較成人更小，常伴椎體畸形，同時(shí)椎弓根附近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、多變，術(shù)中如何安全、準(zhǔn)確地植入椎弓根螺釘難度較高。術(shù)前進(jìn)行脊柱三維CT俯臥位掃描了解脊柱精細(xì)結(jié)構(gòu)、評(píng)價(jià)脊柱旋轉(zhuǎn)情況、測(cè)量椎弓根各參數(shù)、術(shù)中體位保持一致結(jié)合C型臂X射線機(jī)透視下置釘能提高螺釘植入的安全性與準(zhǔn)確性[18]。

2.2.2 前路手術(shù) 前路矯形內(nèi)固定手術(shù)一直是治療腰段或胸腰段AIS患兒的經(jīng)典術(shù)式。1969年Dwyer等[19]首先報(bào)道了前路脊柱側(cè)彎矯形術(shù)，在椎體凸側(cè)擰入螺釘，螺釘間使用鋼纜相連并拉緊從而達(dá)到矯正目的。其采用較少的融合節(jié)段即可達(dá)到與后路手術(shù)同樣的矯正效果。術(shù)中可進(jìn)行椎間盤切除及椎間植骨，一定程度上提高了術(shù)后骨融合率，但術(shù)后矯正角度丟失、矯正節(jié)段后凸畸形、金屬內(nèi)固定物斷裂、假關(guān)節(jié)形成等是較為常見的并發(fā)癥。1976年Zielke等[20]對(duì)Dwyer內(nèi)固定器械進(jìn)行了改進(jìn)，使用堅(jiān)固的金屬螺紋棒替代鋼纜，從而獲得更堅(jiān)強(qiáng)的固定，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。前路手術(shù)在術(shù)中摘除椎間盤和軟骨板，使脊柱長(zhǎng)度縮短，相對(duì)于后路手術(shù)降低了脊髓牽拉的風(fēng)險(xiǎn)；前路手術(shù)由于廣泛切除了軟骨板、破壞了前面的生長(zhǎng)中心，防止了前后生長(zhǎng)速度不一致造成“曲軸現(xiàn)象”的發(fā)生[21]。隨著TSRH、ISOLA、前路雙棒系統(tǒng)等的出現(xiàn)，脊柱側(cè)彎的前路手術(shù)有了新的發(fā)展，并取得了良好療效。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展與推廣，電視輔助胸腔鏡技術(shù)也更多地應(yīng)用于胸段脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)。胸腔鏡技術(shù)以前常應(yīng)用于重度僵硬性脊柱側(cè)彎的前路松解，隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)治療胸段脊柱側(cè)彎能取得與后路手術(shù)、傳統(tǒng)前路開胸手術(shù)同樣的效果，并且具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后肺功能恢復(fù)快、患兒生活質(zhì)量較高等優(yōu)點(diǎn)[22]。但并發(fā)癥發(fā)生率仍偏高，可能出現(xiàn)術(shù)中出血量大、肺不張、胸腔積液、乳糜胸、胸壁麻木等，同時(shí)胸腔鏡技術(shù)操作難度大，較難掌握，在選擇時(shí)應(yīng)慎重[22-23]。

2.2.3 前后路聯(lián)合手術(shù) 目前，重度僵硬性脊柱側(cè)彎的手術(shù)方式尚存在爭(zhēng)論，眾多手術(shù)方式中前后路聯(lián)合手術(shù)是一種較為常規(guī)而有效的治療方法，常采用分期手術(shù)進(jìn)行：一期前路松解，二期后路矯形。但部分學(xué)者認(rèn)為一期前后路矯形手術(shù)治療重度僵硬性脊柱側(cè)彎能獲得與分期前后路手術(shù)同樣的效果[24]。龍智生等[25]應(yīng)用前后路分期手術(shù)，一期前路松解、二期頭盆環(huán)牽引、三期后路矯形手術(shù)治療重度僵硬性脊柱側(cè)彎取得了良好療效。

綜上所述，隨著對(duì)AIS認(rèn)識(shí)的不斷深入，其療效得到明顯提高，但AIS的治療難度仍然很大，應(yīng)遵循早診斷、早治療的原則，盡可能采取非手術(shù)治療，對(duì)需要手術(shù)治療的患兒應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征、選擇正確的入路及手術(shù)方式，盡量降低并發(fā)癥發(fā)生率，促使患兒身心健康，提高生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.018

A

1009-5519（2015）17-2618-03

2015-04-05）

吳鵬（1989-），男，重慶渝北人，碩士研究生，主要從事兒童矯形骨科方向的研究；E-mail：823008464@qq.com。

李明（E-mail：lm3180@126.com）。