γ-干擾素釋放試驗(yàn)在結(jié)核桿菌感染診斷中的應(yīng)用價(jià)值

歐 江綜述，曾維瓊審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科，重慶400010）

γ-干擾素釋放試驗(yàn)在結(jié)核桿菌感染診斷中的應(yīng)用價(jià)值

歐 江綜述，曾維瓊審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科，重慶400010）

結(jié)核；綜述；γ-干擾素釋放試驗(yàn)

結(jié)核病一直以來(lái)都是一種威脅人類生命的傳染病，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，每年死于結(jié)核病者約170萬(wàn)人，其中38萬(wàn)人（35.0%）同時(shí)伴人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染，同時(shí)每年有110萬(wàn)新增結(jié)核病患者伴HIV感染[1]；而全球約33.3%人口存在潛伏性結(jié)核桿菌感染（latent tuberculosis infection，LTBI）；確診結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”依舊是在患者體內(nèi)相關(guān)組織中檢出或培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，其培養(yǎng)周期長(zhǎng)達(dá)4～8周，但陽(yáng)性率較低，故結(jié)核病漏診率和誤診率一直較高；而目前臨床上主要根據(jù)癥狀、胸部X線片、胸部CT、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（tuberculin skintest，TST）、診斷性治療等方法作出診斷，不僅檢測(cè)率低且費(fèi)時(shí)，更延誤了診治的最佳時(shí)機(jī)；而隨著實(shí)驗(yàn)室方法的不斷發(fā)展，人們漸漸發(fā)現(xiàn)γ-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon gamma release assays，IGRAs）在診斷結(jié)核桿菌感染中具有重要的輔助作用[2-4]，現(xiàn)將IGRAs在臨床結(jié)核桿菌感染診斷中的應(yīng)用價(jià)值綜述如下。

1 IGRAs在結(jié)核桿菌感染診斷中的應(yīng)用價(jià)值

IGRAs分為結(jié)核桿菌感染T細(xì)胞檢測(cè)試驗(yàn)，即T細(xì)胞免疫斑點(diǎn)法、結(jié)核（T cell immunity spot method.tuberculosis，T-SPOT.TB）和結(jié)核桿菌感染T細(xì)胞免疫檢測(cè)試驗(yàn)，即T細(xì)胞免疫吸附法（quanti-FERON-TB gold in-tube，QFT-GIT）。T-SPOT.TB應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)檢測(cè)經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原ESAT-6（6×103早期分泌抗原靶點(diǎn)）和 CFP-10（10×103培養(yǎng)濾過(guò)蛋白）刺激后分泌γ-干擾素的斑點(diǎn)細(xì)胞形成數(shù)，而QFT-GIT則是應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原ESAT-6和CFP-10刺激后分泌γ-干擾素的濃度；Pai等[5]對(duì)T-SPOT. TB和QFT-GIT 2種方法的靈敏度和特異度進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，T-SPOT.TB靈敏度為90.0%，特異度為93.0%；QFTGIT靈敏度為78.0%，在非卡介苗接種者特異度為99.0%，在卡介苗接種者特異度為96.0%，故認(rèn)為在特異度相差不大的情況下，QFT-GIT靈敏度明顯低于 T-SPOT.TB。Sester等[6]對(duì)使用IGRAs診斷活動(dòng)性肺結(jié)核（active tuberculosis，ATB）的文獻(xiàn)進(jìn)行了meta分析，從結(jié)核病高發(fā)區(qū)選擇了參與測(cè)試的患者，在348例培養(yǎng)陽(yáng)性或臨床診斷為ATB患者中，QFT-GIT總靈敏度為80.0%，在569例測(cè)試者中QFT-GIT總特異度為79.0%；而在749例培養(yǎng)陽(yáng)性或臨床診斷為ATB患者中T-SPOT.TB總靈敏度為81.0%，在1 070例測(cè)試者中T-SPOT.TB總特異度為59.0%。T-SPOT.TB出現(xiàn)不確定結(jié)果的比例為3.4%，明顯低于QFT-GIT（7.0%）。國(guó)內(nèi)霍霏霏等[7]對(duì)31例經(jīng)培養(yǎng)陽(yáng)性診斷為肺外結(jié)核患者進(jìn)行T-SPOT.TB，檢測(cè)陽(yáng)性29例，靈敏度為93.5%。李秦等[8]使用IGRAs檢測(cè)已確診為結(jié)核病的657例患者，將205例非結(jié)核桿菌感染患者作為對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IGRAs診斷結(jié)核病靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、準(zhǔn)確率分別為84.9%、58.5%、41.5%、15.1%、78.7%。韋海旭等[9]使用T-SPOT.TB檢查疑診或待排結(jié)核的37例患者發(fā)現(xiàn)，T-SPOT.TB在結(jié)核桿菌感染患者中陽(yáng)性率為83.3%，明顯高于TST陽(yáng)性率（41.7%）、涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性率（26.7%）、結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性率（22.2%）。T-SPOT.TB診斷結(jié)核病靈敏度和特異度分別為83.3%、96.4%，顯著優(yōu)于TST。周政等[10]使用IGRAs、TST、抗酸染色和培養(yǎng)分別檢測(cè)60例肺結(jié)核患者、54例非結(jié)核性肺疾病患者和35例健康體檢者，IGRAs診斷肺結(jié)核特異度為89.9%，靈敏度為88.3%，尤其是診斷ATB的靈敏度高達(dá)93.8%，而TST靈敏度為66.7%，抗酸染色靈敏度為31.7%，分枝桿菌培養(yǎng)靈敏度為46.7%，認(rèn)為IGRAs具有靈敏度、特異度高、耗時(shí)短等特點(diǎn)，是一種可逐漸代替TST診斷結(jié)核桿菌感染的新的輔助檢查方法。

2 IGRAs在免疫力低下患者伴結(jié)核桿菌感染診斷中的應(yīng)用價(jià)值

Cattamanchi等[11]對(duì)中低收入國(guó)家HIV陽(yáng)性患者中使用IGRAs診斷LTBI患者進(jìn)行了meta分析，QFT-GIT總靈敏度為65.0%，低于T-SPOT.TB靈敏度（72.0%）。Richeldi等[12]納入120例肝移植患者、116例HIV感染者、95例惡性血液病患者共331例免疫力低下患者進(jìn)行IGRAs，結(jié)果表明，T-SPOT.TB陽(yáng)性率為18.4%，QFTGIT陽(yáng)性率為15.1%，而TST陽(yáng)性率為10.9%，故認(rèn)為IGRAs能更準(zhǔn)確地診斷LTBI，但QFT-GIT出現(xiàn)不確定性結(jié)果比例為7.2%，明顯高于T-SPOT.TB（0.6%）。Jung等[13]使用IGRAs檢測(cè)119例懷疑肺結(jié)核的免疫力低下患者（糖尿病29例、惡性腫瘤53例、應(yīng)用免疫抑制劑23例、終末期腎病14例）發(fā)現(xiàn)，QFT-GIT診斷ATB靈敏度為59.0%，低于T-SPOT.TB（72.0%），尤其是在應(yīng)用免疫抑制劑伴ATB患者中QFT-GIT靈敏度（11.1%）顯著低于T-SPOT.TB（40.0%）。Smith等[14]認(rèn)為，對(duì)免疫力低下患者應(yīng)將IGRAs與TST聯(lián)合應(yīng)用診斷LTBI，從而提高靈敏度。國(guó)內(nèi)康振等[15]對(duì)納入的9項(xiàng)IGRAs診斷艾滋病患者LTBI的研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，IGRAs靈敏度為44.0%，特異度為91.0%，陽(yáng)性似然比為4.83，陰性似然比為0.59，比值比為10.85，而TST靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、比值比分別為82.0%、75.0%、2.01、0.41、6.50，認(rèn)為IGRAs不適于結(jié)核桿菌感染的篩查，更適于進(jìn)一步的鑒別診斷艾滋病患者是否伴L(zhǎng)TBI。Jones等[16]納入207例HIV感染者，對(duì)已知LTBI危險(xiǎn)因素與IGRAs及TST進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)橫斷面分析，QFT-GIT陽(yáng)性11例，TST陽(yáng)性13例，QFT-GIT與TST結(jié)果之間的一致性較低（Kappa值為0.38），認(rèn)為QFT-GIT在HIV感染人群伴L(zhǎng)TBI的診斷中可能較TST更有價(jià)值。

3 IGRAs在兒童結(jié)核桿菌感染診斷中的應(yīng)用價(jià)值

時(shí)春虎等[17]選擇TST作為參考試驗(yàn)，一共納入13篇文獻(xiàn)并應(yīng)用meta分析方法對(duì)QFT-GIT和T-SPOT.TB 2種IGRAs診斷兒童結(jié)核桿菌感染的準(zhǔn)確性進(jìn)行了評(píng)估，其中10篇文獻(xiàn)報(bào)道了QFT-GIT對(duì)兒童LTBI的診斷價(jià)值，匯總靈敏度、匯總特異度、匯總陽(yáng)性似然比、匯總陰性似然比、匯總診斷優(yōu)勢(shì)比分別為40.0%、87.0%、6.21、0.46、15.58。4篇文獻(xiàn)報(bào)道了 T-SPOT.TB對(duì)兒童LTBI的診斷價(jià)值，匯總靈敏度、匯總特異度、匯總陽(yáng)性似然比、匯總陰性似然比、匯總診斷優(yōu)勢(shì)比分別為74.0%、84.0%、4.66、0.42、13.71（95%可信區(qū)間：3.71～50.72）。因此，認(rèn)為對(duì)兒童LTBI的篩查，IGRAs并不適用，而適于進(jìn)一步診斷兒童是否處于LTBI。鮑磊等[18]納入114例臨床懷疑肺結(jié)核患兒，使用QFT-GIT檢測(cè)45例，使用TSPOT.TB檢測(cè)69例。QFT-GIT在兒童肺結(jié)核診斷中的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為84.6%、81.3%、91.7、76.5，T-SPOT.TB靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為72.3%、93.7%、97.1、53.6。孫琳等[19]使用靈敏度和特異度作為診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)IGRAs和TST應(yīng)用于兒童結(jié)核桿菌感染診斷的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，QFT-GIT在結(jié)核桿菌感染患兒中總靈敏度為67.0%，在對(duì)照組中總特異度為91.0%；T-SPOT. TB在結(jié)核桿菌感染兒童中總靈敏度為57.0%，在對(duì)照兒組中總特異度為 88.0%；TST在結(jié)核桿菌感染患兒中總靈敏度為70.0%，在對(duì)照組中總特異度為43.0%，因此，認(rèn)為IGRAs在兒童結(jié)核桿菌感染的篩查中具有重要價(jià)值，特別是在有卡介苗接種史及ATB患者密切接觸史兒童中的篩查價(jià)值更大。Pavic等[20]研究顯示，在5歲以下兒童中QFT-GIT陽(yáng)性率為13.0%，TST陽(yáng)性率為17.0%，其差異不大。Bergamini等[21]使用IGRAs檢測(cè)496例兒童（0～19歲）后發(fā)現(xiàn)，在4歲以上兒童中T-SPOT. TB和QFT-GIT出現(xiàn)不確定結(jié)果的差異并不大，但在4歲以下兒童中T-SPOT.TB出現(xiàn)不確定結(jié)果明顯低于QFT-GIT。Cruz等[22]對(duì)210例兒童進(jìn)行了前瞻性研究，其中13例經(jīng)培養(yǎng)陽(yáng)性診斷為ATB兒童（中位年齡8.6歲）中T-SPOT.TB靈敏度為92.0%，明顯高于TST靈敏度（77.0%）。Nicol等[23]使用IGRAs檢測(cè)243例南非兒童，在經(jīng)培養(yǎng)陽(yáng)性的結(jié)核確診患兒中T-SPOT.TB陽(yáng)性率為50.0%，明顯低于TST陽(yáng)性率（80.0%）。因此，應(yīng)將IGRAs和TST合用于兒童結(jié)核桿菌感染的診斷。

綜上所述，確診結(jié)核桿菌感染在全世界均是一個(gè)重要難題，由于傳統(tǒng)檢驗(yàn)技術(shù)的缺陷，導(dǎo)致大量LTBI患者漏診，而IGRAs的出現(xiàn)在結(jié)核桿菌感染診斷中的應(yīng)用具有很高價(jià)值，雖然，IGRAs不能完全取代傳統(tǒng)TST，但在結(jié)核桿菌感染診斷的實(shí)驗(yàn)室方法中卻具有不可替代的作用；而在臨床應(yīng)用中TST、影像學(xué)、IGRAs等檢查方法的合理聯(lián)合應(yīng)用對(duì)確診結(jié)核桿菌感染具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.014

A

1009-5519（2015）17-2608-03

2015-04-17）

歐江（1990-），男，重慶城口人，碩士研究生，主要從事感染疾病方向的研究；E-mail：414814793@qq.com。