胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

韓京軍，利煥廉，曾娜芬，蔡龍干

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田人民醫(yī)院，廣東深圳518000)

自發(fā)性氣胸好發(fā)于年輕人，容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康［1］。目前，大部分醫(yī)療單位除非特殊情況，已普遍采用胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)為首選外科治療方法。但即使接受手術(shù)治療后，其復(fù)發(fā)率仍可達(dá)到10%～20%［2］。臨床上多采用加固切割縫合器周邊臟層胸膜或胸膜粘連術(shù)等治療方法試圖降低復(fù)發(fā)率，但仍沒有找到最佳的預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。本研究以臨床隨訪調(diào)查方法，分析胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸后與復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1998年3月～2008年3月廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田人民醫(yī)院就診、接受單純胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的患者314例，從收治之日起對(duì)所有納入對(duì)象進(jìn)行為期4 a的隨訪，隨訪期間因各種原因失訪22例，共有292例具有完整的診治和隨訪記錄。其中男259例、女33例，年齡(22.3±5.5)歲。按照出院后4 a內(nèi)是否復(fù)發(fā)將患者分為未復(fù)發(fā)組268例和復(fù)發(fā)組24例。

1.2 診治方法 采用胸部X線和HRCT檢查。手術(shù)適應(yīng)證為胸腔閉式引流術(shù)后3 d以上持續(xù)漏氣、2次以上復(fù)發(fā)、全肺萎縮、CT發(fā)現(xiàn)肺大皰及擔(dān)心復(fù)發(fā)要求手術(shù)的患者。其他肺源性疾病引起的繼發(fā)性氣胸未納入本次研究。手術(shù)方法:雙腔管氣管內(nèi)插管全麻下單肺通氣、健側(cè)臥位取腋中線第7或8肋間放置10 mm胸腔鏡，取腋前線第5或6肋間和腋后線第6或7肋間正三角或等邊三角形放置操作孔Trocar。如有少量粘連用電刀分離，胸腔鏡下自動(dòng)切割縫合器切除肺大皰。漏氣試驗(yàn)在氣道壓25 cmH2O以上進(jìn)行，肺大皰切除部位覆蓋可吸收性氧化纖維素，上面涂抹纖維蛋白凝膠，放置Fr28引流管，待術(shù)側(cè)肺完全膨脹后關(guān)閉刀口結(jié)束手術(shù)。術(shù)后確認(rèn)引流管無漏氣、引流液＜50 mL，胸片無明顯殘留氣體拔除引流管。因胸腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)再次進(jìn)行手術(shù)的患者根據(jù)病因分為術(shù)中遺漏和新發(fā)灶兩種類型，術(shù)中遺漏為因胸腔鏡視野局限而遺漏所導(dǎo)致，新發(fā)灶為切割縫合周邊新生長(zhǎng)的肺大皰引起。

1.3 隨訪方法 出院后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、1 a以及之后每年進(jìn)行隨訪，門診復(fù)查胸片，如有胸痛、胸悶或呼吸困難等不適，隨時(shí)返院就診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);將單因素分析后有意義的變量進(jìn)行多因素Cox模型分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 復(fù)發(fā)組男23例、女1例，年齡(19.4±4.8)歲，身高/體質(zhì)量為3.3±0.4，吸煙11例，病變?cè)谟覀?cè)10例、左側(cè)14例，肺萎縮程度輕度4例、中度18例、重度2例;無復(fù)發(fā)組男236例、女32例，年齡(28.8±9.3)歲，身高/體質(zhì)量為3.0 ±0.3，吸煙138例，病變?cè)谟覀?cè)127例、左側(cè)137例、雙側(cè)4例，肺萎縮程度輕度37例、中度139例、重度92例;兩組年齡、身高/體質(zhì)量比較，P均＜0.01。兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較，見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

臨床因素 復(fù)發(fā)組 無復(fù)發(fā)組P切除部位(個(gè))1.8±0.6 1.7±0.5 ＞0.05手術(shù)時(shí)間(min) 51.4±10.5 49.9±12.6 ＞0.05切除組織重量(g) 4.2±1.5 4.5±1.1 ＞0.05術(shù)后漏氣時(shí)間(d) 2.0±1.3 1.4±0.8 ＜0.01術(shù)后胸管維持時(shí)間(d) 2.7±1.5 4.1±0.8 ＜0.01住院時(shí)間(d) 7.2±2.6 6.9±1.9 ＞0.05復(fù)查或隨訪時(shí)間(月)59.1±21.3 58.0±30.6 ＞0.05

2.2 多因素分析結(jié)果 年齡小、身高/體質(zhì)量大、漏氣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后胸管維持時(shí)間短是胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，P均＜0.05。見表2。

表2 多因素分析結(jié)果

3 討論

在本研究中，過去10 a接受胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的292例自發(fā)性氣胸患者復(fù)發(fā)率為5.2%。雖然在早期胸腔鏡下術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開胸手術(shù)，但隨著顯示器影像技術(shù)和腔鏡、切割縫合器的發(fā)展，胸腔鏡下的氣胸手術(shù)變得更加簡(jiǎn)便和有利，復(fù)發(fā)率也明顯下降，不同單位復(fù)發(fā)率在3.9% ～13.7%［3～5］。

Ingolfsson等［6］認(rèn)為，胸腔鏡術(shù)后患者年齡越小復(fù)發(fā)幾率越高。在本研究中，復(fù)發(fā)組年齡為(19.6 ±7.2)歲，明顯低于未復(fù)發(fā)組，考慮與具有生長(zhǎng)發(fā)育空間的肺組織在術(shù)后其殘端或其他部位仍有促進(jìn)肺大皰形成的可能有關(guān)。吸煙和自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)之間的關(guān)系具有人種差異。Ayed等［7］研究結(jié)果表明，吸煙、性別、身高/體質(zhì)量是自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的重要因素。而Yim等［8］在黃種人的研究中并沒有發(fā)現(xiàn)吸煙和自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)間的相關(guān)性。而在近幾年的研究中卻發(fā)現(xiàn)，吸煙習(xí)慣反而有利于明顯降低術(shù)后自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率［9］。本研究未能發(fā)現(xiàn)吸煙和自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)間的關(guān)聯(lián)性。

對(duì)于自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)原因有各種不同的報(bào)道。Guo等［10］認(rèn)為瘦長(zhǎng)體型、肺基礎(chǔ)疾病為主要復(fù)發(fā)原因，化學(xué)性胸膜粘連術(shù)可顯著降低復(fù)發(fā)率。而以手術(shù)為目的的其他文獻(xiàn)則提出復(fù)發(fā)的主要原因與手術(shù)當(dāng)時(shí)年齡、身高/體質(zhì)量、漏氣時(shí)間及帶管時(shí)間有關(guān)［7］。Haraguchi等［11］主張手術(shù)時(shí)機(jī)為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，術(shù)后早期出現(xiàn)的引流管空氣溢出考慮和術(shù)中肺大皰不完全切除有關(guān)，在肺大皰切除部位充分愈合期間適當(dāng)維持引流管放置有助于減少復(fù)發(fā)率，即停止空氣溢出后放置引流管時(shí)間具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示，身高/體質(zhì)量、漏氣時(shí)間及漏氣停止后帶管時(shí)間與自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性，但手術(shù)時(shí)機(jī)、病變部位、切除組織重量及肺萎縮程度在兩組之間卻未見有明顯差異。

未經(jīng)手術(shù)治療的自發(fā)性氣胸作用于肺泡壁的氣壓變化是導(dǎo)致肺大皰形成和破裂的主要作用，其形成機(jī)制為誘發(fā)肺泡局部表面張力變化和局部纖維化。但經(jīng)胸腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，Shamji等［12］認(rèn)為是胸腔鏡視野局限及實(shí)際視覺差異而遺漏肺大皰和手術(shù)切除部位殘端及其他部位的新發(fā)灶。Takeno等［13］報(bào)道胸腔鏡下術(shù)后的復(fù)發(fā)率為6.4%，并將復(fù)發(fā)原因分別歸納為切除部位組織損傷或切割縫合本身的不合適而產(chǎn)生的局部新肺大皰的情形和因胸腔鏡的限制性視野而遺漏小的破裂部位或小的肺大皰的情形。

HRCT中初次病發(fā)者可發(fā)現(xiàn)肺大皰的幾率為56%，復(fù)發(fā)者為64%［14］，而術(shù)后復(fù)查HRCT中可發(fā)現(xiàn)肺大皰的幾率為71%，即術(shù)后纖維囊性變?nèi)栽谶M(jìn)行，持續(xù)肺大皰形成，手術(shù)方法并不能阻止肺大皰的繼續(xù)形成，但肺大皰本身不是預(yù)測(cè)自發(fā)性氣胸的主要因素［15］。自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)大部分發(fā)生在術(shù)后2 a內(nèi)［16］，在本次研究中術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為(11.1±7.9)個(gè)月，術(shù)后復(fù)發(fā)的患者4 a內(nèi)復(fù)發(fā)率為100%。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下肺大皰切除治療自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素為年齡小、身高/體質(zhì)量大、漏氣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后胸管維持時(shí)間短。因此，與患者及家屬充分強(qiáng)調(diào)年齡等與復(fù)發(fā)有關(guān)的危險(xiǎn)因素是非常必要的，術(shù)后門診隨診最佳時(shí)間為4 a。

［1］Tschopp JM，Rami-Porta R，Noppen M，et al.Management of spontaneous pneumothorax:state of the art［J］.Eur Respir J，2006，28(3):637-650.

［2］Muramatsu T，Nishii T，Takeshita S，et al.Preventing recurrence of spontaneous pneumothorax after thoracoscopic surgery:a review of recent results［J］.Surg Today，2010，40(8):696-699.

［3］Bertrand PC，Regnard JF，Spaggiari L，etal.Immediate and longterm results after surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax by VATS［J］.Ann Thorac Surg，1996，61(6): 1641-1645.

［4］Inderbitzi RG，Leiser A，F(xiàn)urrer M，et al.Three years experience in video-assisted thoracic surgery(VATS)for spontaneous pneumothorax［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107(6): 1410-1415.

［5］Horio H，NomoriH，F(xiàn)uyuno G，etal.Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopicsurgery for spontaneous pneumothorax［J］.Surg Endosc，1998，12(9):1155-1158.

［6］Ingolfsson I，Gyllstedt E，Gudbjartsson T.Reoperations are common following VATS for spontaneous pneumothorax:study of risk factors［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2006，5(5): 602-607.

［7］Ayed AK，Bazerbashi S，Ben-Nakhi M，et al.Risk factors of spontaneous pneumothorax in Kuwait［J］.Med Princ Pract，2006，15(5):338-342.

［8］Yim AP，Ho JK，Lai CK，et al.Primary spontaneous pneumothorax treated by video assisted thoracoscopic surgeryresults of intermediate follow up［J］.Aust N Z JMed，1995，25(2):146-150.

［9］Uramoto H，Shimokawa H，Tanaka F.What factors predict recurrence of a spontaneous pneumothorax［J］.J Cardiothorac Surg，2012，17(7):112.

［10］Guo Y，Xie C，Rodriguez RM，et al.Factors related to recurrence of spontaneous pneumothorax［J］.Respirology，2005，10(3):378-384.

［11］Haraguchi S，Koizumi K，HiokiM，etal.Postoperative recurrence of pneumothorax in video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in young patients［J］.JNippon Med Sch，2008，75(2):91-95.

［12］Shamji F.Classification of cystic and bullous lung disease［J］.Chest Surg Clin North Am，1995，5(4):701-716.

［13］Takeno Y，KuriharaM，Naruke T.Why of the high recurrence rate after thoracoscopic surgery in pneumothorax［J］.J Pneumol，1997，(23):S5.

［14］Smit HJ，Wienk MA，Schreurs AJ，etal.Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax［J］.Br JRadiol，2000，73 (868):356-359.

［15］Fackeldey V，Schoneich R，Otto A，etal.Structural anomalies in lung apices after pneumothorax operation［J］.Chirurg，2002，73 (4):348-352.

［16］Lippert HL，Lund O，Blegvad S，et al.Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spont-aneous pneumothorax［J］.Eur Respir J，1991，4(3):324-331.