全胰十二指腸切除術(shù)的安全性與療效分析*

陶杰 耿智敏 王林 石磊 李文智 姚春

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 陜西 西安 710061)

全胰十二指腸切除術(shù)的安全性與療效分析*

陶杰 耿智敏 王林 石磊 李文智 姚春

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 陜西 西安 710061)

目的 探討全胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺腫瘤和慢性胰腺炎的安全性和臨床療效。方法 回顧性分析15例全胰十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、血糖控制情況、生活質(zhì)量變化及術(shù)后生存率。結(jié)果 本組患者中胰腺導(dǎo)管腺癌10例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，IPMN 2例，慢性胰腺炎2例(1例合并胰管結(jié)石)。其中手術(shù)聯(lián)合門靜脈切除重建4例，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為 26.7%(4/15)，其中胃排空障礙 2 例，肺部感染 1 例，切口感染 1 例，無(wú)膽瘺、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后控制血糖每日胰島素用量18～30 U，效果理想，生活質(zhì)量較術(shù)前有明顯提高。11例患者獲隨訪6～37個(gè)月，平均 25.4 個(gè)月，其中胰腺導(dǎo)管癌中位生存期為9個(gè)月(3～18個(gè)月)。結(jié)論 全胰十二指腸切除術(shù)可以達(dá)到R0，圍手術(shù)期管理的提高使近期療效更理想，并發(fā)癥無(wú)增加，血糖控制滿意，同時(shí)可改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，因此對(duì)部分胰腺疾病行全胰十二指腸切除術(shù)不僅有效而且安全。

胰腺腫瘤； 全胰十二指腸切除術(shù)； 并發(fā)癥

標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的常規(guī)手術(shù)方式，但對(duì)于累及全胰的病變是否行全胰十二指腸切除術(shù)仍存在爭(zhēng)議[1]。隨著手術(shù)技巧的提高，對(duì)全胰十二指腸切除術(shù)在胰腺疾病中的應(yīng)用價(jià)值正逐步得到認(rèn)同[2]。本文就我院2010 年 7月～2013 年 12月期間行全胰十二指腸切除手術(shù)治療的15例病例的臨床資料及其并發(fā)癥情況和治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 15例患者，其中男 9 例，女 6 例，年齡47～76 歲，平均58.6歲。術(shù)后病理診斷：胰腺腺癌10例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，IPMN 2例，慢性胰腺炎2例(1例合并胰管結(jié)石)。病變均累計(jì)全胰或切除后胰尾正常胰腺<3cm。合并糖尿病 2例，慢阻肺1 例，膽囊結(jié)石 2 例，肝血管瘤1例。

1.2 手術(shù)方法 15例患者均行全胰十二指腸切除術(shù)，切除范圍為全部胰腺、胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段、膽總管下段和胰周淋巴結(jié)，然后行膽腸吻合、胃腸吻合，重建消化道。術(shù)中探查均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中4例侵犯門靜脈行聯(lián)合門靜脈切除重建，3例同時(shí)切除脾臟。下列情況可聯(lián)合 PV/SMV 的切除重建:①腫瘤與血管壁之間無(wú)法分離者。②分離后確定血管壁部分受浸潤(rùn)或高度懷疑受浸潤(rùn)，估計(jì)血管內(nèi)膜未受侵犯者。③分離過程中血管壁破損無(wú)法修補(bǔ)或修補(bǔ)后有狹窄影響血流通暢者。④分離后血管過長(zhǎng)、打折而影響 PV 血流通暢者[3]。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充蛋白、血漿等治療，術(shù)后5天內(nèi)給予質(zhì)子泵抑制劑及胰酶抑制藥物，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后3天內(nèi)每2小時(shí)測(cè)指末血糖，之后于每天凌晨、三餐前后半小時(shí)及臨睡前測(cè)指末血糖，隨機(jī)測(cè)尿酮體，監(jiān)測(cè)每日胰島素用量。引用國(guó)際上應(yīng)用廣泛的歐洲癌癥研究和治療組織(E-ORTC)編制的QLQ-C30[4]，對(duì)其30個(gè)問卷項(xiàng)目分別以1～4分表示4種不同程度用以量化生活質(zhì)量狀況,應(yīng)用該評(píng)估表對(duì)本組病人術(shù)前、術(shù)后1周、出院時(shí)及出院后1周進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，由病人及其家屬填寫。

2 結(jié)果

2.1 本組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，其并發(fā)癥總發(fā)生率為 26.7%(4/15)，其中胃排空障礙 2 例，經(jīng)胃鏡下置入鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后第 3～5 周胃動(dòng)力恢復(fù)；發(fā)生肺部感染 1 例，切口感染1 例，均對(duì)癥治療治愈。無(wú)膽漏、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 血糖控制結(jié)果 采用皮下注射胰島素，或微量泵持續(xù)泵入胰島素控制血糖。術(shù)后1～2d及進(jìn)食早期血糖波動(dòng)較大, 最高達(dá)25.3mmol/L。每日胰島素用量18 ～ 30 U，大多數(shù)時(shí)間血糖維持在8～12mmol/L，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)估 生活質(zhì)量評(píng)分(滿分為120分)術(shù)前為96分，術(shù)后1周生活質(zhì)量維持于低點(diǎn)(40～56)分，出院時(shí)逐漸恢復(fù)；出院1周可達(dá)到或超過術(shù)前水平。

2.4 11例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間為 6 ～ 37個(gè)月，平均 25.4 個(gè)月。其中胰腺癌中位生存期為9個(gè)月(3～18個(gè)月)。死因主要是腫瘤腹腔、肝臟和肺部轉(zhuǎn)移。

3 討論

對(duì)全胰十二指腸切除術(shù)最初的研究是圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率增加，同時(shí)顧慮病人需終身使用胰島素，不能保持良好的生活質(zhì)量，因此自Ross[5]首先應(yīng)用全胰切除術(shù)治療胰腺癌以來(lái)，該術(shù)式一直存在爭(zhēng)議。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，逐漸顯示全胰十二指腸切除術(shù)的選擇是必要和安全的[6]。

文獻(xiàn)報(bào)道，全胰十二指腸切除術(shù)已經(jīng)成為治療胰腺內(nèi)廣泛侵潤(rùn)的腫瘤、IPMN以及伴有頑固性疼痛的反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎的常見手術(shù)方式[7～9]。IPMN起源于胰腺導(dǎo)管上皮，沿胰管連續(xù)或多中心分布，胰腺部分切除手術(shù)易發(fā)生腫瘤殘留，或胰腺癌術(shù)中連續(xù)兩次切緣冷凍切片檢查均為陽(yáng)性，而殘留胰腺極少，這種情況下有計(jì)劃的全胰切除術(shù)是合理的選擇。對(duì)于慢性胰腺炎選擇全胰切除術(shù)的原則除了病變累及全胰或剩余正常胰腺不足外，患者良好的經(jīng)濟(jì)條件，后期能很好地進(jìn)行自身健康管理也是必不可少的。

糖代謝紊亂是影響病人術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量的重要因素，也是全胰切除術(shù)后近期死亡的主要原因。有學(xué)者[10]報(bào)道了21例全胰切除術(shù)病人的情況，發(fā)現(xiàn)在選擇性病例中全胰切除術(shù)后糖尿病是可控制的，能改善生活質(zhì)量。事實(shí)上由于全胰切除術(shù)后同時(shí)缺乏胰高血糖素，加上部分患者可能存在異位胰腺，所以病人可以用少量的胰島素即可控制血糖。術(shù)中胰島細(xì)胞移植技術(shù)的應(yīng)用，以及術(shù)后胰島素泵的使用都可以有效解決血糖控制問題。本組患者血糖在術(shù)后早期和進(jìn)食早期有所波動(dòng)，其余時(shí)間控制基本理想。所有患者住院期間均有?？漆t(yī)生指導(dǎo)血糖控制，出院時(shí)生活質(zhì)量較術(shù)前均有明顯提高。出院后隨訪血糖控制基本穩(wěn)定，血糖穩(wěn)定的前提下患者生活質(zhì)量基本得到有效保障。Billings等[11]回顧性分析了99例全胰十二指腸切除術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)全胰十二指腸切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響較小。Epelboym等[12]通過病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，全胰十二指腸切除術(shù)患者與部分胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量并無(wú)明顯差別。

全胰十二指腸切除術(shù)雖然降低了腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于那些在鉤突或胰周軟組織中存在病變的患者，同樣無(wú)法達(dá)到絕對(duì)無(wú)腫瘤殘存的R0切除。所以手術(shù)方法的個(gè)體化選擇十分重要。本組患者無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，也未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于慢性胰腺炎和可根治的胰腺癌患者選擇性施行全胰十二指腸切除術(shù)。我們的體會(huì)是：①對(duì)患者和手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格篩選，術(shù)前盡量精確評(píng)估，有計(jì)劃的選擇全胰切除術(shù)，并做好患者的準(zhǔn)備工作。②手術(shù)病灶切除和淋巴結(jié)清掃更徹底。對(duì)于腫瘤累計(jì)范圍廣，或合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎患者只有全胰切除術(shù)才能有望達(dá)到腫瘤根治和胰石徹底治療目的。③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥并未增加。手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間縮短，同時(shí)避免了胰漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。④患者自身狀況、經(jīng)濟(jì)實(shí)力及醫(yī)療保健水平也是必須考慮的因素之一。有利于術(shù)后保持良好的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論與啟示

隨著良好醫(yī)療保健環(huán)境及服務(wù)水平的提高，胰腺導(dǎo)管癌及慢性胰腺炎等胰腺疾病選擇性行全胰十二指腸切除術(shù)是可行和安全的。該術(shù)式近期療效較滿意，術(shù)后血糖控制穩(wěn)定，生活質(zhì)量得到改善。但本研究樣本量相對(duì)較小，目前醫(yī)療條件下該術(shù)式的優(yōu)越性還需隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的大樣本隨機(jī)臨床研究證實(shí)。

[1]Sarr MG, Behrns KE, van Heerden SA,etal. Total pancreatectomy. An objective analysis of its use in pancreatic cancer[J]. Hepatogastroenterology,1993,40 (5):418-424.

[2]Janot MS, Belyaev O, Kersting S,etal. Indications and early outcomes for total pancreatectomy at a high-volume pancreas center[J]. HPB Surg，2010，2010：686702.

[3]彭承宏.重視胰腺癌術(shù)前手術(shù)可切除性評(píng)估[J]． 外科理論與實(shí)踐，2007，12( 3) : 196-198.

[4]Fayers PM,Aaronson NK, Bjordal K,etal. EORTC QLQ-C30 Scoring Manual[M].EORTC Study Group on Quality of Life, Brussels,Quality of Life Unit,Eortc Data Centre,1995:10-20.

[5]Ross DE.Cancer of the pancreas.A plea for total pancreatectomy[J]. Am J Surg,1954,87(1):20-33.

[6]Wilson GC, Sutton JM, Salehi M,etal. Surgical outcomes after total pancreatectomy and islet cell autotransplantation in pediatric patients[J]. Surgery, 2013，154: 777-784.

[7]Crippa S, Tamburrino D, Partelli S,etal. Total pancreatectomy: Indications,different timing, and perioperative and long-term outcomes[J]. Surgery, 2011，149: 79-86.

[8]Ingkakul T, Sadakari Y, Lenaqa J,etal. Predictors of the presence of concomitant invasive ductal carcinoma in intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas[J]. Ann surg，2010，251:70-75.

[9]Morgan K, Owczarski SM, Borckardt J,etal. Pain control and quality of life after pancreatectomy with islet autotransplantation for chronic pancreatitis[J]. J Gastrointest Surg，2012，16:129.

[10] 靳大勇,樓文暉,王單松,等.全胰切除術(shù)21例療效評(píng)價(jià)[J].中華外科雜志,2007,45(1):21-23.

[11] Billings BJ, Christein JD, Harmsen WS,etal. Quality-of-life after total pancreatectomy: is it really that bad on long-term follow-up[J]. J Gastrointest Surg，2005，9:1059.

[12] Epelboym I, Winner M, DiNorcia J,etal. Quality of life in patients after total pancreatectomy is comparable with quality of life in patients who undergo a partial pancreatic resection[J].Journal of Surgical Research，2014，187: 189-196.

Clinical analysis of effect and safty of total pancreatectomy

TAO Jie, GENG Zhi-min, LI Wen-zhi,etal

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of operation total pancreatectomy (TP) in treatment of pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis.Methods The postoperative complications, blood sugar control, the changes of life quality and survival rate after operation of 15 patients with total pancreatectomy were analyzed.Results This group of patients include 10 cases of pancreatic ductal adenocarcinoma, 1 cases of pancreatic neuroendocrine carcinoma, 2 cases of IPMN and 2 cases of chronic pancreatitis. The operation combined with portal vein resection and reconstruction in 4 cases. There was no mortality. Postoperative complications rate was 26.7% (4/15), including 2 cases of gastric emptying, pulmonary infection in 1 cases, incision infection in 1 cases. No biliary fistula, abdominal bleeding complications. Quality of life was improved. The median survival period of the pancreatic duct cancer was 9 months (3 ～ 18 months). Conclusion TP can achieve an R0，Because of the improvement of perioperative management. The recent curative effect is ideal of TP，without increasing complications, satisfactory blood sugar control, and can improve the quality of life.

Pancreatic neoplasms; Total pancreatectomy; Complication

陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2014K11-03-03-12)

耿智敏，教授，《西部醫(yī)學(xué)》編委，電話：137721751199；王林，E-mail：jiaodawanglin@163.com

R 656

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.016

2014-06-03； 編輯： 母存培)