探究藥品零差價銷售后縣級公立醫(yī)院的改革發(fā)展

洪家文 陳琪婷 李耀澤

廣東省從2013 年開始實施縣級公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成，降低大型設備檢查和檢驗收費，因此而減少的收入通過提高服務性收費、財政補助和醫(yī)院自行消化的方式進行解決。醫(yī)改實施以來，部分醫(yī)院在此次改革中，實行藥物零差價銷售后減少的收入通過服務性收費無法得到有效補償，醫(yī)院運營艱難，員工改革積極性不高，人才流失，病人留不住;但也有部分醫(yī)院在這次改革中，通過降低運營成本，以自主性運行模式進行創(chuàng)新改革，醫(yī)院得到良性發(fā)展，陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院就是通過這樣改革取得成功的醫(yī)院之一。該院2014 年門診病人約27.76 萬人次，比上年同期增長18.67%;住院病人約1.74 萬人次，比上年同期增長5.29%;醫(yī)療業(yè)務量12641.51 萬元，比上年同期增長22.88%;藥品占業(yè)務量比例為23.40%，醫(yī)用耗材為11% ～12%，人力資源支出占業(yè)務量38.25%，患者滿意度為96%。

以陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院為研究對象，對該院改革的成功經(jīng)驗進行剖析，試圖探究藥品零差價銷售后縣級公立醫(yī)院的發(fā)展之路。在調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院改革能順利進行的關鍵在于全院實行成本核算，降低醫(yī)院的運營成本，提高醫(yī)務人員的工作積極性，減輕病人的經(jīng)濟負擔，留住了人才，留住了病人，醫(yī)院競爭力得到提升，醫(yī)院逐漸進入良性發(fā)展階段，具體體現(xiàn)在以下幾方面。

1 醫(yī)院實行成本核算的意義

隨著國家“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，縣級公立試點醫(yī)院實行藥品零差價，醫(yī)院的補償機制從原來的服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，破除“以藥補醫(yī)”機制，推進醫(yī)藥分開。藥品實行零差價，醫(yī)院收益減少，由于財政不足額補助［1］，醫(yī)院存在生存困難的風險。而縣級醫(yī)院作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭、連接城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系的紐帶，縣級公立醫(yī)院改革的成功與否直接關系到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成敗。醫(yī)院領導班子認為，取消藥物加成后，醫(yī)院要緊緊抓住藥品比例下降這個改革的龍頭，實行成本核算，嚴控藥比，降低醫(yī)院運營成本，減輕病人負擔，為病人提供優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務，以便保持良好的發(fā)展勢頭。

同時，取消藥品加成，實行成本核算，嚴控藥比，也是符合醫(yī)院廉政建設的內(nèi)在要求，有利于體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞動價值，進一步調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性;對收受“紅包”和“醫(yī)藥回扣”等有違職業(yè)道德和行業(yè)作風的行為，能形成“不能為、不敢為、不想為”的氛圍，讓醫(yī)務人員回歸到救死扶傷的本職工作中去，醫(yī)院的社會效益和公益性也得到肯定，維護醫(yī)務人員的“白衣天使”的光輝形象和醫(yī)者的尊嚴。

2 主動改革，責任到人

該院將改革任務分解到科室，實行科主任責任制，讓科主任主動參與改革。該院原來底子薄，2007 年該院業(yè)務收入才500萬元左右，中級以上職稱技術人員僅十來人，規(guī)模比不上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。如果不主動改革，不提升醫(yī)院綜合服務能力，醫(yī)院無法生存，因此，該院結(jié)合這次新醫(yī)改契機，主動改革，并且把醫(yī)院科主任作為本科改革第一責任人，使科主任有管理的自主權。在科室發(fā)展過程中，科主任主動性得到充分發(fā)揮，科室在人才培養(yǎng)、技術提升、專家引進等方面，科主任會主動想辦法解決;在科室成本管理方面，科主任責權利明確，有相應的責任制［2］，有主動管理的動力，科室發(fā)展了，成本降低了，科室的薪酬待遇自然提高了，科主任的社會地位也就提高了。當然，科主任的薪酬也會明顯提高，目前，科主任的薪酬待遇是普通員工的2 ～2.5 倍。2014 年，該院人力資源支出4835.3 萬元，占醫(yī)院業(yè)務收入38.25%，員工人均年收入約7.4 萬元，是當?shù)毓珓諉T的1.5 倍，使醫(yī)務人員的工作、生活得到保障，更有尊嚴，從而調(diào)動員工的工作積極性，對留住人才、吸引人才和培養(yǎng)人才起到至關重要的作用，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3 嚴控藥比，降低耗材成本，讓病人和員工都受益

藥品支出在醫(yī)院的成本支出中占重要位置，若能將藥品比例控制好，醫(yī)院的成本支出將大大降低。該院幾年前就對各臨床科室下達藥品比例控制指標，將藥品控制比例與科室績效掛鉤，用經(jīng)濟手段監(jiān)控全院藥品的使用，對藥品使用比例超標的科室每超1 個百分點，績效工資下浮1%。因此，該院醫(yī)生均能自覺為患者選用療效好、性價比高的藥物，杜絕了不必要的用藥，特別是實行藥物零差價銷售后，從根本上斬斷了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈條。該院醫(yī)務人員已養(yǎng)成了優(yōu)先使用國家基本藥物的習慣，基本藥物配備品規(guī)549 種(占總藥品品規(guī)62%)，基本藥物的使用率達到58%(國家標準為50%)。經(jīng)過三年的努力，該院各臨床科室藥品比例遠遠低于預定控制指標，醫(yī)院全院藥品比例也從2012 年的34.67%下降到2014 年的23.4%。在衛(wèi)生材料采購方面，該院與供貨商二次議價，部分衛(wèi)生材料采購在招標價的基礎上再下浮5% ～20%，大大減輕病人負擔，降低醫(yī)院運營成本。藥品比例和耗材成本下降，能降低醫(yī)院的運營成本［3］，醫(yī)療服務的含金量增加，醫(yī)院可支配的資金增多，既減輕病人的經(jīng)濟負擔，又可提高醫(yī)務人員的福利待遇。通過降低藥品來提升醫(yī)務人員的合理收入，讓廣大醫(yī)務人員能自覺抵御“藥物回扣”的誘惑，醫(yī)務人員“白衣天使”的光輝形象得到彰顯，醫(yī)務人員自覺參與改革的積極性得到提高。

4 重新定位，調(diào)整服務結(jié)構，滿足病人醫(yī)療需求

取消藥物加成是醫(yī)改的基本要求，從根源上要求醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理體制，革新經(jīng)營理念［4］，因此，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時代將一去不復返，醫(yī)院如果還是以舊思路運作，勢必會影響醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院決策層通過對本地區(qū)醫(yī)療市場的調(diào)研，結(jié)合到醫(yī)院實際情況，重新調(diào)整醫(yī)院的服務結(jié)構，在考慮全市醫(yī)療資源的基礎上，醫(yī)院重點發(fā)展微創(chuàng)技術、血液凈化技術和中醫(yī)藥服務。

在微創(chuàng)技術方面，鑒于陽江地區(qū)微創(chuàng)技術起步均較晚，通過設備投入和人才培養(yǎng)，短期內(nèi)即可取得成效。因此，該院以“打造微創(chuàng)?？破放?，構建三好一滿意惠民平價醫(yī)院”為愿景，努力開展泌尿外科、普通外科、眼科、婦科等微創(chuàng)技術，微創(chuàng)技術水平進入全市先進行列。2014 年，醫(yī)院微創(chuàng)手術為1252 例次，占住院手術例數(shù)的53.57%。

在中醫(yī)藥服務方面，該院積極響應“中醫(yī)強省”的號召，提出“發(fā)揚國粹，中醫(yī)強院”的中醫(yī)發(fā)展理念，做大做強中醫(yī)科，把中醫(yī)康復、中醫(yī)腎病、血液凈化、中醫(yī)腫瘤、中西結(jié)合兒科等特色?？谱鳛獒t(yī)院重點專科發(fā)展，積極推廣中醫(yī)適宜技術和康復理療技術。對所有住院病人實行中西醫(yī)結(jié)合，藥物與康復結(jié)合方式，對病人進行“立體”治療，中醫(yī)科和康復醫(yī)學科均派員深入各臨床科室，共同參與查房，共同治療，為病人提供更多治療手段，減少藥品使用率［5］，對能少用藥的堅決少用藥，對可以不用藥的堅決不用藥。2014 年，該院中醫(yī)適宜技術服務約24258 人次，全院非中醫(yī)科室中醫(yī)會診約2376 人次。

為進一步做大做強中醫(yī)科，該院把血液凈化中心納入中醫(yī)科管理，積極開展傳統(tǒng)中醫(yī)治療腎病，取得明顯效果。目前，該院血液凈化中心擁有國際最先進水處理系統(tǒng)2 套、血透機33臺，爭取年內(nèi)達到50 臺。2014 年該院血液凈化治療6953 人次，明顯減輕市級大醫(yī)院透析病人扎堆的壓力。2014 年，該院中醫(yī)藥服務人次約5.7 萬人次，中醫(yī)藥服務量由2012 年778 萬元(占住院服務量的14.48%)發(fā)展到2014 年的1337 萬元(占住院服務量的17.07%)，中醫(yī)藥綜合服務能力明顯提高。2015 年該院被國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司評為“全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位”。

5 改革的成效

一是患者的就診費用相對降低。通過實行成本核算，該院的藥品比例為23.4%，醫(yī)用耗材為11% ～12%，患者滿意度為96%，病人的就診費用相對下降。2014 年該院門診患者的人均藥費46.60 元/人，住院患者人均藥費958.27 元/人，與上年同期比分別下降10.49% 和13.71%。2014 年，醫(yī)院門診病人約27.76 萬人次，比上年同期增長18.67%，門診病人次均費用為152.58 元，藥品比例為30.54%;住院病人約1.74 萬人次，比上年同期增長5.29%，其中，收治重癥病人525 人次，與上年同期相比增加22.04%，危重病人及大型手術病人明顯增多，大病基本能在縣內(nèi)解決。住院病人人均住院費用為4839.30 元，藥占比例為19.80%。

二是綜合服務能力得到提升。該院通過內(nèi)強素質(zhì)、廣交聯(lián)盟的方式，加強?？平ㄔO，與中山大學、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學附屬一院、廣東三九腦科醫(yī)院及珠海市各大醫(yī)院建立技術協(xié)作關系，讓病人在家門口的縣級醫(yī)院就能享受到省級醫(yī)院專家的治療，明顯減少縣外轉(zhuǎn)診率。2014 年，該院縣外轉(zhuǎn)診率1.18%，其中，重點?？妻D(zhuǎn)診率0.67%;急危重癥搶救成功率82%，門診與出院診斷符合率為99.75%，入院與出院診斷符合率99.59%。

三是調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性。該院以“工作有尊嚴，生活有保障，事業(yè)有發(fā)展”為目標，致力以醫(yī)院的人才隊伍建設，實行全員聘用制，同工同酬，建立能者多勞、多勞多得、兼顧公平的分配制度，打破了人事編制的束縛，為員工提供一個平等的工作環(huán)境，讓員工的勞動價值得到彰顯。在干部選撥上，實行崗位競聘制，包括醫(yī)院院長、副院長在內(nèi)的中層干部基本上都是通過競聘上崗，真正做到能者上、庸者下的用人機制。

6 結(jié)論

通過調(diào)研，發(fā)現(xiàn)陽東區(qū)人民醫(yī)院的自主改革模式成功的關鍵在于通過實行成本核算，降低運營成本，形成理念留住人才，質(zhì)量留住病人，管理帶來清廉，改革推動發(fā)展的良好局面。總結(jié)其主要成功之處:

①“去行政化”落到實處。政府及主管部門做到真正放權，人事權直接下放給醫(yī)院，醫(yī)院中層干部人事的任免由醫(yī)院決定，避免行政干預。

②明確定位，優(yōu)化醫(yī)療服務結(jié)構。該院立足自身實際情況，重點發(fā)展特色科室(微創(chuàng)和中醫(yī))，并進一步進行二級分科，做到?？茖Ｖ?，特別醫(yī)院重癥病人的救治能力較強。

③通過弘揚醫(yī)院文化，充分發(fā)揮其強大的導向功能及激勵作用［6］，增強醫(yī)院凝聚力，全院上下所有員工積極參與改革，積極參與醫(yī)院管理。

④實行全院全員聘用制，推行崗位競聘，留住優(yōu)秀人才［7］，醫(yī)院崗位有較大吸引力。醫(yī)院有一支有理念、有抱負、執(zhí)行力強的管理團隊。

⑤動真格嚴控藥比和降低耗材采購成本，有效開展成本核算，讓病人得到實惠。醫(yī)院對各臨床科室下達藥品比例控制目標，將藥品控制比例與科室績效掛鉤，用硬性的經(jīng)濟手段監(jiān)控全院藥品的使用。

⑥提高醫(yī)院綜合服務能力，想方設法留住病人，治好病人，讓病人在家門口的縣級醫(yī)院能得到省市級專家治療，為“大病不出縣”打下良好基礎。

［1］ 秦永方.醫(yī)改與管理經(jīng)濟學研究分析［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(14)9 -11.

［2］ 黃思煜.淺析醫(yī)院成本核算中存在的問題及解決對策［J］. 世界最新醫(yī)學信息文摘，2014，14，9 -11.

［3］ 許金鳳.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院實施成本核算的探討［J］. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，6(23)102 -103.

［4］ 陳奇哲.芻議實施藥品零差率銷售的思想沖擊［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(11)107 -108.

［5］ 陳益高.發(fā)展中醫(yī)藥的制約因素及對策［J］. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，4(250)240 -242.

［6］ 孫巧妹，李月嬋，林偉庭. 掌握醫(yī)院文化特征加強醫(yī)院文化建設［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(1)115 -116.

［7］ 吳 晶.淺談激勵機制在醫(yī)院管理中的應用［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(1)11 -12.