肘關(guān)節(jié)鏡在尺骨冠狀突骨折中的應(yīng)用

謝波綜述，楊洪彬?qū)徯?/p>

肘關(guān)節(jié)鏡在尺骨冠狀突骨折中的應(yīng)用

謝波綜述，楊洪彬?qū)徯?/p>

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州646000）

尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的重要骨性結(jié)構(gòu)，當發(fā)生骨折時常合并臨近骨性結(jié)構(gòu)或軟組織損傷，導致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，多需手術(shù)治療。目前傳統(tǒng)的手術(shù)方式往往創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復緩慢。肘關(guān)節(jié)鏡具有微創(chuàng)，并發(fā)癥少，康復快等優(yōu)點，因而近年來，肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸開展應(yīng)用于尺骨冠狀突骨折，實踐證實其臨床效果滿意。但因其手術(shù)難度大，應(yīng)用局限，報道也較少，現(xiàn)將肘關(guān)節(jié)鏡治療尺骨冠狀突骨折的最新進展作一綜述。

1 尺骨冠狀突的解剖

正常成人尺骨冠狀突平均高度約15 mm，約為尺骨近端前后徑的40%，是尺骨近端干骺部向前方延伸的部分，它能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)節(jié)向后的應(yīng)力起到靜力限制作用[1]，同時在控制肘關(guān)節(jié)肱骨滑車-尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)的絞鏈連接及旋轉(zhuǎn)活動穩(wěn)定性中是不可缺少的部分[2]，因此是一個穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。在正常的肘關(guān)節(jié)中，建立肘關(guān)節(jié)鏡的外側(cè)入路，觀察前間室，均可不同程度的看見肱骨滑車，尺骨冠狀突，冠狀窩及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，其中近端前外側(cè)入路最安全[3]。

2 尺骨冠狀突骨折的機制

尺骨冠狀突在受到創(chuàng)傷的時候容易發(fā)生骨折，其發(fā)生率相對較低，不同的文獻報道在肘關(guān)節(jié)脫位中尺骨冠狀突發(fā)生率約為2%～15%[2]。由于冠狀突周圍緊密的聯(lián)系，使尺骨冠狀突骨折很少單獨出現(xiàn)，而通常與肘關(guān)節(jié)周圍其它骨性結(jié)構(gòu)或軟組織損傷相伴隨。目前尺骨冠狀突骨折的受傷機制主要分兩種[4]；伸直型屈和曲型。

3 尺骨冠狀突骨折的分型及診斷

目前尺骨冠狀突骨折的臨床應(yīng)用較多的分型，一種是Regan[5]根據(jù)側(cè)位X片上尺骨冠狀突骨折的大小將尺骨冠狀突骨折分為3型：Ⅰ型為冠狀突尖的撕脫骨折；Ⅱ型為骨折塊＜50%冠狀大??；Ⅲ型為骨折大小超過冠狀突大小的50%，每一型骨折又可根據(jù)是否合并肘關(guān)節(jié)脫位分為A，B兩個亞型。另一種O’Driscoll[6]等基于骨折線解剖位置的分型：Ⅰ型為涉及冠狀突尖部的骨折；Ⅱ型為骨折線涉及前內(nèi)側(cè)突起的骨折；Ⅲ型為通過冠突基底部的骨折，根據(jù)冠狀突骨折塊的大小，上述三型還可細分為更多的亞型。診斷時主要依靠受損情況，臨床查體及輔助檢查，其中CT三維重建被證實能提高不同檢查之間判定的相符程度，從而有利于骨折分型[4]。

4 尺骨冠狀突骨折的傳統(tǒng)治療

Regan根據(jù)骨折塊的大小進行分型，Ⅰ型骨折建議非手術(shù)治療，O’Driscoll[6]等報告認為肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定能由更小的骨折引起，如Regan-MorryⅠ、Ⅱ型或者O’DriscollⅠ、Ⅱ型，而且此類骨折比以往想象的要復雜，通常伴有導致肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的尺側(cè)副韌帶或橈側(cè)副韌帶損傷。因而目前對Regan-MorryⅠ、Ⅱ型尺骨冠狀突骨折是否手術(shù)還是保守治療具有爭議。綜合以上因素，目前，對于伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的Regan-MorryⅠ、Ⅱ型，多數(shù)學者建議性切開復位內(nèi)固定治療[7]，Ⅲ型骨折常會引起嚴重的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因而Ⅲ型骨折需切開復位內(nèi)固定治療。Manidakis[8]等總結(jié)文獻指出目前常采用肘前側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)入路切口，當合并橈骨頭骨折時還可采用外側(cè)入路切口，暴露骨折；根據(jù)骨折塊大小采用鋼板，空心螺釘或者實心螺釘固定以及可吸收螺釘，縫合或者帶線錨釘縫合，必要時行冠突重建等。并有學者指出術(shù)中借助膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建時使用的導向器，可以更方便的保證骨折的復位及螺釘固定的良好位置[9]。其傳統(tǒng)手術(shù)切開治療療效滿意，但也有文獻報道多種切開復位行骨折內(nèi)固定及關(guān)節(jié)囊修復的方法均要求較大的切口[5，7，10]。由于傳統(tǒng)的切開復位行骨折內(nèi)固定技術(shù),為了使骨折部位顯露更佳，要求廣泛的暴露，往往要將一部分前關(guān)節(jié)囊從尺骨近端游離，這不僅操作困難，還損傷骨折片的血供，同時，周圍軟組織的剝離會影響骨折片之間的連接，從而殘留肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。另外，前關(guān)節(jié)囊的完整性受損也會使其作為肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用喪失。因而傳統(tǒng)的手術(shù)治療往往創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復緩慢。

5 肘關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展

肘關(guān)節(jié)鏡由Burman首先于上世紀30年代提出，早期認為肘關(guān)節(jié)周圍解剖復雜，肘關(guān)節(jié)不易行肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，因為肘關(guān)節(jié)鏡造成的血管神經(jīng)損害的危險遠大于肘關(guān)節(jié)鏡診治帶來的益處，并認為肘關(guān)節(jié)不適合行關(guān)節(jié)鏡檢查，但1年后，Burman更改自己的觀點，認為肘關(guān)節(jié)鏡能清楚關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)內(nèi)情況。隨著技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的更新肘關(guān)節(jié)鏡逐漸發(fā)展，特別是80年代中后期，Andrews[11]等提出仰臥位，提出經(jīng)前外側(cè)，前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，使肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作規(guī)范化；1989年P(guān)oehling等[12]等發(fā)展了俯臥位技術(shù)，被認為是肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最大的進步之一；1992年O’Driscoll等[13]開展了側(cè)臥位，也被認為非常有利于肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。以上3種手術(shù)體位的應(yīng)用，促進了肘關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，目前常用的是俯臥位和側(cè)臥位，由于考慮大多數(shù)手術(shù)的適應(yīng)癥，特別是后間室的疾病，多數(shù)臨床醫(yī)生手術(shù)時考慮俯臥位是肘關(guān)節(jié)鏡理想的手術(shù)體位[14]。在對肘關(guān)節(jié)鏡常用手術(shù)入路的解剖研究中證實肘關(guān)節(jié)鏡近端前內(nèi)側(cè)入路距離相應(yīng)的神經(jīng)、血管距離更遠，操作更方便的優(yōu)點，目前常為初始入路的選擇[3]，提高了手術(shù)操作的安全性。同時關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也被證實其探查關(guān)節(jié)的手術(shù)切口小,損傷小，關(guān)節(jié)內(nèi)可得到完整探查[13]，能詳細的了解整個關(guān)節(jié)，因無需打開關(guān)節(jié)的各個組成結(jié)構(gòu)，保證了關(guān)節(jié)完整的聯(lián)合，減少了術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后康復。從而肘關(guān)節(jié)鏡的檢查及治療得到普遍接受，肘關(guān)節(jié)鏡有了很大的發(fā)展。Gregory等[15]綜合性回顧研究肘關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥指出其發(fā)生率約為14%，其中大部分的并發(fā)癥是輕微的，可以避免的。故肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為肘部疾病一種有效的微創(chuàng)治療，是一種安全的技術(shù)[13,15-16]。近年來，小關(guān)節(jié)鏡器械與技術(shù)的發(fā)展，使肘關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)癥逐漸增多，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、滑膜炎、剝脫性骨軟骨炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)黏連松、肱骨外髁上炎、關(guān)節(jié)感染、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)等疾病中取得了較好的療效[17],并且開始在肘關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷中應(yīng)用[18]。

6 肘關(guān)節(jié)鏡治療尺骨冠狀突骨折的手術(shù)方法和愈后

肘關(guān)節(jié)鏡具有微創(chuàng)，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥較少等優(yōu)點，使其尺骨冠狀突骨折開始使用肘關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。然而，當應(yīng)用肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)時，需對肘關(guān)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)熟悉[19]。在對肘關(guān)節(jié)鏡的常規(guī)手術(shù)入路研究中，近端前外側(cè)入路可較好的觀察尺骨冠狀突，可對尺骨冠狀突骨折復位提供好的視野，有利于手術(shù)的操作[3]。目前肘關(guān)節(jié)鏡治療尺骨冠狀突骨折的手術(shù)方法各有差異，但術(shù)后總體愈后好。國外首先進行肘關(guān)節(jié)鏡下尺骨冠狀突骨折復位的Adams等[20]應(yīng)用前交叉韌帶(ACL)固定器，關(guān)節(jié)鏡下骨塊復位，ACL導向器臨時輔助固定骨塊，根據(jù)ACL導向穿克氏針固定骨折塊，然后常規(guī)克氏針鉆孔由后向前固定空心螺釘。如果骨塊太小，而且沒有關(guān)節(jié)囊相連，都選擇去除。隨訪并指出，患者功能恢復好，無明顯疼痛，能正常的完成工作及業(yè)余愛好，并推薦對于獨立和小而粉碎性的尺骨冠狀突骨折使用肘關(guān)節(jié)鏡治療。接著Hausman等[21]的手術(shù)方法是先建立標準的近端前內(nèi)側(cè)入路，然后建立前外側(cè)入路，清理關(guān)節(jié)腔后，骨折端清理后，直視下應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡抓緊器抓著骨折塊復位，在尺骨干近端后方，透視輔助下克氏針1或2根穿過骨折塊基底部，確定骨折復位滿意后，抓緊器抓住穿出骨折塊的克氏針，按常規(guī)手術(shù)步驟由后向前固定空心螺釘，根據(jù)骨折塊大小常規(guī)給以1、2兩枚空心螺釘固定。如骨折塊不能應(yīng)用空心螺釘固定，可采用縫線環(huán)扎縫合術(shù)，先在保護尺神經(jīng)下縫線經(jīng)皮下穿過內(nèi)側(cè)尺骨近端，再穿過進入近端尺橈關(guān)節(jié)，穿過外側(cè)尺骨，縫線最后尺骨后側(cè)皮下打結(jié)固定，維持骨折塊復位。如骨塊太小，而且沒有關(guān)節(jié)囊相連，選擇去除，縫線縫合關(guān)節(jié)囊，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后效果好。Haddad[22]等也對尺骨冠狀突骨折較小給予關(guān)節(jié)鏡下切除，結(jié)合回顧文獻及自己的病人隨訪指出，效果滿意。國內(nèi)歐陽侃等[23]采用另一手術(shù)方法，常規(guī)肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)步驟及入路，清理關(guān)節(jié)腔和骨折斷端處理后，肘關(guān)節(jié)前方小切口，保護周圍神經(jīng)、組織，肘關(guān)節(jié)鏡直視下建立前方套管入路，利用交換棒輔助復位，克氏針固定，根據(jù)骨折塊大小按常規(guī)由前向后植入1或2枚空心螺釘固定。結(jié)果肘關(guān)節(jié)鏡下及術(shù)后X片均顯示骨折復位良好，骨折螺釘位置與骨折線垂直，無并發(fā)癥，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分均為優(yōu)。楊順[24]采用關(guān)節(jié)鏡下輔助探鉤復位尺骨冠突骨折，復位滿意后，除由后向前空心螺釘固定骨折外，還使用克氏針固定骨折塊，如應(yīng)用克氏針，針尾折彎后留皮下，術(shù)后回訪，骨折均愈合，總體優(yōu)良。待骨折處理后，術(shù)中再檢測肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性再做相應(yīng)的處理[20-24]。經(jīng)肘關(guān)節(jié)鏡治療尺骨冠狀突骨折術(shù)后處理與傳統(tǒng)手術(shù)相比：其術(shù)后需外固定時間更短；其微創(chuàng)，術(shù)后感染幾率小，切口術(shù)后疼痛較開放手術(shù)減輕，有利于病人的關(guān)節(jié)活動；同時尺骨冠突骨折在肘關(guān)節(jié)鏡下復位更加接近解剖復位，減少關(guān)節(jié)疼痛；骨折固定穩(wěn)定，有利于術(shù)后的早期康復鍛煉，減少肌肉萎縮，防止肘關(guān)節(jié)的僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的退變，獲得良好的功能；在后期的隨訪中，異位骨化的發(fā)生率明顯率明顯小于開放手術(shù)，術(shù)后外觀無明顯瘢痕，不影響美觀，同時減少了由于開放手術(shù)形成的瘢痕對關(guān)節(jié)功能的影響。故當發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時在關(guān)節(jié)鏡下直視復位，骨折斷端復位更加滿意，關(guān)節(jié)面更加平整，更有利于解剖復位，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率，同時可以診斷和治療伴隨的的關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，提高療效。

7 結(jié)論和展望

肘關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢使其在尺骨冠狀突骨折治療中逐漸應(yīng)用起來，其療效滿意，主要用于Regan-Morry分型Ⅰ，Ⅱ型骨折。肘關(guān)節(jié)周圍重要的血管和神經(jīng)交錯，在使用肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路時要通過這些復雜的解剖結(jié)構(gòu)，同時肘關(guān)節(jié)腔間隙不規(guī)則、狹窄、弧度大等解剖特點，使肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械操作受限。因而在肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中仍有損傷神經(jīng)、血管的較大風險，同時肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧要求高，學習時間長等弊端限制了肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展。而且肘關(guān)節(jié)鏡下對尺骨冠狀突骨折的認識目前沒有統(tǒng)一，沒有提出最佳手術(shù)適應(yīng)癥，其手術(shù)過程也還沒有相對簡單和方便的操作方法，總體應(yīng)用較少。隨著以后肘關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的更新，認識的提高以及手術(shù)技術(shù)的進步和嫻熟，將有更多醫(yī)生在臨床中應(yīng)用肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療尺骨冠狀突骨折。

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（2015-03-24收稿）

R681.7

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.029

謝波（1985-），男，碩士生。E-mail：xiebokite@163.com