一過性病理性Q波的臨床表現(xiàn)及治療分析

葛振嶸，徐風(fēng)燕，姜述斌，帕爾哈提·吐爾遜，李 嵐，李秀芬

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·臨床診療提示·

一過性病理性Q波的臨床表現(xiàn)及治療分析

葛振嶸，徐風(fēng)燕，姜述斌，帕爾哈提·吐爾遜，李 嵐，李秀芬

目的 分析一過性病理性Q波的臨床表現(xiàn)及治療方法。方法 回顧性分析2009年1月—2014年5月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的13例出現(xiàn)一過性病理性Q波患者的臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、治療方法。結(jié)果 13例患者表現(xiàn)為胸悶或胸痛等不適，部分患者伴有惡心、頭暈、乏力，10例患者心電圖一過性病理性Q波表現(xiàn)為V1～V6導(dǎo)聯(lián)，3例患者心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，均持續(xù)1～2 h。給予替羅非班治療后，患者一過性病理性Q波均消失。結(jié)論 病理性Q波臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛等不適，出現(xiàn)早期給予替羅非班治療可使Q波消失。

一過性病理性Q波；替羅非班；治療

葛振嶸，徐風(fēng)燕，姜述斌，等.一過性病理性Q波的臨床表現(xiàn)及治療分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：677-679.[www.chinagp.net]

Ge ZR，Xu FY，Jiang SB，et al.Clinical manifestations and treatment methods of the transient pathological Q-waves[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：677-679.

心電圖中病理性Q波通常代表心肌壞死，隨著心電圖的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)非心肌梗死性病理性Q波的原因也有很多[1-4]，包括冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈微血栓形成等，但報(bào)道不多。替羅非班為抗血栓形成藥，是特效血小板纖維蛋白原受體(GPⅡb/Ⅲa)拮抗劑，其與肝素聯(lián)用，治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成效果良好。本文回顧性分析出現(xiàn)一過性病理性Q波患者的臨床資料，探討其臨床表現(xiàn)及治療方法。

1 一般資料

收集2009年1月—2014年5月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院出現(xiàn)一過性病理性Q波的患者13例，其中男10例，女3例；年齡33～75歲?；颊呷朐簳r(shí)均經(jīng)心肌酶、肌鈣蛋白T及心電圖檢查診斷，其中5例診斷為急性下壁ST段抬高型心肌梗死[5]，5例診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，3例診斷為急性前壁心肌梗死?；颊叱霈F(xiàn)一過性病理性Q波具體情況見表1?；颊呔o予替羅非班0.04～0.05 μg·kg-1·min-1治療，使用2～5 d，病理性Q波均在使用1～2 h后消失。

2 典型病例

患者1，女，73歲，胸痛1 d入院，既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥，無煙、酒等不良嗜好，無心腦血管疾病家族史，入院時(shí)體格檢查未見異常，入院后查心電圖，示急性下壁ST段抬高型心肌梗死，錯(cuò)過了急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)時(shí)間，按內(nèi)科藥物保守治療給予阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素、瑞舒伐他汀等藥物，后完善相關(guān)檢查，補(bǔ)充診斷2型糖尿病，實(shí)驗(yàn)室檢查低密度脂蛋白(LDL)：2.45 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白：51.8 mg/L。2 d后患者出現(xiàn)胸悶，心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，ST段弓背向上抬高約0.2 mV，T波倒置，考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，患者拒絕行冠狀動(dòng)脈造影，立即給予替羅非班0.04 μg·kg-1·min-1，1 h后復(fù)查心電圖，V1～V6導(dǎo)聯(lián)恢復(fù)，持續(xù)使用替羅非班2 d，患者未再出現(xiàn)上述情況。入院后第7天行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示：前降支近段、中段可見管壁鈣化致管腔彌漫狹窄病變，中段狹窄最重處達(dá)80%，第一對角支近段可見約70%管狀狹窄，回旋支中段、中遠(yuǎn)段均可見80%～90%局限狹窄，右冠狀動(dòng)脈開口完全閉塞?；颊卟±硇訯波發(fā)作前、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后心電圖見圖1。

表1 13例出現(xiàn)一過性病理性Q波患者的一般資料

患者9，男，33歲，胸痛6 h入院，既往無心腦血管疾病病史，吸煙15年，平均20支/d，無飲酒等不良嗜好，入院后心電圖示急性下壁ST段抬高型心肌梗死，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，常規(guī)給予阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素，并加用替羅非班0.05 μg·kg-1·min-1，于急診時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示，右冠狀動(dòng)脈近端完全閉塞，擴(kuò)張后見有血栓，予以抽吸血栓，并靜脈注射替羅非班10 ml；前降支60%狹窄，于右冠狀動(dòng)脈近端安置支架1枚，術(shù)后4 h出現(xiàn)消化道出血，追問病史，既往有消化性潰瘍病史，停用阿司匹林、替格瑞洛和替羅非班，第2天晚上出現(xiàn)胸悶，心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段弓背向上抬高約0.2 mV，T波倒置，患者拒絕行冠狀動(dòng)脈造影，考慮前降支血栓形成，立即給予替羅非班0.05 μg·kg-1·min-1，1 h后復(fù)查心電圖恢復(fù)。持續(xù)使用替羅非班5 d，患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)上述情況?；颊卟±硇訯波發(fā)作前、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后心電圖見圖2。

3 討論

通常冠狀動(dòng)脈閉塞后20～30 min，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始急性心肌梗死的病理過程。1～2 h后絕大部分心肌壞死，心電圖出現(xiàn)不可逆病理性Q波。心電圖一過性病理性Q波形成臨床上不多見，如早期不及時(shí)治療有可能進(jìn)展為壞死性心肌梗死。

一過性病理性Q波又稱暫時(shí)性Q波，目前，由于人們認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為其發(fā)病率很低。事實(shí)上，一過性病理性Q波臨床上并非少見，如在不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、早期溶栓、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、運(yùn)動(dòng)引起缺血或冠狀動(dòng)脈痙攣之后。目前臨床診斷一過性病理性Q波主要基于以下兩方面：(1)心肌灌注顯像顯示心肌灌注正常，而僅有局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常；(2)心肌收縮儲(chǔ)備試驗(yàn)：小劑量多巴酚丁胺靜脈滴注測定存活心肌，若心肌收縮力可以被正性肌力藥物刺激改善，說明心肌功能障礙是可逆的。心肌損傷標(biāo)志物可用于鑒別診斷。一過性病理性Q波出現(xiàn)的機(jī)制尚未十分明確。Barold等[6]認(rèn)為，一過性病理性Q波是由于氧自由基損傷、鈣超載-收縮蛋白降解，損傷心肌細(xì)胞膜及其離子通道，導(dǎo)致鈣離子平衡失調(diào)，出現(xiàn)電靜止所致。在急性缺血時(shí)相，發(fā)生的機(jī)制是急性血栓形成或動(dòng)力性狹窄[7-9]，這種現(xiàn)象多持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)周不等，發(fā)作時(shí)如冠狀動(dòng)脈再通[10-12]、側(cè)支循環(huán)建立或痙攣緩解則可免于組織壞死，異常Q波隨之消失。冠狀動(dòng)脈造影顯示，相對應(yīng)的冠狀動(dòng)脈常存在嚴(yán)重狹窄。Banerjee等[7]報(bào)道，疑似急性心肌梗死患者心電圖出現(xiàn)短暫的病理性Q波，而心肌酶正常，隨后心導(dǎo)管顯示出現(xiàn)嚴(yán)重的近端冠狀動(dòng)脈疾病。Benchimol等[9]報(bào)道了1例變異性心絞痛，出現(xiàn)在勞力性心絞痛2個(gè)月之后，除了V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了一過性病理性Q波，并在數(shù)分鐘之內(nèi)消失，數(shù)小時(shí)后，心電圖變化為急性前間壁心肌梗死的圖形，4 d后，V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波，12 d后心電圖完全恢復(fù)正常，隨后冠狀動(dòng)脈造影顯示，前降支嚴(yán)重狹窄，回旋支中度狹窄。

注：A為發(fā)作前，B為發(fā)作時(shí)，C為發(fā)作后

圖1 患者1病理性Q波發(fā)作前、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后心電圖表現(xiàn)

Figure 1 ECG of patient 1 with pathological Q-waves before the attack，during the attack，and after the attack

注：A為發(fā)作前，B為發(fā)作時(shí)，C為發(fā)作后

圖2 患者9病理性Q波發(fā)作前、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后心電圖表現(xiàn)

Figure 2 ECG of patient 9 with pathological Q-waves before the attack，during the attack，and after the attack

本研究觀察13例出現(xiàn)一過性病理性Q波的患者，冠狀動(dòng)脈造影均顯示冠狀動(dòng)脈存在重度狹窄。替羅非班是GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，強(qiáng)效抑制血小板功能，用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死患者及PCI中預(yù)防心臟缺血事件的發(fā)生。對于治療冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成效果良好，可預(yù)防和治療與冠狀動(dòng)脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥[13-18]。本研究通過使用替羅非班后心電圖迅速恢復(fù)，推測本研究中的一過性病理性Q波形成是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成導(dǎo)致，與Benchimol等[9]觀點(diǎn)相似。

急性心肌梗死后心電圖出現(xiàn)一過性病理性Q波提示冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，及早給予替羅非班治療能減少心血管事件的發(fā)生。

[1]Kurpesa M.Pathological Q-wave has many faces[J].Kardiol Pol，2012，70(12)：1299-1300.

[2]Przybojewski JZ，Thorpe L.Transient "pathological" Q-waves occurring during exercise testing：assessment of their clinical significance in a presentation of a series of patients[J].J Electrocardiol，1987，20(2)：121-130.

[3]Yadav R，Naik N，Kothari SS，et al.Images in cardiology.Transient abnormal Q waves during exercise electrocardiography：a new potential cause[J].Heart，2006，92(4)：467.

[4]Robles P，Jimenez JJ，Monedero I，et al.Transient pathologic Q waves in a case of apical ballooning[J].J Electrocardiol，2007，40(6)：489-492.

[5]Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology(ESC)，Steg PG，James SK，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J].Eur Heart J，2012，33(20)：2569-2619.

[6]Barold SS，F(xiàn)alkoff MD，Ong LS，et al.Significance of transient electrocardiographic Q waves in coronary artery disease[J].Cardiol Clin，1987，5(3)：367-380.

[7]Banerjee S，Hargreaves MR.Transient pathological Q waves in suspected acute myocardial infarction：′electrical stunning′[J].Int J Clin Pract，2000，54(4)：263-264.

[8]West JN，Bennett MR，Pentecost BL.Association of transient abnormal Q-waves during exercise testing with a stenosis of the main stem of the left coronary artery[J].Int J Cardiol，1991，31(1)：102-104.

[9]Benchimol AB，De Lacerda RC，Benchimol CB.Unstable angina，Prinzmetal′s variant and transient Q waves.Report of a case[J].Arq Bras Cardiol，1989，52(3)：141-144.

[10]Tomcsányi J，Jobbágy L，Tenczer J，et al.Transient Q-waves in coronary disease[J].Orv Hetil，1997，138(11)：659-663.

[11]Almendro M，Hidalqo R，González-Valdayo M，et al.Abnormal transient Q waves：does electrocardiography continue to be a useful tool？[J].Int J Cardiol，2007，115(1)：e44-46.

[12]Godballe C，Hoeck HC，S?rensen JA.Transient abnormal Q-waves[J].Ugeskr Laeger，1990，152(2)：92-94.

[13]Zhang D，Wang L，Du J，et al.Effect of intracoronary tirofiban combined with nitroprusside injection through thrombus aspiration catheter during primary percutaneous coronary intervention on acute anterior myocardial infarction patients with heavy thrombosis burden[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2014，42(1)：25-30.

[14]Liu X，Dong P，Xing S，et al.Clinical evaluation of thrombus aspiration combined with tirofiban in patients with acute myocardial infarction with elective percutaneous coronary intervention[J].J Int Med Res，2013，41(5)：1532-1540.

[15]Canpolat U，Sunman H，Yorqun H，et al.Acute stent thrombosis during percutaneous coronary intervention.Treatment with tirofiban[J].Herz，2012，37(3)：333-335.

[16]Feng QL，Zhu P，Yue L.Correlation between pre-hospital electrocardiogram and reperfusion time in patients with myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2013，16(9)：3116-3118.(in Chinese) 馮青俐，朱平，岳磊.院前心電圖與急性心肌梗死患者再灌注時(shí)間關(guān)系的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9)：3116-3118.

[17]Gao ZH，Yuan RY，Li GP.Safety and efficacy of tirofiban in elder patients with acute myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2011，14(7)：2385-2387.(in Chinese) 高振華，袁如玉，李廣平.替羅非班在老年急性心肌梗死臨床應(yīng)用的有效性及安全性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2385-2387.[18]張新超，喬延?xùn)|，李珂.一過性病理性Q波在急性心肌缺血中的意義[J].世界急危重癥病醫(yī)學(xué)雜志，2005，2(5)：895-899.

(本文編輯：賈萌萌)

Clinical Manifestations and Treatment Methods of the Transient Pathological Q-waves

GEZhen-rong，XUFeng-yan，JIANGShu-bin，etal.

CCU，TraditionalChineseMedicineHospitalAffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830000，China

Objective To analyse the clinical manifestations and treatment methods of the transient pathological Q-waves.Methods 13 patients with transient pathological Q-waves were admitted to Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University from January 2009 to May 2014，the clinical data，such as the clinical manifestations，the duration time，and the treatment method were analyzed retrospectively.Results 13 patients were characterized by chest tightness or chest pain，some patients also had nausea，dizziness，and lack of power，the ECG transient pathological Q-waves of 10 patients occurred on V1-V6leads，the transient pathological Q-waves of 3 patients occurred on Ⅱ,Ⅲ and aVF leads，the duration for all patients was 1-2 h.The transient pathological Q-waves disappeared after the patients were treated with tirofiban.Conclusion The clinical manifestations of transient pathological Q-waves are chest tightness or chest pain，the pathological Q-waves may disappear when the patients are treated with tirofiban in the early time.

Transient pathological Q-waves；Tirofiban；Therapy

830000新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院CCU

姜述斌，830000新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院CCU；E-mail：13565852840@139.com

R 540.41

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.016

2014-02-23；

2014-09-26)