關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3小時方案減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血的有效性及安全性研究

汪錫龍，尚希福，賀 瑞，李 旭

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·論著·

關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3小時方案減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血的有效性及安全性研究

汪錫龍，尚希福，賀 瑞，李 旭

目的 探討采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3 h方案減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血量的有效性和安全性。方法 選取2013年12月—2014年2月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨科行單側(cè)首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90例(90膝)，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組與對照組,每組45例。患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查，同時行雙下肢靜脈彩超，試驗組于手術(shù)關(guān)閉筋膜層后關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸并夾閉引流管3 h，對照組關(guān)節(jié)內(nèi)注射20 ml 0.9%氯化鈉溶液并維持引流管開放，兩組患者引流管均于術(shù)后48 h拔除。記錄術(shù)前兩組患者年齡、性別、左/右側(cè)、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間、美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)水平，術(shù)前及術(shù)后1、3 d血紅蛋白及血細胞比容(HCT)，總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、輸血量。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、左/右側(cè)、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間、ASA評分、PT、APTT、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d血紅蛋白及HCT比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療方法與治療時間存在交互作用(P<0.05)。試驗組患者術(shù)后總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、輸血量較對照組均減少(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)切口均一期愈合，且均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和不良反應，術(shù)后第7天復查雙下肢靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓。結(jié)論 關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3 h方案可有效減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的血液丟失，同時不增加下肢深靜脈血栓等發(fā)生率，該方案有效、安全。

關(guān)節(jié)成形術(shù),置換；膝關(guān)節(jié)；氨甲環(huán)酸；失血,手術(shù)

汪錫龍，尚希福，賀瑞，等.關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3小時方案減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血的有效性及安全性研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(6)：657-660，664.[www.chinagp.net]

Wang XL，Shang XF，He R，et al.Efficacy and safety of combined application of intra-articular traneamic acid injection and clamping the drainage tube for 3 hours in reducing perioperative blood loss of primary unilateral total knee arthroplasty[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：657-660，664.

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效方案，但TKA后出血量較高，常規(guī)行單側(cè)TKA的患者總出血量為1 500～1 900 ml[1]。目前因需行關(guān)節(jié)置換的患者大都是老年人，圍術(shù)期失血導致的貧血相關(guān)癥狀較多。雖然術(shù)后可通過輸血來補充血容量，但其可能出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、過敏、急性肺損傷、急性腎衰竭等同種異體血輸血相關(guān)不良反應[2-3]，故如何在控制輸血率的同時保證患者安全度過圍術(shù)期成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注的焦點之一[4]，如圍術(shù)期的血壓控制、自體血回輸、抗纖溶藥物的使用、術(shù)后彈力包扎及關(guān)節(jié)置換處冰敷等各種方法效果不一[5-8]。氨甲環(huán)酸作為抗纖溶藥物其止血效果已得到臨床驗證。目前普遍認為氨甲環(huán)酸靜脈使用可以在顯著減少術(shù)后出血的同時，不增加深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生風險[9-10],然而對局部應用氨甲環(huán)酸，術(shù)后是否放置引流管及引流管是否夾閉等問題仍存在爭議。故關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3 h對首次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)減少圍術(shù)期血液顯性、隱性丟失及術(shù)后輸血率的效果及是否會增加深靜脈血栓形成的發(fā)生風險需要更進一步的臨床研究。本研究運用隨機對照方法，觀察采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3 h方案減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血量的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年12月—2014年2月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨科行單側(cè)首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90例(90膝)為研究對象，納入標準：(1)單膝骨關(guān)節(jié)炎診斷明確且有手術(shù)指征者；(2)術(shù)前血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血功能均正常者；(3)年齡>60歲者。排除標準:(1)目前正在使用抗凝藥物，有凝血功能障礙或者對抗凝藥物過敏者；(2)一般情況差，既往有血栓病史或者合并有缺血性心臟病或慢性心功能不全等嚴重基礎(chǔ)疾病者；(3)患膝有膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、嚴重內(nèi)翻或者外翻畸形者；(4)因各種原因不能完成研究者。采用隨機數(shù)字表法將患者分成試驗組(n=45)與對照組(n=45)，同時采用雙盲原則。試驗組中，男6例，女39例；年齡60～85歲，平均(67.2±5.8)歲；病程3～7年；左膝20例，右膝25例。對照組中，男5例，女40例；年齡60～87歲，平均(68.8±7.8)歲；病程2～6年；左膝19例，右膝26例。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標準做術(shù)前麻醉評估，兩組患者均使用膝關(guān)節(jié)CR假體(LINK，德國)。本研究通過安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院倫理委員會審批且兩組患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者于術(shù)前進行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、雙下肢靜脈彩超等，入院后即給予口服補充鐵劑、復合維生素B、葉酸，術(shù)前均給予1 000 ml液體擴容，手術(shù)由同一組麻醉醫(yī)師實施靜脈吸入復合麻醉，全部手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)全程采用屈膝位以減少術(shù)中出血。兩組患者手術(shù)方式采用膝關(guān)節(jié)正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，在手術(shù)時即上止血帶，止血帶壓力設(shè)置為收縮壓加100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。植入假體前在關(guān)節(jié)囊內(nèi)外及周圍各層組織中多點注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑100 ml(其中含腎上腺素0.5 mg)，注射完畢后安裝脛骨假體和股骨假體，縫合關(guān)節(jié)囊放置引流管然后逐層關(guān)閉切口。使用棉紙紗布及彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。試驗組關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后通過引流管往關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸溶液(1.0 g氨甲環(huán)酸+20 ml 0.9%氯化鈉溶液)并夾閉引流管3 h，對照組關(guān)節(jié)內(nèi)注射同等劑量的0.9%氯化鈉溶液并不夾閉引流管。術(shù)中由專門統(tǒng)計人員記錄術(shù)中沖洗用0.9%氯化鈉溶液量、吸引器中液體量和術(shù)中使用紗布凈重，術(shù)中出血量=負壓吸引器液體量-沖洗用水量+紗布凈增重量?；颊呋夭》亢缶o予創(chuàng)口冰敷，并由專人使用量筒量取并記錄引流量及換藥時紗布凈增重量，術(shù)后48 h拔除引流管，返回病房后所有統(tǒng)計人員不知道患者的分組信息。兩組患者術(shù)后第2天口服利伐沙班10 mg，此后1次/d至出院，出院后每日口服阿司匹林腸溶片0.1 g并持續(xù)2個月。術(shù)后第1天在康復醫(yī)師的協(xié)助下開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動訓練，在患者可耐受的條件下扶助步器下地行走。術(shù)后3 d屈膝角度應大于90°，伸直角度達到0°。術(shù)后3 h，術(shù)后1、3、5、7、14 d連續(xù)復查血常規(guī)，并觀察記錄患者切口愈合情況、膝關(guān)節(jié)腫脹情況、有無深靜脈栓塞臨床癥狀以及下肢和會陰部瘀斑嚴重程度。于術(shù)后7 d或當患者出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹時行下肢靜脈彩超檢查。當血紅蛋白<80 g/L時或者合并有貧血癥狀時予輸入異體血糾正血紅蛋白至80 g/L以上。分別記錄兩組輸血患者數(shù)量及輸血量。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)前兩組患者年齡、性別、左/右側(cè)、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間、ASA評分、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)水平，術(shù)前、術(shù)后1、3 d血紅蛋白及血細胞比容(HCT)，總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、輸血量。患者圍術(shù)期失血量計算方式如下：根據(jù)Cross Equation公式得出男性患者血容量=0.366 9×身高(m)+0.032 19×體質(zhì)量(kg)+0.604 1，女性患者血容量=0.356 1×身高(m)+0.033 08×體質(zhì)量(kg)+0.183 3；再由術(shù)前和術(shù)后第3天HCT的差值計算患者總的紅細胞丟失量:紅細胞丟失量=患者術(shù)前血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后第3天HCT)，總失血量=患者紅細胞丟失量/術(shù)前HCT，顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量+術(shù)后換藥紗布凈增重量，隱性失血量=圍術(shù)期總失血量-顯性失血量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 兩組患者年齡、性別、左/右側(cè)、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間、ASA評分、PT、APTT、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3 d血紅蛋白及HCT比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3 d血紅蛋白及HCT比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療方法與治療時間存在交互作用(P<0.05)；兩組間血紅蛋白、HCT比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同時間間血紅蛋白、HCT比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者失血量及輸血量比較 試驗組患者術(shù)后總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、輸血量較對照組減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。試驗組術(shù)后無一例需要輸異體血，對照組8例(17.8%)術(shù)后輸異體血，共輸入紅細胞懸液2 800 ml、血漿1 400 ml，人均輸紅細胞懸液為107 ml。術(shù)后通過指導患者合理飲食、予以口服鐵劑葉酸、科學的功能鍛煉等措施后患者均獲得良好恢復，順利出院。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

注：*為χ2值；ASA=美國麻醉師協(xié)會，PT=凝血酶原時間，APTT=活化部分凝血活酶時間，F(xiàn)IB=纖維蛋白原

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d血紅蛋白及HCT比較±s)

注：HCT=血細胞比容

Table 3 Comparsion of blood loss and blood transfusion volume between the two groups of patients

組別例數(shù)總失血量術(shù)后引流量隱性失血量輸血量對照組45872±247499±261305±201107±232試驗組45525±223280±246194±1790t值-760-430-276310P值<005<005<005<005

2.4 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥 兩組患者的手術(shù)切口均一期愈合，試驗組4例(8.9%)、對照組13例(28.9%)患者術(shù)后出現(xiàn)20 cm2以上瘀斑。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和不良反應，術(shù)后第7天復查雙下肢靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓。

3 討論

3.1 氨甲環(huán)酸的作用機制 氨甲環(huán)酸是一類通過競爭性抑制纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附阻止纖溶酶原的激活來減少纖維蛋白的酶解，從而達到止血目的的一類抗纖溶藥。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中止血帶的使用會激活人體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，這也是創(chuàng)傷和手術(shù)出血不可避免的原因之一。通過靜脈給藥時，氨甲環(huán)酸只有一小部分會到達患處血管及血管外抑制血凝塊降解，并且其作用時間一般持續(xù)17 h[11]，故通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射高濃度氨甲環(huán)酸溶液更直接、快速、簡單、有效。有研究顯示，氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)內(nèi)局部注射后不但藥物吸收迅速且生物t1/2在膝關(guān)節(jié)液中為3 h[12]，同時膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血高峰在術(shù)后1～3 h[13]，夾閉引流管可使關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液積聚，產(chǎn)生較高壓力，形成填塞效應從而減少失血量，所以本研究認為局部注射氨甲環(huán)酸后夾閉引流管3 h是合理的。該方案使氨甲環(huán)酸直接作用于因行關(guān)節(jié)置換術(shù)造成的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷處，并維持關(guān)節(jié)內(nèi)氨甲環(huán)酸較高的藥物濃度，同時保證有足夠的時間和出血部位血管及組織的充分吸收，從而發(fā)揮抗纖溶作用，起到良好的止血作用。

3.2 該方案效果顯著 氨甲環(huán)酸靜脈用藥在圍術(shù)期止血效果已得到公認，同時近年來已有少量報道氨甲環(huán)酸在脊柱及TKA局部應用的研究，均明顯減少了圍術(shù)期出血量[14]。Molloy等[12]認為氨甲環(huán)酸局部用藥和通過靜脈途徑給藥效果無差異。有研究報道顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)局部注射氨甲環(huán)酸減少術(shù)后失血的同時，可以明顯減少行關(guān)節(jié)置換側(cè)關(guān)節(jié)的腫脹發(fā)生率[15]。目前針對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的研究較少，同時國內(nèi)外臨床研究對TKA后放置引流管及引流管是否夾閉仍存在爭議，盡管有研究表明術(shù)后放置引流管后圍術(shù)期總失血量會增加[16]，支持放置引流管的學者卻認為術(shù)后引流可以減少血腫形成的風險，同時沒有增加TKA后相關(guān)并發(fā)癥及輸血量[17]。目前臨床上有很多控制或減少需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液丟失的方法，如術(shù)前補充鐵劑、圍術(shù)期血液抗纖溶藥物應用、術(shù)中或術(shù)后血液回吸收等[18]。故本研究為增加患者對貧血的耐受性，自入院起給予鐵劑口服，同時加用復合維生素B及葉酸，手術(shù)當天給予患者1 000 ml液體靜脈滴注，補充全身循環(huán)血量，然后術(shù)中要求麻醉醫(yī)師將患者的收縮壓控制在110 mm Hg以下，以減少因血壓過高而造成的出血。膝關(guān)節(jié)假體安裝前，關(guān)節(jié)內(nèi)外局部應用雞尾酒混合劑，因其減少患者術(shù)后疼痛的同時，混合劑中含腎上腺素可使小血管收縮從而起到止血作用，術(shù)中徹底止血后縫合創(chuàng)口。返回病房后予以創(chuàng)口周圍冰敷，低溫刺激小血管收縮，進一步減少可能的血液丟失。本研究術(shù)中通過引流管將氨甲環(huán)酸注入關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合引流管夾閉3 h，結(jié)果顯示該方案對減少患者術(shù)后總失血量及隱性失血量等指標均有顯著的效果。術(shù)后兩組患者手術(shù)切口均一期愈合，且均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和不良反應。

3.3 氨甲環(huán)酸局部用于TKA的安全性 氨甲環(huán)酸在止血過程中不增加纖維蛋白的合成，因此從理論上講在不增加血栓形成的基礎(chǔ)上達到止血作用[19]。大量的臨床研究證實，氨甲環(huán)酸可以明顯減少輸血量的同時，并不增加血栓形成的風險[20]，但仍有較多外科醫(yī)生認為氨甲環(huán)酸靜脈用藥是否會增加血栓形成的風險仍需要進一步研究，故氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)內(nèi)局部注射避免了其對全身的抗纖溶作用，相對更加安全。同時術(shù)后自患者回病房起即在康復護士的指導下進行肌肉收縮康復鍛煉并于12 h后口服利伐沙斑10 mg/d至出院，本研究兩組患者術(shù)后第7天復查雙下肢靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓。觀察結(jié)果證明，術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3 h為主的多模式方案以及結(jié)合利伐沙班抗凝、康復鍛煉等措施的情況下可以減少圍術(shù)期的血液丟失，同時不增加靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風險。

本研究屬于臨床隨機對照試驗，不足之處在于病例數(shù)較少，不具有代表性，仍需大量臨床驗證，但本研究的結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3 h方案可有效減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液丟失，同時不增加下肢深靜脈血栓等發(fā)生率，故提示該方案相對安全、有效，值得臨床參考。

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(本文編輯：陳素芳)

Efficacy and Safety of Combined Application of Intra-articular Traneamic Acid Injection and Clamping the Drainage Tube for 3 Hours in Reducing Perioperative Blood Loss of Primary Unilateral Total Knee Arthroplasty

WANGXi-long，SHANGXi-fu，HERui，etal.

SecondDepartmentofOrthopaedics，ProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Hefei230001，China

Objective To explore the efficacy and safety of combined application of intra-articular injection of tranexamic acid and clamping the drainage tube for 3 hours in reducing blood loss of primary unilateral total knee arthroplasty.Methods 90 patients who received primary unilateral total knee arthroplasty in Department of Orthopaedics of Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University from December 2013 to February 2014,were equally divided into experiment group(45 cases) and control group(45 cases),all patients received preoperative routine examination and the deep vein colour duplex ultrasonography of both lower limbs.Patients in experiment group received intra-articular injection of tranexamic acid group with clamping the drainage tube for 3 hours,patients in control group received the same volume of physiological saline injection and the drainage tube maintained open,the drainage tubes in all patients were removed 48 hours after surgery.Age,gender,left or right side,body mass index (BMI),duration of operation,American society of anesthesiologist (ASA) score,prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT),fibrinogen (FIB) level,hemoglobin level and hematocrit (HCT) before surgery,hemoglobin level and HCT 1 day and 3 days after surgery,the total blood loss,postoperative suction drainage,the hidden blood loss and blood transfusion volume were recorded for both groups.Results There was no significant difference in age,gender,left or right side,BMI,duration of operation,ASA score,PT,APTT and FIB level between two groups (P>0.05).There were significant differences in hemoglobin level and HCT before surgery,1 day and 3 days after surgery between two groups(P<0.05);there was significant interaction between treatment method and treatment time (P<0.05).Postoperative total blood loss,postoperative suction drainage,the hidden blood loss and blood transfusion volume of patients in experiment group were significantly less than those in control group (P<0.05).Operative incisions of two groups of patients were primary healing,serious complications and adverse reactions were not observed after surgery,venous thrombosis was not found by deep vein colour duplex ultrasonography of both lower limbs 7 days after surgery.Conclusion Combined application of intra-articular injection of tranexamic acid and clamping the drainage tube for 3 hours can reduce blood loss significantly after the primary unilateral total knee arthroplasty without increasing the occurrence of deep-vein thrombosis,the method is effective and safe.

Arthroplasty,replacement；Knee joint；Tranexamic acid；Blood loss,surgical

230001安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨2科

尚希福，230001安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨2科；E-mail：shangxifu@163.com

R 687.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.011

2014-05-21；

2014-11-24)