非缺血性心肌病心臟再同步治療的臨床研究和隨訪觀察

何亞峰，曾和松

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·論著·

非缺血性心肌病心臟再同步治療的臨床研究和隨訪觀察

何亞峰，曾和松

目的 應(yīng)用血漿腦鈉肽(BNP)水平及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)評(píng)價(jià)非缺血性心肌病心臟再同步治療(CRT)的臨床效果，并探討超聲指導(dǎo)下CRT程控能否優(yōu)化CRT的療效。方法 收集2009年1月—2012年8月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診并接受CRT的31例非缺血性心肌病心力衰竭患者，常規(guī)記錄患者病史資料，記錄超聲心動(dòng)圖指標(biāo)和同步性指標(biāo)，于術(shù)前3 d檢測(cè)血漿BNP水平，并于起搏器植入術(shù)后1周、3個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查血漿BNP水平，在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下對(duì)患者行個(gè)性化參數(shù)程控，觀察CRT術(shù)前、術(shù)后不同階段各指標(biāo)變化。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月血漿BNP水平較術(shù)前降低(P<0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房室瓣反流(MR)情況與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月左心室舒張末期容積(LVEDV)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LVEF與術(shù)后1周比較，術(shù)后6個(gè)月LVEDV與術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月心室間機(jī)械延遲(IVMD)、左心室充盈時(shí)間占心動(dòng)周期(RR波間期)百分比(LVFT/RR)、左心室延遲節(jié)段數(shù)、左心室12節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-SD)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月左心室后壁-前間隔收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(SL-delay)與術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血漿BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LVEDD呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 CRT可以改善心力衰竭患者的心功能和運(yùn)動(dòng)同步性，超聲指導(dǎo)下CRT程控將使療效進(jìn)一步增強(qiáng)。血漿BNP水平聯(lián)合超聲心動(dòng)圖指標(biāo)評(píng)價(jià)CRT療效簡(jiǎn)便有效，能客觀、全面地評(píng)價(jià)心力衰竭的嚴(yán)重程度和治療效果，對(duì)心力衰竭的診治具有重要意義。

心肌疾?。恍牧λソ?；心臟再同步治療設(shè)備；超聲心動(dòng)描記術(shù)；腦鈉肽

何亞峰，曾和松.非缺血性心肌病心臟再同步治療的臨床研究和隨訪觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：635-639，644.[www.chinagp.net]

He YF,Zeng HS.Clinical study and follow-up observation on cardiac resynchronization therapy for patients with non-ischemic cardiomyopathy[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：635-639，644.

非缺血性心肌病是非心臟冠狀動(dòng)脈病變引起的一大類心肌疾病，相對(duì)于缺血性心肌病(主要是冠心病)其發(fā)病隱匿，病因多與遺傳、心肌代謝及結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，早期可完全無(wú)臨床癥狀[1]。慢性充血性心力衰竭是各種非缺血性心肌病的終末階段。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)存在的生物活性物質(zhì)腦鈉肽(BNP)可用于心源性及非心源性呼吸困難的鑒別診斷，還可用于心力衰竭患者嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)分層、治療效果和預(yù)后的評(píng)估。心臟再同步治療(CRT)是針對(duì)晚期心力衰竭患者的心肌運(yùn)動(dòng)不同步的新的治療方法，可使左心室心肌同步收縮，提高心臟的排血效率，同時(shí)改善左心室舒張并逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，降低病死率[2]。已有研究報(bào)道，CRT反應(yīng)者術(shù)后血漿BNP水平明顯降低且對(duì)心力衰竭進(jìn)展有預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。本研究旨在應(yīng)用血漿BNP水平及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)評(píng)價(jià)非缺血性心肌病心力衰竭患者CRT的臨床效果，分析血漿BNP水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)其接受CRT反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值，并探討超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下CRT程控能否優(yōu)化CRT的療效及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WHO/ISFC)心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT或血管造影檢查排除缺血性心肌?。?2)規(guī)范內(nèi)科抗心力衰竭藥物治療后，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%；(4)心電圖QRS時(shí)限≥120 ms，且患者同意接受CRT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、感染性疾病等；(2)急性心力衰竭，不能耐受手術(shù)；(3)惡病質(zhì)、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重全身性疾??；(4)患者或其家屬不配合隨訪治療。

1.2 臨床資料 收集2009年1月—2012年8月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診并接受CRT的31例非缺血性心肌病心力衰竭患者為研究對(duì)象，其中男21例，女10例；年齡39～78歲，平均(58.5±10.9)歲。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)及隨訪主要儀器及材料 CRT起搏器型號(hào)為Medtronic Insync Ⅲ 8042、InSync Maximo 7304、InSync Ⅲ Protect 7285、Medtronic C2TR01等；起搏器程控器為Medtronic 9790；超聲心動(dòng)圖檢查儀器為GE公司的VIVID7多維星彩超儀，配有組織同步顯像(tissue synchronization imaging，TSI)圖像分析與后處理軟件；BNP檢測(cè)采用雅培公司的i2000化學(xué)發(fā)光分析儀及BNP水平檢測(cè)試劑盒。

1.4 主要測(cè)量指標(biāo)及檢測(cè)方法 所有患者于CRT術(shù)前3 d檢測(cè)血漿BNP水平，并行超聲心動(dòng)圖及TSI檢查，記錄數(shù)據(jù)，并于術(shù)后1周、3個(gè)月和6個(gè)月返回本院門診復(fù)診隨訪時(shí)再次檢測(cè)，并錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4.1 血漿BNP水平 抽血前靜息10～15 min，并詢問(wèn)治療藥物情況(盡可能在用藥前抽血)。抽取患者外周靜脈血3 ml，置于EDTA抗凝塑料試管，2 h內(nèi)上機(jī)檢測(cè)，所得結(jié)果統(tǒng)一收集并錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4.2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 常規(guī)記錄患者病史資料及臨床運(yùn)動(dòng)耐量(NYHA心功能分級(jí))，檢查時(shí)連接心電圖，記錄超聲心功圖指標(biāo)：測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，應(yīng)用改良Simpson′s 法測(cè)得左心室舒張末期容積(LVEDV)、LVEF，同時(shí)觀察左房室瓣反流(MR)情況(定量分0～4級(jí))。

1.4.3 同步性指標(biāo) 記錄左房室瓣口血流頻譜E、A峰，并以E峰開(kāi)始到A峰停止的時(shí)間長(zhǎng)度為左心室充盈時(shí)間(LVFT)，左心室充盈時(shí)間占心動(dòng)周期(RR波間期)百分比(LVFT/RR)<40%提示存在房室不同步[5]；分別測(cè)量QRS波起始到主動(dòng)脈血流頻譜和肺動(dòng)脈血流頻譜出現(xiàn)的時(shí)間，取兩者差值為心室間機(jī)械延遲(IVMD)，來(lái)評(píng)價(jià)室間同步性。同步實(shí)時(shí)獲取心尖四腔觀、左心室心尖兩腔觀和左心室心尖長(zhǎng)軸觀，通過(guò)綠、黃、紅3種顏色以及牛眼圖模式來(lái)分別定量與半定量顯示左心室6個(gè)壁12個(gè)節(jié)段的心肌收縮達(dá)峰時(shí)間，確定延遲最顯著的節(jié)段來(lái)指導(dǎo)術(shù)中左心室起搏電極導(dǎo)線的放置。對(duì)比分析左心室側(cè)壁-后間隔收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(SL-delay)、左心室后壁-前間隔收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(SP-delay)及左心室12節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-SD)。應(yīng)用TSI技術(shù)對(duì)CRT術(shù)前、術(shù)后各時(shí)期左心室延遲節(jié)段數(shù)、部位和收縮延遲程度進(jìn)行對(duì)比分析。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)〔房室(AV)間期、室間(VV)間期、感知性能、起搏輸出、頻率應(yīng)答和起搏/感知極性優(yōu)化等〕，記錄CRT術(shù)前及術(shù)后各階段和程控中不同起搏參數(shù)時(shí)各指標(biāo)變化，并在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下對(duì)患者行一對(duì)一的個(gè)體化參數(shù)程控。同一患者的超聲檢查均由同一名有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的高年資超聲醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 31例非缺血性心肌病患者均成功植入了CRT起搏器(22例為Medtronic Insync Ⅲ 8042，5例為InSync Maximo 7304，3例為InSync Ⅲ Protect 7285，1例為Medtronic C2TR01)，無(wú)術(shù)后感染、無(wú)電極脫位。1例出現(xiàn)囊袋血腫，使用壓迫止血和芒硝外敷處理后血腫消退；1例于術(shù)后40 d時(shí)發(fā)生心源性猝死；2例3～6個(gè)月內(nèi)因其他全身性疾病死亡；除死亡3例外均按計(jì)劃完成隨訪。患者自覺(jué)癥狀和活動(dòng)能力均明顯改善，端坐呼吸、胸悶等癥狀逐漸減輕，并發(fā)呼吸道感染及住院次數(shù)減少，生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐量均明顯提高。

2.2 血漿BNP水平 CRT術(shù)前與術(shù)后各階段血漿BNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；其中術(shù)后1周血漿BNP水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月血漿BNP水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月血漿BNP水平與術(shù)后1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo) CRT術(shù)前與術(shù)后各階段超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LVEF、MR與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月LVEDV與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周LVEDV與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LVEF與術(shù)后1周比較，術(shù)后6個(gè)月LVEDV與術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月LVEDV、MR與術(shù)后1周比較，術(shù)后6個(gè)月MR與術(shù)后1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.4 同步性指標(biāo) CRT術(shù)前與術(shù)后各階段同步性指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月IVMD、LVFT/RR、左心室延遲節(jié)段數(shù)、Ts-SD與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月SL-delay、SP-delay與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月SL-delay與術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月IVMD、LVFT/RR、左心室延遲節(jié)段數(shù)、SP-delay、Ts-SD與術(shù)后1周比較，術(shù)后6個(gè)月SL-delay與術(shù)后1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1、圖1)。

2.5 相關(guān)性分析 術(shù)后6個(gè)月時(shí)血漿BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LVEDD呈正相關(guān)(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 術(shù)后6個(gè)月時(shí)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與血漿BNP水平的相關(guān)性

Table 2 Correlation between echocardiography parameters and plasma BNP levels 6 months after operation

指標(biāo)r值P值LVEDD06320023LVEDV04480254LVEF-06410012MR04020153

注：A為術(shù)前TSI：左心室12節(jié)段運(yùn)動(dòng)不同步且收縮重度延遲節(jié)段數(shù)目較多，以室間隔及左心室下壁基段和后壁中段明顯(箭頭所指)；B為術(shù)后1周TSI：左心室12節(jié)段中運(yùn)動(dòng)不同步節(jié)段明顯減少，左心室前、側(cè)壁和后壁輕度延遲(箭頭所指)，重度延遲節(jié)段消失；C為術(shù)后3個(gè)月TSI：左心室12節(jié)段中運(yùn)動(dòng)不同步節(jié)段明顯減少，左心室前、側(cè)壁和后壁輕度延遲(箭頭所指)，重度延遲節(jié)段消失；D為術(shù)后6個(gè)月TSI：左心室12節(jié)段中沒(méi)有重度延遲節(jié)段，各運(yùn)動(dòng)同步趨向一致，接近正常人TSI顯像，提示CRT應(yīng)答效果明顯

圖1 CRT術(shù)前及術(shù)后各階段TSI

注：●為H值;與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1周比較，△P<0.05；BNP=腦鈉肽，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEDV=左心室舒張末期容積，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，MR=左房室瓣反流，IVMD=心室間機(jī)械延遲，LVFT/RR=左心室充盈時(shí)間占心動(dòng)周期(RR波間期)百分比，SL-delay=左心室側(cè)壁-后間隔收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差，SP-delay=左心室后壁-前間隔收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差，Ts-SD=左心室12節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差

3 討論

CRT能顯著改善心臟功能分級(jí)、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，減少病死率，且以其創(chuàng)傷小和可重復(fù)性為廣大心力衰竭患者所接受。有研究結(jié)果顯示，與藥物治療組相比，CRT可明顯降低慢性心力衰竭患者的病死率[6]。如何篩查CRT積極反應(yīng)者以及尋找預(yù)測(cè)CRT遠(yuǎn)期療效的指標(biāo)具有十分重要的意義。心臟存活心肌與CRT術(shù)后療效明顯相關(guān)[7]，術(shù)前篩選時(shí)筆者考慮到若并發(fā)有冠狀動(dòng)脈缺血性病變，壞死心肌形成的纖維瘢痕區(qū)對(duì)電信號(hào)刺激反應(yīng)性差，同時(shí)考慮到缺血心肌有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，不能達(dá)到較好的療效[8-9]，因此，此次入選研究對(duì)象均為非缺血性心肌病心力衰竭患者。

血漿BNP水平不僅是評(píng)價(jià)心力衰竭預(yù)后和危險(xiǎn)分層的重要標(biāo)志物，還是心功能惡化、治療效果評(píng)估的預(yù)測(cè)物[10-12]。對(duì)于嚴(yán)重的慢性心力衰竭患者，CRT術(shù)后一定程度心臟同步性的改善并不足以有效遏制其心力衰竭進(jìn)程。心力衰竭越重，CRT的療效越差，而這類患者血漿BNP水平也越高。反映心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo)血漿BNP水平有可能預(yù)測(cè)CRT的療效，而在臨床上血漿BNP水平的檢測(cè)簡(jiǎn)單、結(jié)果客觀可靠。CRT術(shù)前血漿BNP水平可反映術(shù)后患者的心功能變化趨勢(shì)[13]，術(shù)前血漿BNP水平相對(duì)較低的心力衰竭患者更能從CRT中獲益，術(shù)后3個(gè)月時(shí)血漿BNP水平不下降者其預(yù)后較差[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者CRT術(shù)后3個(gè)月血漿BNP水平較術(shù)前明顯降低，這可能除了與術(shù)前嚴(yán)格篩選合適患者有關(guān)外，還可能與左心室逆重構(gòu)、同步性和瓣膜反流等進(jìn)行性改善相關(guān)。因此，CRT術(shù)后3個(gè)月血漿BNP水平降低或能作為CRT臨床反應(yīng)的判定指標(biāo)。

有研究表明，通過(guò)超聲指導(dǎo)最佳AV間期設(shè)置可增加左心室充盈10%～20%[14]。設(shè)定適當(dāng)?shù)腁V間期可實(shí)現(xiàn)房室的同步運(yùn)動(dòng)，減少M(fèi)R，延長(zhǎng)LVFT，恢復(fù)心房收縮對(duì)左心室充盈做功的貢獻(xiàn)[15]，從而增加左心室血液充盈，提高左心室搏出量，改善心功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LVFT/RR較術(shù)前增加，提示LVFT較術(shù)前改善。采用不同VV間期的雙心室順序起搏模式可以進(jìn)一步改善心室電-機(jī)械同步性，部分補(bǔ)償左心室電極導(dǎo)線位置欠佳對(duì)CRT效果的不利影響[16]。以IVMD>40 ms來(lái)判定左右室間不同步，本研究中術(shù)后1周IVMD較術(shù)前縮短，證明個(gè)體化優(yōu)化VV間期效果顯著。超聲心動(dòng)圖新技術(shù)——TSI技術(shù)可直觀、快捷地顯示心力衰竭患者左心室收縮延遲的部位及其程度，較常規(guī)心臟超聲得到更多數(shù)據(jù)，為優(yōu)化參數(shù)提供更多的量化參考指標(biāo)，并能在CRT術(shù)前指導(dǎo)起搏器電極植入合適的部位，幫助其定位于TSI牛眼圖上延遲部位(顯示紅色或橙色節(jié)段)所在的左心室側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈或后靜脈。左心室電極能植入理想靶靜脈是CRT術(shù)后有效應(yīng)答、改善不同步的關(guān)鍵，而術(shù)中對(duì)左心室收縮最延遲部位的判定除了更先進(jìn)的心內(nèi)電生理三維標(biāo)測(cè)技術(shù)外，主要依靠術(shù)前超聲心動(dòng)圖TSI直觀牛眼圖，本院CRT術(shù)前均行TSI檢查，并以此結(jié)果作為術(shù)中左心室電極錨定區(qū)選擇的主要依據(jù)。本研究中有2例患者術(shù)中找不到理想靶血管，原因?yàn)椋?1)冠狀靜脈分支內(nèi)徑太細(xì)、走行迂曲；(2)左心室理想部位(最延遲區(qū))無(wú)相應(yīng)的靶血管。其左心室電極采用外科微創(chuàng)心外膜植入術(shù)，術(shù)后獲得良好效果。通過(guò)超聲下VV間期的程控，優(yōu)化左右心室的激動(dòng)時(shí)間順序，糾正左、右心室延遲收縮的時(shí)差，使室間隔與左心室各室壁尤其是與后壁和側(cè)壁之間機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步性降低，減少了功能性MR，心排血量增加。本研究中有8例患者在經(jīng)3～6個(gè)月的隨訪后MR幾乎消失。此外，在術(shù)后早期程控時(shí)通過(guò)TSI直觀牛眼圖判斷左心室收縮最延遲節(jié)段部位并合理改變刺激參數(shù)，使左心室各節(jié)段盡可能同步收縮，以提高心臟的排血效率，達(dá)到最大同步化。術(shù)后早期優(yōu)化對(duì)改善心臟同步性至關(guān)重要，本研究發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后各階段心臟同步性指標(biāo)如IVMD、Ts-SD明顯改善，左心室逆重構(gòu)，LVFT延長(zhǎng)，LVEF增加，心功能明顯改善，帶來(lái)了更多的血流動(dòng)力學(xué)益處。

本研究結(jié)果顯示，CRT 術(shù)后3、6個(gè)月患者的LVEDD、LVEDV、LVEF、MR均較術(shù)前明顯改善，其血漿BNP水平在CRT術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月也較術(shù)前明顯降低，表明監(jiān)測(cè)血漿BNP水平可反映CRT術(shù)后超聲心動(dòng)圖相關(guān)功能指標(biāo)的變化。本研究結(jié)果顯示，血漿BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LVEDD呈正相關(guān)，提示CRT術(shù)前患者血漿BNP水平可作為預(yù)測(cè)心力衰竭患者CRT術(shù)后各指標(biāo)變化趨勢(shì)的生化標(biāo)志物。

患者能否最大獲益與CRT術(shù)前患者的篩選及左心室起搏器電極植入技術(shù)密切相關(guān)，除了做好術(shù)前綜合評(píng)估和篩選、嚴(yán)格把握適應(yīng)證、術(shù)中促使左心室電極植入理想靶靜脈，更應(yīng)注重術(shù)后隨訪、起搏器參數(shù)的個(gè)體優(yōu)化和抗心力衰竭藥物的合理調(diào)整。本研究借助一個(gè)血液標(biāo)志物和一個(gè)無(wú)創(chuàng)的物理檢查能更好地監(jiān)測(cè)心功能，客觀、全面地評(píng)價(jià)心力衰竭的嚴(yán)重程度和治療效果，篩選最適合接受CRT的患者，對(duì)心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后評(píng)估提供客觀依據(jù)。本研究有3例后期失訪，回顧其隨訪資料，1例由于左心室明顯擴(kuò)大(>10.0 cm)、MR重、CRT無(wú)反應(yīng)，于40 d時(shí)心力衰竭加重死亡；2例CRT有反應(yīng)，但由于非心源性疾病于3～6個(gè)月隨訪期間死亡。因此，對(duì)于接受CRT患者術(shù)前是否需對(duì)其進(jìn)行全身體檢和大規(guī)模的疾病篩查排除惡性腫瘤及其他非心源性重癥疾病有待進(jìn)一步探討。

本研究尚存在一些局限性：(1)樣本量較小，這限制了對(duì)結(jié)果的解釋，需要更大樣本量的研究來(lái)證實(shí)。(2)超聲心動(dòng)圖反映同步性的量化指標(biāo)過(guò)多，Ts-SD與SL-delay、SP-delay間相關(guān)性差，導(dǎo)致測(cè)量重復(fù)性和準(zhǔn)確性較差。(3)影響血漿BNP水平的因素過(guò)多，未比較性別因素，且與各階段超聲心動(dòng)圖結(jié)果的相關(guān)性特別是同步性指標(biāo)的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，CRT可以改善非缺血性心肌病慢性心力衰竭患者的心功能和運(yùn)動(dòng)同步性，超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下CRT程控將使得療效進(jìn)一步增強(qiáng)。血漿BNP水平聯(lián)合超聲心動(dòng)圖指標(biāo)評(píng)價(jià)CRT療效簡(jiǎn)便、有效，能客觀、全面地評(píng)價(jià)心力衰竭的嚴(yán)重程度和治療效果，對(duì)心力衰竭的診治和隨訪具有重要意義。

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(本文編輯：崔麗紅)

Clinical Study and Follow-up Observation on Cardiac Resynchronization Therapy for Patients with Non-ischemic Cardiomyopathy

HEYa-feng,ZENGHe-song.

DepartmentofEchocardiography,WuhanAsiaHeartHospital,Wuhan430022,China

Objective To evaluate the clinical effects of cardiac resynchronization therapy(CRT) for patients with non-ischemic cardiomyopathy by using plasma brain natriuretic peptide(BNP) levels and echocardiographic parameters,and to explore whether program-controlled CRT under the guidance of ultrasound can further optimize efficacy.Methods 31 patients with non-ischemic cardiomyopathy who underwent CRT in Wuhan Asia Heart Hospital from January 2009 to August 2012,were selected as study subjects,clinical informations of cases were collected,echocardiographic heart function parameters and synchronicity indicators were recorded,plasma BNP levels were detected three days prior to pacemaker implantation and 1 week,3 months,6 months after implantation,cases personalized program-controlled CRT under the guidance of ultrasound,the changes of various indicators before and after CRT were observed.Results Plasma BNP level 3 months and 6 months after implantation was significantly lower than that before implantation,respectively(P<0.05).There were significant differences in LVEDD,LVEF,MR between before implantation and 1 week,3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There was significant difference in LVEDV between before implantation and 3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There were significant differences in LVEDD,LVEF between 1 week after implantation and 3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There was significant difference in LVEDV between 1 week after implantation and 6 months after implantation(P<0.05).There were significant differences in IVMD,LVFT/RR,number of left ventricle delay segments,Ts-SD between before implantation and 1 week,3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There was significant difference in SL-delay between 1 week after implantation and 3 months after implantation(P<0.05).Plasma BNP concentration showed a negative correlation with LVEF,while showed a positive correlation with LVEDD(P<0.05).Conclusion CRT can improve heart function and synchronous movement of patients with heart failure,program-controlled CRT under the guidance of ultrasound can further improve efficacy.Combination of plasma BNP levels and echocardiography is a simple and effective method to evaluate the clinical efficacy of CRT,and can evaluate the severity of heart failure and clinical efficacy of CRT objectively and comprehensively,thus has important implications for the diagnosis and treatment of heart failure.

Cardiomyopathies；Heart failure；Cardiac resynchronization therapy devices；Echocardiography；Brain natriuretic peptide

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院超聲中心(何亞峰)；華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科(曾和松)

曾和松，430030 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科；E-mail：7582638@qq.com

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.007

2014-05-02；

2014-10-31)