無(wú)菌部位真菌感染的臨床分布及耐藥性分析

王 嵐，吳 怡，劉 新，張 翀，王東月

?

·用藥指導(dǎo)·

無(wú)菌部位真菌感染的臨床分布及耐藥性分析

王 嵐，吳 怡，劉 新，張 翀，王東月

目的 探討臨床常見(jiàn)無(wú)菌部位真菌感染種類及耐藥性特點(diǎn)，為臨床提供病原學(xué)診斷和合理使用抗真菌藥物的依據(jù)。方法 收集沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院2013年7—12月住院及門診送檢無(wú)菌部位標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，分離出真菌并鑒定到種，對(duì)常見(jiàn)真菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)分析。結(jié)果 在分離出的122株真菌標(biāo)本中，感染陽(yáng)性標(biāo)本前5位分別是：尿液(68.9%，84/122)、各種引流液(9.0%，11/122)、血液(8.2%，10/122)、腦脊液(3.3%，4/122)、腹腔積液(2.4%，3/122)；前3位的科室分別是：老年科(21.3%，26/122)、ICU(18.9%，23/122)、內(nèi)分泌科(16.4%，20/122)；前5位的菌種分別是：白假絲酵母菌(29.5%，36/122)、光滑假絲酵母菌(24.6%，30/122)、熱帶假絲酵母菌(22.1%，27/122)、克柔假絲酵母菌(5.7%，7/122)、新型隱球菌(3.3%，4/122)。常見(jiàn)真菌對(duì)常見(jiàn)抗真菌藥物的敏感性由高到低依次為兩性霉素B(98.1%，102/104)、5-氟胞嘧啶(97.1%，101/104)、伏立康唑(87.5%，91/104)、氟康唑(82.7%，86/104)、伊曲康唑(74.0%，77/104)。結(jié)論 無(wú)菌部位真菌感染以白假絲酵母菌為主，兩性霉素B與5-氟胞嘧啶具有較強(qiáng)的抑制真菌作用，臨床醫(yī)生應(yīng)重視實(shí)驗(yàn)室真菌培養(yǎng)與鑒定結(jié)果，合理使用抗真菌藥物。

真菌；無(wú)菌部位；臨床分布；耐藥性

王嵐，吳怡，劉新，等.無(wú)菌部位真菌感染的臨床分布及耐藥性分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(7)：831-833.[www.chinagp.net]

Wang L,Wu Y,Liu X,et al.The clinical distribution and drug resistance of fungal infection in sterile sites[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：831-833.

近年來(lái)，真菌感染特別是院內(nèi)真菌感染的發(fā)病率急劇增加，甚至成為這類患者的死亡原因之一。同時(shí)，隨著抗真菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，致使臨床分離真菌的耐藥性顯著增加，趨勢(shì)明顯，真菌耐藥性問(wèn)題的研究也逐漸引起了人們的廣泛關(guān)注[1]。因此，為探討臨床常見(jiàn)無(wú)菌部位真菌感染種類及耐藥性特點(diǎn)，為臨床提供病原學(xué)診斷和合理使用抗菌藥物的依據(jù)，本研究對(duì)沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院2013年7—12月無(wú)菌部位標(biāo)本感染真菌的種類及耐藥性進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院2013年7—12月住院及門診送檢的無(wú)菌部位標(biāo)本，包括尿液、血液、腹腔引流液、腦脊液、腹腔積液、創(chuàng)口分泌物等。

1.2 儀器與試劑 沙氏培養(yǎng)基(購(gòu)自安圖生物公司)，顯色培養(yǎng)基(購(gòu)自法國(guó)科瑪嘉公司)，血培養(yǎng)瓶，Bact/Alert 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，全自動(dòng)微生物鑒定儀，ATB自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)ID32C鑒定卡和FUNGUS3藥敏卡(均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司)。

1.3 方法 (1)分離培養(yǎng)：嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)則》[2]進(jìn)行。將臨床疑為真菌感染的血液標(biāo)本經(jīng)Bact/Alert 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，其他標(biāo)本接種到沙氏培養(yǎng)基上經(jīng)35 ℃培養(yǎng)24～48 h。(2)真菌初步鑒定：將在上述培養(yǎng)基上生長(zhǎng)為酵母樣菌落的菌種分離轉(zhuǎn)種到顯色培養(yǎng)基上，35 ℃培養(yǎng)24 h。(3)菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)：將純菌株接種于ATB ID32C鑒定卡上，35 ℃培養(yǎng)24 h 后，利用全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定。同時(shí)接種于ATB FUNGUS3藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(clinical and laboratory standards institute，CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本分布 共分離鑒定出122株真菌(不包括同一患者多次分離的同種菌株)。這122株真菌標(biāo)本來(lái)自120例患者，其中男68例，女52例；年齡為1～96歲，其中≥60歲77例(占64.2%)。共分布于19種標(biāo)本，其中尿液標(biāo)本占68.9%(見(jiàn)表1)；共來(lái)源于26個(gè)科室，其中老年科、ICU、內(nèi)分泌科分別占21.3%、18.9%、16.4%(見(jiàn)表2)。

2.2 真菌種類分布 122株真菌鑒定出的種類較多，共16種，其中白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌分別占29.5%、24.6%和22.1%(見(jiàn)表3)。

2.3 真菌耐藥性分析 對(duì)真菌陽(yáng)性前5位的菌種進(jìn)行常見(jiàn)抗真菌藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示上述真菌對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶都有較高的敏感性，其敏感率分別為98.1%和97.1%，而對(duì)伊曲康唑具有較高的耐藥性，其耐藥率為26.0%(見(jiàn)表4)。

3 討論

目前，由于在人體的呼吸道中長(zhǎng)期定植存在真菌，其對(duì)相關(guān)真菌性肺炎等疾病的診斷還存在著一定的難度，然而對(duì)血液、尿液等無(wú)菌體液，其中檢出真菌是診斷深部真菌性感染的可靠依據(jù)[3]。本研究結(jié)果顯示無(wú)菌部位真菌感染患者多分布在老年科(21.3%)，且在所有患者中年齡≥60歲的患者有77例(占64.2%)，其中男性居多，這與老年人各項(xiàng)生理功能免疫力下降，機(jī)體抵抗力下降，尤其是老年腎臟病患者、腹膜透析患者、慢性腎衰竭患者等，應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療及過(guò)度使用抗生素，導(dǎo)致其菌群失調(diào)而使其成為真菌感染的易感人群[4]。此外ICU(18.9%)目前仍舊是深部真菌感染的重災(zāi)區(qū)，這與ICU病種復(fù)雜，多是重癥患者，而且大多患者都采用廣譜抗生素治療及有創(chuàng)操作有關(guān)[5]。ICU患者最突出的特點(diǎn)是生理屏障完整性的破壞，往往帶有多種體腔和血管內(nèi)的插管，消化道難以正常利用，使得正常定植于體表皮膚和體腔黏膜表面的條件致病真菌以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無(wú)菌的深部組織與血液[6]。

表1 真菌感染標(biāo)本分布情況

表2 真菌感染標(biāo)本科室分布情況

表3 真菌種類分布情況

表4 常見(jiàn)真菌對(duì)常用抗真菌藥物的耐藥情況〔n(%)〕

注：R為Resistance，耐藥；I為Intermediate，敏感中介度；S為Sensitivity，敏感；-為總體敏感中介度算入總體敏感

與侵襲性真菌疾病(invasive fungal diseases，IFDs)有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)、腎替代療法、感染/敗血癥、機(jī)械通氣、糖尿病等[7]。本研究中真菌感染多分布于尿液標(biāo)本(68.9%)，此外各種引流液所占比例也較高?？赡苁怯捎谂R床上有創(chuàng)操作及各種導(dǎo)流管的置入，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力減低，從而為真菌的侵入創(chuàng)造了條件。本研究結(jié)果在分離的122株真菌中，鑒定出白假絲酵母菌最多(29.5%)，其次是光滑假絲酵母菌(24.6%)和熱帶假絲酵母菌(22.1%)。侵襲性深部真菌感染由于早期并無(wú)明顯的臨床癥狀，常被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋，加上臨床診斷的局限性，假絲酵母菌感染是目前臨床最為常見(jiàn)的深部真菌，其中以白假絲酵母菌最為普遍，可能是該致病菌對(duì)宿主細(xì)胞的強(qiáng)黏附性所致[8]。

對(duì)于白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌等5種真菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，常見(jiàn)真菌對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶均有較高的敏感性，其中對(duì)兩性霉素B的敏感率高達(dá)98.1%。20世紀(jì)50年代以來(lái)，兩性霉素B已成為治療嚴(yán)重真菌感染的首選藥物，其具有廣譜的抗真菌作用，但是由于其存在較大的毒副作用，在臨床上的使用受到了限制[9]。氟康唑通過(guò)抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇生物合成所需酶類發(fā)揮作用[10]，由于氟康唑副作用低，且口服和注射效果都很顯著，因此成為ICU最常用的抗真菌藥物之一。但隨之也出現(xiàn)了相應(yīng)的后效應(yīng)，使真菌感染種類發(fā)生了改變，且由于不同真菌對(duì)氟康唑的敏感性有差異，熱帶假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌出現(xiàn)了較高的耐藥性，分別為40.7%和71.4%，提示當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出感染到這兩種真菌時(shí)，應(yīng)選擇其他抗真菌藥物進(jìn)行治療。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，真菌對(duì)伊曲康唑具有較高的耐藥性，其耐藥率為26.0%，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視[11]。

綜上所述，隨著真菌感染在臨床上的增多，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)真菌感染引起足夠的重視，注意預(yù)防及檢測(cè)真菌感染的發(fā)生，慎重使用抗真菌藥物。加強(qiáng)臨床深部真菌的鑒定及藥敏檢測(cè)，及時(shí)早期有效的診斷是治療侵襲性深部真菌感染的主要手段，而且對(duì)深部真菌的藥物敏感性進(jìn)行分析，有助于指導(dǎo)臨床合理使用抗真菌藥物，對(duì)預(yù)防及控制真菌感染有較好效果。

[1]Koss T,Bagheri B,Zeana C,et al.Amphotericin B-resistant Aspergillus flavus infection successfully treated with caspofungin,a novel antifungal agent[J].J Am Acad Dermatol,2002,46(6):945-947.

[2]葉應(yīng)撫,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社,2006：750-751.

[3]Zhao F,Liu Y,Li XY.Analysis of species distribution and drug resistance of 170 fungi strains [J].Chin J Health Lab Tec,2013,23(14):2998-2999,3010.(in Chinese) 趙飛,劉洋,李向陽(yáng).170株深部真菌感染的菌群分布及耐藥性分析[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2013,23(14):2998-2999,3010.

[4]Meng WW,Liu XP,Fan SR,et al.Analysis of antifungal susceptibility in vitro and fungi distribution in clinics[J].Sichuan Journal of Physiological Sciences,2011,33(1):20-23.(in Chinese) 孟偉偉,劉小平,樊尚榮,等.臨床常見(jiàn)真菌的分布和藥物敏感性分析[J].四川生理科學(xué)雜志,2011,33(1):20-23.

[5]姜娟.分析醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的臨床分布及其耐藥性[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2010,14(6):938-939.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.

[7]Muskett H,Shahin J,Eyres G,et al.Risk factors for invasive fungal disease in critically ill adult patients:a systematic review[J].Crit Care,2011,15(6):R287.

[8]趙德軍,胡昭宇,武靜,等.惡性腫瘤患者深部念珠菌感染的調(diào)查及藥敏分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(17):2147-2148.

[9]Paramythiotou E,Frantzeskaki F,Flevari A,et al.Invasive fungal infections in the ICU:how to approach,how to treat[J].Molecules,2014,19(1):1085-1119.

[10]Shoham S,Marwaha S.Invasive fungal infections in the ICU[J].J Intensive Care Med,2010,25(2):78-92.

[11]葛冰磊,金紀(jì)偉,陳永紅,等.深部真菌感染及耐藥性分析[J].醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與藥學(xué)研究,2012,11(1):80-81.

(本文編輯：崔沙沙)

The Clinical Distribution and Drug Resistance of Fungal Infection in Sterile Sites

WANGLan,WUYi,LIUXin,etal.

DepartmentofPathogenicBiology,ShenyangMedicalCollege,Shenyang110034,China

Objective To investigate species and drug resistance characteristics of fungal infection commonly found in sterile sites and provide evidences for aetiological diagnosis and reasonable use of antifungal drugs in clinic practice.Methods We collected specimens of sterile sites delivered from the Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College between July and December in 2013.Fungi were cultured in and extracted from these specimens,and the species were then identified.Drug sensitive tests were conducted in common fungi.Results The result of the test on 122 strains of fungus extracted showed that the five involved sterile sites with the highest proportions were sequentially urine(68.9%，84/122),various kinds of drainage fluid(9.0%，11/122),blood(8.2%，10/122),cerebrospinal fluid(3.3%，4/122) and ascites(2.4%，3/122);the involved departments with the highest proportions were geriatrics(21.3%，26/122),ICU(18.9%，23/122),endocrinology(16.4%，20/122);the five species of fungus with the highest proportions were Candida albicans(29.5%，36/122),Candida glabrata(24.6%，30/122),Candida tropicalis(22.1%，27/122),Monilia krusei(5.7%，7/122) and Cryptococcus neoformans(3.3%，4/122).Common antifungal drugs,to which common fungi had the highest sensitivity rates,were amphotericin B(98.1%，102/104),5-flucytosine(97.1%，101/104),voriconazole(87.5%，91/104),fluconazole(82.7%，86/104),and itraconazole(74.0%，77/104).Conclusion The fungal infection in sterile sites primarily occurs as Candida albicans.Amphotericin B and 5-flucytosine have relatively stronger fungistasis.Clinicians should attach more importance to the results of fungal culture and identification in laboratory and reasonable use of antifungal drugs.

Fungi;Sterile site;Clinical distribution;Drug resistance

遼寧省科技廳項(xiàng)目(2013001014)

110034遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)教研室(王嵐，吳怡，劉新)；沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院檢驗(yàn)科(張翀)；沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)15班(王東月)

王嵐，110034遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)教研室；E-mail：wanglan1123 @aliyun.com

R 379.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.024

2014-12-01；

2015-01-25)