澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——常見的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題

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澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——常見的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題

母乳喂養(yǎng)；全科醫(yī)療

Danielle M.General practice case analysis by professor Danielle Mazza from Australia——common breast feeding problems[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：736-739.

Danielle M.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——常見的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(7)：736-739.[www.chinagp.net]

1 病例簡(jiǎn)介

Jillian，34歲，是一位經(jīng)營(yíng)溫泉的美容師，看上去非常疲憊，帶著四個(gè)月大的嬰兒去見她的全科醫(yī)生。在過(guò)去幾個(gè)月里，她注意到晚上十點(diǎn)孩子吃完奶后不能安定下來(lái)，而以前這時(shí)候孩子已經(jīng)在懷里睡著了，嬰兒似乎沒(méi)有吃夠，產(chǎn)婦和兒科護(hù)士都認(rèn)為這期間嬰兒體質(zhì)量增加減慢了。她很希望能母乳喂養(yǎng)到孩子至少1歲，但覺(jué)得自己的奶量在減少，因?yàn)樗缟掀饋?lái)不像以前那樣感到奶脹。在過(guò)去幾個(gè)月，重返兼職工作的Jillian覺(jué)得非常累，她被鼓勵(lì)嘗試多休息多喝水，為保持水分，她喂孩子時(shí)喝一大杯的水，幾乎一整天她都在喝水。增加奶量的各種方法都嘗試了，如頻繁擠奶(2～3 h擠1次，或者1天至少喂8次)，喂完奶后擠奶以保證下一次的喂奶，Jillian還被提議使用多潘立酮催奶，并被告知藥物的潛在副作用和風(fēng)險(xiǎn)。

2 問(wèn)題及解答

2.1 母親怎樣才能知道寶寶是否得到足夠的奶水呢？ 因?yàn)槟赣H在哺乳期間不能直觀地看到孩子吃到多少母乳(不像奶瓶喂養(yǎng)嬰兒，這是顯而易見的)，她們往往焦慮寶寶沒(méi)有吃到足夠量的奶或她們的乳汁分泌不足。應(yīng)告知母親，如果出現(xiàn)以下情況就表示嬰兒獲得足夠乳汁：

·每天有6～8次濕的尿布(當(dāng)寶寶穿著紙尿布時(shí)難以評(píng)估)

·有身長(zhǎng)和頭圍的增長(zhǎng)

·寶寶有軟的大便

·在一天的某些時(shí)段寶寶是警醒的和飽足的

·有平均為500 g/月的體質(zhì)量增加

·寶寶有良好的膚色和肌張力

2.2 全科醫(yī)生面臨哪些常見的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題？ 大多數(shù)婦女在自己的寶寶出生之前已做出是否母乳喂養(yǎng)的決定。母乳喂養(yǎng)在住院期間就已經(jīng)開始，許多婦女還沒(méi)有泌乳就開始哺乳了(產(chǎn)后3～5 d)。隨著早哺乳越來(lái)越多的趨勢(shì)，全科醫(yī)生正面臨著在整個(gè)范圍內(nèi)母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題，總結(jié)如下：

乳房疼痛

·乳房腫脹

·阻塞乳管

·乳腺炎

乳頭疼痛

·含接乳頭方式錯(cuò)誤

·乳頭皸裂

其他

·乳頭平坦或乳頭凹陷

·斷奶

·回奶

2.3 乳房疼痛的常見原因是什么？ 最近英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳房疼痛是導(dǎo)致在出生后第2周停止母乳喂養(yǎng)的常見原因。乳房疼痛的常見原因包括乳房腫脹、乳管堵塞和乳腺炎。這三個(gè)病因的癥狀和體征見表1。

表1 不同原因所致乳房疼痛的癥狀和體征

2.3.1 為什么會(huì)發(fā)生乳房脹痛呢？ 在出生后的第1周，隨乳汁分泌量增加母親會(huì)感覺(jué)自己的乳房豐滿、溫?zé)岷统林馗?。有小部分女性，乳汁分泌量最初可能超過(guò)嬰兒的需求。這將導(dǎo)致母親感覺(jué)乳房發(fā)燙、敏感、腫脹，甚至是疼痛。如果不及時(shí)治療，這種過(guò)度膨脹壓迫周圍組織，導(dǎo)致水腫和乳房腫脹的臨床癥狀。乳房腫脹也可能發(fā)生在斷奶或哺乳突然終止時(shí)。

乳房脹痛是由于分泌的乳汁量超過(guò)寶寶的需求，這是可避免的，如確保在開始母乳喂養(yǎng)時(shí)沒(méi)有延遲、采取有效的體位，不限制母乳喂養(yǎng)模式。

2.3.2 對(duì)乳房脹痛應(yīng)如何管理？ 減輕乳房脹痛的措施包括按摩、局部熱敷、冰袋、藥物及白菜葉冷療法和增加哺乳頻次等。藥理學(xué)上，催產(chǎn)素不是一個(gè)治療腫脹的有效方法，而舍雷肽酶片，一種抗感染的、菠蘿蛋白酶/胰蛋白酶的復(fù)合物，一般不常規(guī)應(yīng)用，能顯著改善乳房腫脹的癥狀?？傊榉磕[脹的早期預(yù)防仍然是最關(guān)鍵的。最近的指南建議：經(jīng)常不限制的哺乳，包括對(duì)受累的乳房延長(zhǎng)哺乳，并進(jìn)行乳房按摩，如果有必要，采取手工擠奶和鎮(zhèn)痛，避免乳房腫脹發(fā)生。通常情況下，如不能解決問(wèn)題，乳房腫脹高峰期在產(chǎn)后的第5到第7天出現(xiàn)。

2.3.3 對(duì)乳腺管堵塞的建議是什么？ 這種情況通常表現(xiàn)為乳腺小葉局部腫塊，母親無(wú)不適，無(wú)發(fā)熱。熱敷腫塊和向乳暈方向按摩促進(jìn)清除堵塞物，使小葉的腫塊消退。母乳喂養(yǎng)者應(yīng)持續(xù)排出乳房?jī)?nèi)的乳汁。乳腺管阻塞與乳腺炎是可以鑒別的，因?yàn)榛颊邿o(wú)全身癥狀。

2.3.4 醫(yī)生應(yīng)該如何治療乳腺炎？ 乳腺炎是由于乳汁淤積及金黃色葡萄球菌感染引起。癥狀表現(xiàn)為乳房的紅、熱、腫、楔形區(qū)域痛，并與產(chǎn)婦發(fā)熱相關(guān)。當(dāng)女性出現(xiàn)乳腺炎時(shí)，醫(yī)生的處方應(yīng)為耐酶的青霉素類抗生素?？股氐倪x擇包括：

·雙氯西林或氟氯西林500 mg，1次/6 h

·頭孢氨芐500 mg，1次/6 h

·如果有青霉素過(guò)敏史者，紅霉素500 mg，1次/6 h

所有的口服抗生素應(yīng)持續(xù)服用10 d。如果發(fā)展為嚴(yán)重的疏松結(jié)締組織炎，可能需要給予靜脈注射抗生素。乳腺炎最好的治療是使用耐酶的青霉素類抗生素和鼓勵(lì)女性繼續(xù)使用受累乳房哺乳，以利于乳汁排出。還應(yīng)當(dāng)建議充分的休息和補(bǔ)充液體。如果母親試圖斷奶或不能通過(guò)哺乳充分排出受累乳房?jī)?nèi)的乳汁，則可能形成膿腫。單一的膿腫可在超聲指引下排出，如果有必要可反復(fù)進(jìn)行。然而，包裹性膿腫需要正規(guī)的手術(shù)引流。

2.4 乳頭疼痛的原因是什么？ 大多數(shù)婦女在產(chǎn)后的第1周有一些乳頭疼痛，但第7天應(yīng)該已經(jīng)消退。持續(xù)性的疼痛通常是由于嬰兒不正確的含接姿勢(shì)，也偶見于乳頭念珠菌病。乳頭皸裂和乳頭疼痛是由錯(cuò)誤的體位、錯(cuò)誤的含接姿勢(shì)或皮膚因素，如濕疹或銀屑病等造成的。

2.4.1 哺乳時(shí)錯(cuò)誤的含接姿勢(shì)是乳頭疼痛的主要原因 橡皮奶頭和奶嘴可能會(huì)造成這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)樗鼈児膭?lì)了不正確的吸吮動(dòng)作(與在乳房上使用是不同的)，至少在母乳喂養(yǎng)建立前是最不鼓勵(lì)使用的。良好的含接和正確的母乳喂養(yǎng)方式見如下：

良好的含接和體位指標(biāo)

·嘴大張

·嬰兒下巴下面可見的乳暈比乳頭上面的少

·嬰兒下巴緊貼乳房，下唇向下卷起，暴露鼻子

·無(wú)疼痛

成功哺喂寶寶的指標(biāo)

·聽得見和看得見的吞咽動(dòng)作

·持續(xù)有節(jié)奏的吸吮

·胳膊和手放松

·嘴巴濕潤(rùn)

·有規(guī)律的浸濕/變重的尿布

母親成功哺喂母乳的指標(biāo)

·乳房變軟

·喂奶后乳頭無(wú)壓縮感

·母親感到放松和昏昏欲睡

2.4.2 如果乳頭疼痛的原因是念珠菌病應(yīng)怎么判斷？ 乳頭念珠菌病的描述是燒灼感的疼痛，通過(guò)乳頭、乳暈及乳房呈放射痛。這種疼痛出現(xiàn)在哺乳時(shí)，被形容為難以忍受的痛苦。有這些癥狀的哺乳期婦女比乳頭有念珠菌生長(zhǎng)的哺乳期婦女明顯增多。然而，乳頭拭子，并不是一個(gè)有用的診斷檢測(cè)方法，作為檢測(cè)方法它的靈敏度是非常低的。念珠菌病的其他癥狀包括乳頭和乳暈的皮疹和瘙癢。乳頭念珠菌可以引起乳頭疼痛，但是很難診斷。嬰兒的治療方案為1/4匙咪康唑凝膠或制霉菌素口服滴劑，4次/d。應(yīng)避免使用橡皮奶頭。但是，如果寶寶需要，應(yīng)每天煮沸消毒，每周更換一個(gè)新的橡皮奶頭。母親的治療方案為哺乳后予以咪康唑凝膠或制霉菌素軟膏涂抹乳頭，4次/d。每次哺乳后應(yīng)該更換乳房墊，胸罩每日更換。胸罩應(yīng)熱水洗滌。治療應(yīng)持續(xù)到癥狀消失1周后。不幸的是，局部治療無(wú)效的患者并不少見。這是因?yàn)槟钪榫秩肴橄俟軆?nèi)。母親應(yīng)采用系統(tǒng)性治療真菌的藥劑如氟康唑150 mg/d，共5 d。在某些情況下，可能需要較長(zhǎng)期的治療。很多藥劑被提及可以減輕乳頭疼痛，但最近一個(gè)系統(tǒng)綜述表明，沒(méi)有一個(gè)外用劑在乳頭不適的緩解中取得良好效果。降低乳頭疼痛發(fā)病率的最重要的因素是教授正確的哺乳技巧和含接姿勢(shì)。

2.5 可以給母乳喂養(yǎng)的母親提供什么建議，讓她們能更好地重返工作？ 一位母乳喂養(yǎng)的母親想重返工作需要考慮到工作對(duì)喂奶帶來(lái)的影響。她有幾種選擇：

·她工作的時(shí)候，照看者用她擠出來(lái)的奶喂養(yǎng)嬰兒

·使用工作場(chǎng)所中的育嬰室，這樣她就可以用母乳按需喂養(yǎng)嬰兒

·只有在家的時(shí)候母乳喂養(yǎng)，工作時(shí)照看者用配方奶喂養(yǎng)嬰兒

·斷奶，完全改用配方奶喂養(yǎng)嬰兒

雖然這些選擇理論上可行，但它往往取決于嬰兒能否接受母乳和配方奶混合喂養(yǎng)。擠奶可能很煩人，母親會(huì)感覺(jué)擠出的奶量慢慢減少。全科醫(yī)生對(duì)于擠母乳給出以下提示：

·母親應(yīng)在嬰兒正常想要吃奶的時(shí)候擠奶

·通常嬰兒24 h攝奶量約為150 ml/kg，舉例說(shuō)明，如果一個(gè)6 kg重的嬰兒喂6次/d，有3次是在母親上班的時(shí)候，那么需要擠出的奶量是450 ml

·頻繁擠奶(如1次/1～2 h)會(huì)使每次的擠奶量減少，但是，它有助于增加未來(lái)24～48 h的產(chǎn)奶供應(yīng)

·母親們可以徒手或用手動(dòng)或電動(dòng)吸奶器來(lái)擠奶

一旦母乳喂養(yǎng)建立，泌乳反射將有助于產(chǎn)婦擠奶并使奶量維持在600～700 ml/d。但是，焦慮和勞累會(huì)使泌乳反射受到抑制。擠出的母乳應(yīng)儲(chǔ)存在無(wú)菌、密閉的塑料或玻璃容器里。剛擠出來(lái)的母乳應(yīng)在冷卻后再加到其他已經(jīng)冷卻或冷凍的母乳里。它可以儲(chǔ)存在：

·冰箱冷藏室3～5 d

·冰箱冷凍室2周(冷凍室在冰箱內(nèi))

·冰箱冷凍室(冷凍室門與冰箱門是分開的)3個(gè)月

·深度冷凍6～12個(gè)月

照看者用擠出的母乳喂養(yǎng)嬰兒時(shí)應(yīng)遵守下面說(shuō)明：

·到吃的時(shí)候才能解凍母乳

·用冷水或溫水解凍

·如果母乳分層，使用前輕輕搖晃混勻

·不能重復(fù)冷凍擠出的母乳

·丟棄超過(guò)24 h解凍吃剩的母乳

·不能使用微波加熱冷凍的母乳

2.6 如果覺(jué)得嬰兒吃完奶后仍然饑餓，產(chǎn)婦應(yīng)如何增加產(chǎn)奶？ 增加產(chǎn)奶的非藥物方法包括休息、喝水和加速排奶，如增加喂奶頻率至1次/2～3 h，喂奶次數(shù)不少于8次/d：要做到這樣，母親可能需要多次叫醒她的嬰兒吃奶。一個(gè)乳房喂2次和/或喂完奶后擠奶是可能增加產(chǎn)奶的一些技巧。

多潘立酮是多巴胺拮抗劑，一種用于治療惡心和嘔吐的處方藥，與甲氧氯普胺不同，它只有微量入腦，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎沒(méi)有副作用，它通過(guò)增加泌乳素水平來(lái)促進(jìn)泌乳。它適用于奶量不足和當(dāng)單獨(dú)使用非藥物方法催奶效果不明顯時(shí)，尤其適用于早產(chǎn)兒、體弱兒或領(lǐng)養(yǎng)兒的母親們。產(chǎn)婦開始服藥劑量為10 mg，3次/d，數(shù)天后，增加劑量到20 mg，3次/d，維持劑量通常是20 mg(2片)，3次/d，直到母乳供應(yīng)建立好。這可能需要2～4周，一旦母乳供應(yīng)建立好，藥物劑量減少到10 mg(1片)，3次/d，維持1周，然后停藥。據(jù)報(bào)道副作用包括頭痛(最常見)、腹痛、口渴、皮疹和失眠，其他副作用如焦躁和肌肉痙攣，非常罕見，微量的多潘立酮會(huì)進(jìn)入乳汁。

美國(guó)食品和藥物管理局在2004年6月對(duì)泌乳不足使用多潘立酮發(fā)出警告：靜脈用藥可能會(huì)引起心臟問(wèn)題——多潘立酮會(huì)導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)。正如上述討論的，由于母乳中的藥物含量很低，哺乳專家并不在意有關(guān)泌乳不足藥物使用的警告。然而，一些“高?！蹦赣H們應(yīng)牢記患心臟病的可能風(fēng)險(xiǎn)(如服用酮康唑、紅霉素等CYP34A強(qiáng)力抑制劑的人和飲用柚子汁的人)，哺乳的母親患心臟病風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)因此降低。近來(lái)，一項(xiàng)關(guān)于使用催乳劑增加泌乳的回顧性研究認(rèn)為，有證據(jù)支持如果給母親提供宣教和支持生理泌乳的操作技巧，那么藥物作用非常小，催乳劑似乎是無(wú)用或無(wú)益的。

2.7 如何回奶？ 當(dāng)不再需要喂奶的時(shí)候(如圍生兒死亡和收養(yǎng)嬰兒)或母親病重不能喂奶時(shí)，回奶是必要的。溴麥角隱亭(溴隱亭)通過(guò)抑制催乳素的產(chǎn)生來(lái)抑制泌乳：第1天服用2.5 mg，2～3天后增加到2次/d，2.5 mg/次，持續(xù)服用14 d，但它可能引起直立性低血壓。最近單劑量(1 mg)的卡麥角林已被使用，因?yàn)樗哂懈〉母弊饔??？溄橇峙c溴隱亭抑制泌乳同樣有效，而具有更小的副作用。

2.8 應(yīng)該給想斷奶的母親一些什么建議？ 通常建議斷奶過(guò)程不少于1個(gè)月，每隔幾天，用配方奶替代母乳，直到不再用母乳喂養(yǎng)嬰兒。不應(yīng)該突然斷奶，否則，奶脹或乳腺炎可能接踵而至。

要點(diǎn)總結(jié)：

·如果胎兒體質(zhì)量增加平均每月500 g，說(shuō)明母親的奶量充足可以放心。

·乳頭疼痛的主要原因是嬰兒含接乳頭方式不正確。

·乳頭念珠菌感染會(huì)引起刺痛和放射樣疼痛，并通過(guò)乳頭擴(kuò)散至乳暈和乳房，引起皮疹和瘙癢。

·乳房疼痛可繼發(fā)乳房腫脹、導(dǎo)管阻塞或乳腺炎。

·斷奶可以通過(guò)逐漸增加配方奶的喂養(yǎng)次數(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

(本文編輯：崔沙沙)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——CommonBreastFeedingProblems

Breast feeding；General practice

R 71

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.002

2014-01-28)

【編者按】 面對(duì)婦女健康領(lǐng)域的諸多問(wèn)題，全科醫(yī)生需要學(xué)習(xí)并掌握全面的、最新的婦女保健知識(shí)。澳大利亞Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護(hù)理和衛(wèi)生科學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系主任丹尼爾·馬扎(Danielle Mazza)教授為我們提供了一本很實(shí)用的學(xué)習(xí)用書，其主編的《Women′s Health in General Practice》，涵蓋了從少女至更年期婦女的整個(gè)生命周期中可能遇到的所有問(wèn)題，包括月經(jīng)問(wèn)題、避孕、流產(chǎn)、不孕不育、孕前及產(chǎn)后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細(xì)闡述了全科醫(yī)生是如何對(duì)上述疾病進(jìn)行診斷、鑒別診斷、治療、評(píng)估和管理的。為方便廣大全科醫(yī)生學(xué)習(xí)，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社委托海淀區(qū)婦幼保健院對(duì)此書進(jìn)行了翻譯，其中文版《全科醫(yī)學(xué)之婦女保健》現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)出版發(fā)行，并受到了全科醫(yī)生的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。本刊對(duì)該書中的部分病例進(jìn)行了整理并陸續(xù)刊出，以供國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生借鑒，使其在全科醫(yī)療中為來(lái)診者提供具有最新證據(jù)支持的高質(zhì)量的保健咨詢服務(wù)。更多案例分析詳見本刊網(wǎng)站(http://www.chinagp.net)“期刊檢索——電子期刊”版塊。