全面無(wú)反應(yīng)性量表對(duì)重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

石齊芳，梁大勝

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·方法學(xué)研究·

全面無(wú)反應(yīng)性量表對(duì)重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

石齊芳，梁大勝

目的 探討全面無(wú)反應(yīng)性量表(FOUR)預(yù)測(cè)重型創(chuàng)傷性顱腦損傷(STBI)患者預(yù)后的價(jià)值。方法 選取2012年1月—2013年12月于欽州市第二人民醫(yī)院治療的STBI(GCS評(píng)分≤8分)患者95例為研究對(duì)象，根據(jù)入院28 d內(nèi)是否發(fā)生死亡(包括腦死亡)，將患者分為死亡組(37例)和存活組(58例)。收集患者臨床資料，包括性別、年齡、顱腦損傷原因及是否手術(shù)治療；由同一研究者在患者入院24 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行FOUR、GCS及APACHEⅡ評(píng)價(jià)。結(jié)果 死亡組年齡、APACHEⅡ評(píng)分高于存活組，F(xiàn)OUR、GCS評(píng)分低于存活組(P<0.01)。FOUR預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度為72%，特異度為85%，ROC曲線下面積(AUC)為0.854〔95%CI(0.762，0.953)〕；GCS預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度為74%，特異度為87%，AUC為0.873〔95%CI(0.783，0.953)〕；APACHEⅡ預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度為73%，特異度為83%，AUC為0.861〔95%CI(0.813，0.932)〕。各量表預(yù)測(cè)患者死亡的AUC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 FOUR預(yù)測(cè)STBI患者死亡的靈敏度與特異度較高，與GCS、APACHEⅡ?qū)TBI患者預(yù)后的評(píng)價(jià)具有同等價(jià)值。

顱腦損傷；全面無(wú)反應(yīng)性量表；格拉斯哥昏迷量表；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ；預(yù)后

全面無(wú)反應(yīng)性量表(FOUR)是2005年美國(guó)Wijdicks等[1]設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)昏迷嚴(yán)重程度的新量表，該量表由4個(gè)項(xiàng)目組成，分別為睜眼反應(yīng)、腦干反射、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和呼吸節(jié)律，每項(xiàng)0～4分，總分16分，分?jǐn)?shù)越低，意識(shí)障礙越嚴(yán)重，發(fā)生死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)越大。與傳統(tǒng)的格拉斯哥昏迷量表(GCS)比較，F(xiàn)OUR去除了可信度較低的言語(yǔ)反應(yīng)項(xiàng)目，并對(duì)睜眼反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)項(xiàng)目進(jìn)行改良，增加腦干反射和呼吸節(jié)律2個(gè)項(xiàng)目，可提供更多的臨床信息[1-2]。FOUR在2005年報(bào)道后立即受到廣泛關(guān)注，一定程度上彌補(bǔ)了GCS的不足，應(yīng)用前景良好[2]。本研究將其與GCS和急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)比較，探討FOUR評(píng)估重型創(chuàng)傷性顱腦損傷(STBI)患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年12月于欽州市第二人民醫(yī)院治療的STBI(GCS評(píng)分≤8分)患者95例為研究對(duì)象，其中男63例，女32例；年齡20～62歲，平均年齡(40.6±13.6)歲；創(chuàng)傷原因分別為車禍46例，墜落28例，打擊11例，其他10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)合并其他重要臟器多發(fā)傷；(3)入院前1周有感染病史；(4)有重要器官疾病史；(5)住院時(shí)間<24 h；(6)臨床資料缺失。

1.2 方法 入院后均給予脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療，根據(jù)手術(shù)指征決定是否行手術(shù)治療，手術(shù)方式為開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)及腦室穿刺引流術(shù)。根據(jù)入院28 d內(nèi)是否發(fā)生死亡(包括腦死亡)，將患者分為死亡組(37例)和存活組(58例)。收集患者臨床資料，包括性別、年齡、顱腦創(chuàng)傷原因及是否手術(shù)治療?；颊呷朐?4 h內(nèi)，由同一研究者進(jìn)行FOUR、GCS及APACHEⅡ評(píng)價(jià)，避免產(chǎn)生觀察者偏倚。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、創(chuàng)傷原因、手術(shù)治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組年齡、APACHEⅡ評(píng)分高于存活組，F(xiàn)OUR、GCS評(píng)分低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表1)。

2.2ROC曲線 各量表預(yù)測(cè)STBI患者死亡的價(jià)值見表2。FOUR與GCS，F(xiàn)OUR與APACHEⅡ，GCS與APACHEⅡ的AUC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=1.054、0.687、0.723，P>0.05，見圖1)。

表2FOUR、GCS及APACHEⅡ預(yù)測(cè)STBI患者死亡的價(jià)值

Table2PredictivevalueofFOUR，GCSandAPACHEⅡinSTBIpatients′death

量表AUC(95%CI)臨界值(分)靈敏度(%)特異度(%)陽(yáng)性似然比陰性似然比約登指數(shù)FOUR0854(0762，0953)67285480033057GCS0873(0783，0953)57487569030061APACHEⅡ0861(0813，0932)217383429033056

注：AUC=ROC曲線下面積

圖1 FOUR、GCS及APACHEⅡ預(yù)測(cè)STBI患者死亡的ROC曲線

Figure 1 ROC curves of FOUR,GCS and APACHEⅡ predicting the death of STBI patients

3 討論

STBI病死率和致殘率較高，預(yù)后較差，準(zhǔn)確評(píng)估STBI患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后能為采取針對(duì)性個(gè)體化的治療措施提供依據(jù)?？捎糜谠u(píng)估STBI患者預(yù)后的量表較多，其中GCS、APACHEⅡ是應(yīng)用最為廣泛的經(jīng)典量表，然而其在臨床應(yīng)用中也暴露了不足之處。GCS的缺陷：(1)語(yǔ)言反應(yīng)項(xiàng)目存在較大的變異性，可信度較低，如急診插管、氣管切開、伴有各種失語(yǔ)的患者無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)價(jià)；(2)初學(xué)者對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)項(xiàng)目中的刺痛躲避、刺痛屈曲較難辨別；(3)重復(fù)性及一致性較差，有報(bào)道稱醫(yī)師和護(hù)士對(duì)同一患者評(píng)價(jià)結(jié)果不一致[4]；(4)未納入腦干功能指標(biāo)，不能敏銳發(fā)現(xiàn)神經(jīng)?？撇轶w的變化[5]。APACHEⅡ的缺陷：(1)項(xiàng)目較為繁瑣，參數(shù)取患者入ICU 24 h內(nèi)最差值，臨床資料缺失難以避免；(2)部分項(xiàng)目一致性和準(zhǔn)確性較差，APACHE Ⅲ已采用神經(jīng)學(xué)評(píng)分代替[6]；(3)APACHEⅡ是為入住綜合ICU患者設(shè)計(jì)，對(duì)單一病種評(píng)價(jià)價(jià)值有限[7]。

表1 死亡組和存活組臨床資料比較

注：a為χ2值；FOUR=全面無(wú)反應(yīng)性量表，GCS=格拉斯哥昏迷量表，APACHEⅡ=急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

自FOUR被報(bào)道以來(lái)，其以獨(dú)特優(yōu)勢(shì)逐漸得到臨床認(rèn)可[1-2]，具體表現(xiàn)為各項(xiàng)目圖文并茂，簡(jiǎn)便易行，定義明確，分級(jí)適宜，信度較高(Kappa值≥0.8)[8]。本研究結(jié)果顯示，死亡組和存活組患者FOUR、GCS及APACHEⅡ評(píng)分均有差異，各量表預(yù)測(cè)患者死亡的AUC均大于0.800，提示預(yù)測(cè)價(jià)值較好[3],且FOUR預(yù)測(cè)患者死亡的AUC與GCS、APACHEⅡ比較并無(wú)差異，說(shuō)明FOUR與GCS、APACHEⅡ預(yù)測(cè)患者死亡的價(jià)值相同，與國(guó)外研究[9-10]結(jié)果相似。

綜上所述，F(xiàn)OUR對(duì)預(yù)測(cè)STBI患者預(yù)后與GCS、APACHEⅡ具有同等價(jià)值，且具有使用簡(jiǎn)便、便于記憶等優(yōu)勢(shì)，可作為評(píng)估STBI預(yù)后簡(jiǎn)單有效的工具。

本文鏈接：

FOUR(中文版)

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(本文編輯：吳立波)

·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

全科醫(yī)生小詞典——奈曼偏倚

奈曼偏倚(Neyman bias)，又稱現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚。指在病例對(duì)照研究中，選擇的病例往往病程較長(zhǎng)，無(wú)法對(duì)因患病已死亡的病例或輕型、非典型或已痊愈的病例進(jìn)行調(diào)查，而隊(duì)列研究中常采用新發(fā)生的病例，因而病例對(duì)照研究得出的結(jié)論可能與隊(duì)列研究不同；另外，較長(zhǎng)病程的病例可能改變生活習(xí)慣，從而低估暴露比值比。

Predictive Value of FOUR Scale in the Prognosis of Patients With Severe Traumatic Brain Injury

SHIQi-fang,LIANGDa-sheng.

IntensiveCareUnit,theSecondPeople′sHospitalofQinzhou,Qinzhou535000,China

Objective To explore the value of Full Outline of Unresponsiveness Scale(FOUR Scale) in the prediction of death of patients with severe traumatic brain injury(STBI).Methods We enrolled 95 patients with STBI(GCS score≤8) who received treatment in the Second People′s Hospital of Qinzhou from January 2012 to December 2013.According to whether death(including brain death) occurred within 28 days after admission,the subjects were divided into two groups: death group(n=37)and survival group(n=58).Clinical data were collected,including gender,age,reason for brain injury and undergoing surgery or not.The same researcher made FOUR,GCS and APACHEⅡ evaluations on the patients within 24 hours after admission.Results The death group was higher(P<0.01) in age and APACHEⅡ score and lower(P<0.01) in FOUR score and GCS score than the survival group.The sensitivity degree and specificity degree of FOUR predicting death were 72% and 85%,with an AUC of 0.854〔95%CI(0.762，0.953)〕；the sensitivity degree and specificity degree of GCS predicting death were 74% and 87%,with an AUC of 0.873〔95%CI(0.783，0.953)〕;the sensitivity degree and specificity degree of APACHEⅡ predicting death were 73% and 83%,with an AUC of 0.861〔95%CI(0.813，0.932)〕.No significant difference was noted among the three scales in the prediction of death(P>0.05).Conclusion FOUR Scale has high sensitivity degree and specificity degree in predicting the death of STBI patients,thus it has equal predictive value with GCS and APACHEⅡ in the prognosis of STBI patients.

Craniocerebral trauma；Full outline of unresponsiveness scale；Glasgow coma scale；APACHE Ⅱ；Prognosis

欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(201410708)

535000廣西欽州市第二人民醫(yī)院ICU

梁大勝，535000廣西欽州市第二人民醫(yī)院ICU；E-mail：icandoit2006@163.com

R 651

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.020

2014-12-08；

2015-06-11)

石齊芳，梁大勝.全面無(wú)反應(yīng)性量表對(duì)重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(23)：2830-2832.[www.chinagp.net]

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