重癥恙蟲(chóng)病的臨床特征分析

李 璐，張 敏，徐玉輝，胥 婕

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·論著·

重癥恙蟲(chóng)病的臨床特征分析

李 璐，張 敏，徐玉輝，胥 婕

目的 探討重癥恙蟲(chóng)病的臨床特征。方法 選擇2011年7月—2013年10月在贛州市人民醫(yī)院住院恙蟲(chóng)病患者66例，根據(jù)重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為重癥組29例和非重癥組37例。比較兩組患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和治療及預(yù)后等。結(jié)果 重癥組呼吸困難、心悸、下肢水腫、肺部啰音、低血壓發(fā)生率均高于非重癥組(P<0.05)?；颊呓桂璋l(fā)生率為97.0%。重癥組血小板(PLT)、清蛋白(Alb)水平低于非重癥組，血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、降鈣素原(PCT)水平高于非重癥組，ALT/AST比例倒置發(fā)生率高于非重癥組(P<0.05)。外斐反應(yīng)OXK多在起病1周內(nèi)檢測(cè)，陽(yáng)性率為14.7%(5/34)。重癥組均行胸部X線檢查，28例(96.6%)有肺部炎性滲出表現(xiàn)；22例(75.9%)有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。非重癥組31例行胸部X線檢查，19例(61.3%)有肺部炎性滲出表現(xiàn)；13例(41.9%)有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。重癥組肺部炎性滲出、胸腔積液發(fā)生率均高于非重癥組(P<0.05)。重癥組中10例(34.5%)肝大，19例(65.5%)脾大，8例(27.6%)有腹腔積液。非重癥組中9例(24.3%)肝大，20例(54.1%)脾大，5例(13.5%)有腹腔積液。兩組肝大、脾大、腹腔積液發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。確診后患者使用多西環(huán)素或四環(huán)素治療。重癥組熱退時(shí)間為(4.3±2.2)d，高于非重癥組的(2.7±1.8)d(P<0.05)。結(jié)論 重癥患者與非重癥患者相比，呼吸困難、心悸、下肢水腫、肺部啰音、低血壓發(fā)生率、PLT、Alb、Scr、BUN、ALT、AST、TBiL、CK、CK-MB、LDH、PCT水平、發(fā)生ALT/AST比例倒置等指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，更易出現(xiàn)雙肺受累及胸腔積液，熱退時(shí)間更長(zhǎng)。對(duì)于有重癥傾向的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并積極治療，以降低病死率。

叢林斑疹傷寒；降鈣素原；臨床特征

恙蟲(chóng)病是由恙蟲(chóng)病立克次體引起的自然疫源性疾病，易并發(fā)多臟器損害導(dǎo)致疾病加重甚至死亡，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。既往對(duì)恙蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)研究較多，而對(duì)如何早期識(shí)別重癥患者的研究較少。本研究旨在通過(guò)對(duì)重癥與非重癥恙蟲(chóng)病患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)變化及預(yù)后的比較，闡明重癥恙蟲(chóng)病患者的臨床特征，以早期發(fā)現(xiàn)重癥患者并給予積極治療，降低病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年7月—2013年10月在贛州市人民醫(yī)院住院恙蟲(chóng)病患者66例，其中男25例(37.9%)，女41例(62.1%)；<19歲9例(13.6%)，20～49歲13例(19.7%)，50～69歲35例(53.0%)，70～82歲9例(13.7%)；農(nóng)民53例(80.3%)，兒童6例(9.1%)，學(xué)生4例(6.1%)，退休人員3例(4.5%)；7～9月發(fā)病45例(68.2%)?；颊呔幸巴庾鳂I(yè)或者草地接觸史?；颊呔享οx(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，包括：(1)有野外接觸史；(2)突然發(fā)熱并出現(xiàn)特異性焦痂或潰瘍；(3)淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾大；(4)外斐反應(yīng)OXK 1∶160以上；同時(shí)具備以上其中3項(xiàng)即可診斷為恙蟲(chóng)病。排除傷寒、流行性出血熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、螺旋體感染等。

1.2 重癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Park等[2]提出的重癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)改變、抽搐、腦出血或腦梗死；(2)呼吸系統(tǒng)：胸片或CT顯示雙肺浸潤(rùn)，以及下列至少一項(xiàng)：氧合指數(shù)≤250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸頻率≥30次/min，或需要機(jī)械通氣；(3)心臟：心肌炎、心肌缺血或新發(fā)的心律失常；(4)腎臟：血肌酐(Scr)≥177 μmol/L；(5)感染性休克：收縮壓低于90 mm Hg，或較基礎(chǔ)值下降40 mm Hg以上，且除外其他原因；(6)消化道出血(無(wú)消化性潰瘍基礎(chǔ))；(7)死亡。符合其中一項(xiàng)即可診斷為重癥恙蟲(chóng)病。

1.3 研究方法 根據(jù)重癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為重癥組和非重癥組，比較兩組患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和治療及預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料 本研究重癥組29例，非重癥組37例。其中重癥組男11例，女18例；年齡(53.1±20.6)歲；既往疾?。郝砸腋?例(10.3%)，糖尿病1例(3.4%)，冠心病1例(3.4%)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害12例(41.4%)，呼吸系統(tǒng)損害14例(48.3%)，心臟損害9例(31.0%)，腎功能不全14例(48.3%)，感染性休克15例(51.7%)，消化道出血3例(10.3%)，死亡4例(13.8%)。非重癥組男14例，女23例；年齡(48.8±20.8)歲；既往疾?。郝灾夤苎?例(5.4%)，高血壓2例(5.4%)，慢性乙肝1例(2.7%)，冠心病1例(2.7%)。兩組患者性別、年齡、既往疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.001，P=0.994；t=0.834，P=0.408；χ2=0.566，P=0.384)。

2.2 臨床表現(xiàn) 兩組患者最高體溫及發(fā)熱、寒顫、乏力、頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹痛、咳嗽咳痰、焦痂、淋巴結(jié)腫大發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重癥組呼吸困難、心悸、下肢水腫、肺部啰音、低血壓發(fā)生率均高于非重癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。患者焦痂發(fā)生率為97.0%，分布部位分別為腹部13例、上肢8例、胸部8例、腹股溝8例、陰囊6例、腋下5例、背部4例、骶尾部4例、下肢3例、頸部2例、肩部2例、足部1例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重癥組血小板計(jì)數(shù)(PLT)、清蛋白(Alb)水平低于非重癥組，Scr、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、降鈣素原(PCT)水平高于非重癥組，ALT/AST比例倒置發(fā)生率高于非重癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。外斐反應(yīng)OXK多在起病1周內(nèi)檢測(cè)，陽(yáng)性率為14.7%(5/34)，其中1∶640者2例，1∶320者1例，1∶160者2例，均為重癥患者。

2.4 影像學(xué)檢查 重癥組均行胸部X線檢查，28例(96.6%)患者有肺部炎性滲出表現(xiàn)，其中27例為雙側(cè)，1例為單側(cè)；22例(75.9%)患者有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。非重癥組31例患者行胸部X線檢查，19例(61.3%)患者有肺部炎性滲出表現(xiàn)，15例為雙側(cè)，4例為單側(cè)；13例(41.9%)患者有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。重癥組肺部炎性滲出、胸腔積液發(fā)生率均高于非重癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.301、12.366，P<0.05)。

兩組患者均行腹部B超檢查，重癥組中10例(34.5%)肝大，19例(65.5%)脾大，8例(27.6%)有腹腔積液。非重癥組中9例(24.3%)肝大，20例(54.1%)脾大，5例(13.5%)有腹腔積液。兩組肝大、脾大、腹腔積液發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.818、0.884、2.036，P>0.05)。

表1 兩組患者臨床表現(xiàn)比較

注：a為t值

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

注：a為U值，b為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，Hb=血紅蛋白，PLT=血小板計(jì)數(shù)，Scr=血肌酐，BUN=尿素氮，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，Alb=清蛋白，TBiL=總膽紅素，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，LDH=乳酸脫氫酶，CRP=C反應(yīng)蛋白，PCT=降鈣素原

2.5 治療及預(yù)后 確診后患者使用多西環(huán)素或四環(huán)素治療。66患者中62例治愈，4例死亡。除死亡患者及1例無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)的患者未納入統(tǒng)計(jì)外，重癥組熱退時(shí)間(體溫≤37 ℃且可持續(xù)24 h以上時(shí)的用藥天數(shù))為(4.3±2.2)d，高于非重癥組的(2.7±1.8)d(t=3.019，P<0.05)。

3 討論

恙蟲(chóng)病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲(chóng)病立克次體引起的急性傳染病，贛南地區(qū)屬于高發(fā)區(qū)。本研究中患者以農(nóng)民為主，發(fā)病前均有野外工作或草地接觸史。發(fā)病多在夏秋季節(jié)。各年齡組均可發(fā)病，但以50～69歲發(fā)病人數(shù)最多，與既往多見(jiàn)于中青年不同，原因考慮為中青年多在外打工，本地從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的人群年齡較大。

外斐反應(yīng)OXK是臨床常用的血清學(xué)診斷方法，但陽(yáng)性率與檢測(cè)時(shí)間有很大關(guān)系。據(jù)報(bào)道，外斐反應(yīng)OXK在發(fā)病第1周陽(yáng)性率僅為26.5%，第2～4周為70.5%[3]。本研究中陽(yáng)性率偏低，與大部分患者檢測(cè)時(shí)間處于起病早期有一定關(guān)系，由于經(jīng)濟(jì)原因未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。因此，早期外斐反應(yīng)OXK陰性不能排除恙蟲(chóng)病，仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)給予及時(shí)診治。

恙蟲(chóng)病的基本病理改變是廣泛的小血管炎，導(dǎo)致組織器官充血、水腫，細(xì)胞變性以致壞死，臨床表現(xiàn)為不同程度的器官功能損害甚至功能衰竭。既往常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括重癥肺炎、急性腎功能不全、腦膜腦炎、消化道出血、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡。是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥與多種因素有關(guān)：(1)病原體方面：Sonthayanon等[4]研究顯示，死亡患者的立克次體載量明顯高于存活患者，且立克次體載量與疾病持續(xù)時(shí)間、焦痂缺如、ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)水平呈正相關(guān)；(2)臨床因素和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面：Kim等[5]報(bào)道，年齡>60歲、焦痂缺如、WBC>10×109/L、Alb≤30 g/L是疾病進(jìn)展為重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lee等[6]研究顯示，焦痂缺如、入住ICU、高急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，不同的發(fā)病季節(jié)[7]、既往疾病[8]等也與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究中重癥患者與非重癥患者相比，呼吸困難、心悸、下肢水腫、肺部啰音、低血壓發(fā)生率、PLT、Alb、Scr、BUN、ALT、AST、TBiL、CK、CK-MB、LDH、PCT水平、發(fā)生ALT/AST比例倒置等指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，重癥患者更易出現(xiàn)雙肺受累及胸腔積液，熱退時(shí)間延長(zhǎng)。

PCT常用于細(xì)菌感染尤其是膿毒血癥的診斷、判斷預(yù)后以及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用等方面[9]，但在恙蟲(chóng)病中有何意義研究很少[10]。本研究中對(duì)患者于起病早期檢測(cè)PCT，且排除合并細(xì)菌感染，結(jié)果顯示，重癥組PCT水平明顯高于非重癥組，而CRP無(wú)顯著差異，提示PCT在判斷恙蟲(chóng)病的嚴(yán)重程度上有一定的指導(dǎo)意義，其判斷重癥的界值及在病程中的變化尚需擴(kuò)大樣本量及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，重癥恙蟲(chóng)病發(fā)生率較高，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的相關(guān)癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)變化，早期發(fā)現(xiàn)重癥患者并給予積極治療，以降低病死率。

[1]李夢(mèng)東，王宇明.實(shí)用傳染病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：652-653.

[2]Park SW，Lee CS，Lee CK，et al.Severity predictors in eschar-positive scrub typhus and role of serum osteopontin[J].Am J Trop Med Hyg，2011，85(5)：924-930.

[3]羅全安.恙蟲(chóng)病275例臨床分析[J].中華傳染病雜志，1987，5(4)：242-243.

[4]Sonthayanon P，Chierakul W，Wuthiekanun V，et al.Association of high Orientia tsutsugamushi DNA loads with disease of greater severity in adults with scrub typhus[J].J Clin Microbiol，2009，47(2)：430-434.

[5]Kim DM，Kim SW，Choi SH，et al.Clinical and laboratory findings associated with severe scrub typhus[J].BMC Infect Dis，2010(10)：108.

[6]Lee CS，Hwang JH，Lee HB，et al.Risk factors leading to fatal outcome in scrub typhus patients[J].Am J Trop Med Hyg，2009，81(3)：484-488.

[7]Liu YX，F(xiàn)eng D，Suo JJ，et al.Clinical characteristics of the autumn-winter type scrub typhus cases in south of Shandong province，northern China[J].BMC Infect Dis，2009，9：82.

[8]Kim IH，Lee HB，Hwang JH，et al.Scrub typhus in patients with liver cirrhosis：a preliminary study[J].Clin Microbiol Infect，2010，16(5)：419-424.

[9]Whang KT，Vath SD，Becker KL，et al.Procalcitonin and proinflammatory cytokine interactions in sepsis [J].Shock，2000，14(1)：73-78.

[10]Peter JV，Karthik G，Ramakrishna K，et al.Elevated procalcitonin is associated with increased mortality in patients with scrub typhus infection needing intensive care admission[J].Indian J Crit Care Med，2013，17(3)：174-177.

(本文編輯：賈萌萌)

Clinical Features of Severe Scrub Typhus Patients

LILu，ZHANGMin，XUYu-hui，etal.

DepartmentofInfectiousDiseases，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

Objective To identify the clinical features of severe scrub typhus patients.Methods A total of 66 patients with scrub typhus who were admitted into Ganzhou Renmin Hospital from July 2011 to October 2013 were enrolled.According to the diagnostic criterion of severe disease，the patients were divided into two groups：severe group(n=29)and non-severe group(n=37).Comparison was made between the two groups in clinical manifestation，laboratory examination，imageology examination，treatment and prognosis.Results Severe group was higher(P<0.05)than non-severe group in the incidence of dyspnea，palpitation，lower limb edema，rale in lung and hypotension.The incidence of eschar was 97.0%.Severe group was lower(P<0.05)in the levels of PLT and Alb and higher(P<0.05)in the levels of Scr，BUN，ALT，AST，TBiL，CK，CK-MB，LDH and PCT than non-severe group.Severe group was also higher(P<0.05)than non-severe group in the incidence of the ratio inversion of ALT/AST.Weil-Felix OXK reaction was tested within one week after onset，with a positive rate of 14.7%(5/34).Through the chest X-ray examination conducted on all subjects in severe group，we noted inflammatory exudation in 28(96.6%)subjects and unilateral or bilateral pleural effusion in 22(75.9%)subjects.Chest X-ray examination was conducted on 31 subjects in non-severe group，by which we noted inflammatory exudation in 19(61.3%)subjects and change of pleural effusion in 13(41.9%)subjects.Severe group was higher(P<0.05)than non-severe group in the incidence of inflammatory exudation and pleural effusion.In severe group，10(34.5%) subjects had hepatomegaly，19(65.5%) subjects had splenauxe，8(27.6%) subjects had seroperitoneum.In non-severe group，9(24.3%) subjects had hepatomegaly，20(54.1%) subjects had splenauxe，5(13.5%) subjects had seroperitoneum.The two groups had no significant difference (P>0.05)in hepatomegaly，splenauxe and seroperitoneum.After diagnosis，the subjects were treated with doxycycline and tetracycline.The time need for abating fever was(4.3±2.2)d for severe group，longer(P<0.05)than that of non-severe group which was(2.7±1.8)d.Conclusion Severe scrub typhus patients are significantly different from non-severe scrub typhus patients in the incidence of dyspnea，palpitation，lower limb edema，rale in lung and hypotension，in the levels of PLT，Alb，Scr，BUN，ALT，AST，TBiL，CK， CK-MB，LDH and PCT and in the incidence of the ratio reversion of ALT/AST.Severe scrub typhus patients are more likely to have double lung involvement，pleural effusion and longer time need for abating fever.Severe scrub typhus patients should be closely monitored and treated actively in order to reduce case fatality rate.

Scrub typhus；Procalcitonin；Clinical features

100191北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院感染疾病科(李璐，胥婕)；贛州市人民醫(yī)院呼吸科(張敏，徐玉輝)

胥婕，100191北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院感染疾病科；E-mail：xujie1998@126.com

R 513.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.016

2014-06-30；

2015-04-17)

李璐，張敏，徐玉輝，等.重癥恙蟲(chóng)病的臨床特征分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(23)：2813-2816.[www.chinagp.net]

Li L，Zhang M，Xu YH，et al.Clinical features of severe scrub typhus patients[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2813-2816.