直乙腸交界處癌與直腸癌及乙狀結(jié)腸癌的預(yù)后比較

孔 雁，徐建梅，劉風(fēng)玲，左 靜

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·論著·

直乙腸交界處癌與直腸癌及乙狀結(jié)腸癌的預(yù)后比較

孔 雁，徐建梅，劉風(fēng)玲，左 靜

目的 探討直乙腸交界處癌與直腸癌、乙狀結(jié)腸癌預(yù)后的差異及影響因素。方法 選取2008年1月—2012年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者354例為研究對(duì)象，收集患者臨床特征資料。以手術(shù)日期或病理確診日期為隨訪起點(diǎn)對(duì)患者或家屬進(jìn)行隨訪，以腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡為終點(diǎn)事件，隨訪時(shí)間截至2014-01-01，無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)定義為從確診至腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡的時(shí)間。結(jié)果 直乙腸交界處癌、直腸癌和乙狀結(jié)腸癌患者年齡、初始治療方式、腫瘤最長(zhǎng)徑及浸潤(rùn)深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.009、0.015、0.019、0.005，P<0.05)。354例患者失訪17例，失訪率為4.8%；隨訪時(shí)間3～91個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為44個(gè)月。直乙腸交界處癌中位生存時(shí)間為64.0個(gè)月〔95%CI(47.5,80.5)〕，1、2、3年生存率分別為93.6%、85.3%和76.2%；直腸癌中位生存時(shí)間為63.0個(gè)月〔95%CI(53.2,72.8)〕，1、2、3年生存率分別為93.4%、85.5%和76.3%；乙狀結(jié)腸癌中位生存時(shí)間為63.0個(gè)月〔95%CI(51.2,74.8)〕，1、2、3年生存率分別為94.5%、87.2%和79.3%。直乙腸交界處癌、直腸癌和乙狀結(jié)腸癌患者生存曲線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.246，P=0.536)。直乙腸交界處癌、直腸癌和乙狀結(jié)腸癌中位PFS分別為48.0個(gè)月〔95%CI(36.3,59.7)〕、29.0個(gè)月〔95%CI(17.9,40.1)〕和63.0個(gè)月〔95%CI(37.1,88.9)〕。直乙腸交界處癌、直腸癌和乙狀結(jié)腸癌PFS的生存曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.329，P=0.001)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤部位〔HR=0.585,95%CI(0.338,0.891),P=0.012〕及浸潤(rùn)深度〔HR=3.516,95%CI(1.883,6.746),P=0.038〕是影響結(jié)直腸癌患者PFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論 直乙腸交界處癌與直腸癌、乙狀結(jié)腸癌生存時(shí)間未見不同，而PFS存在差異，腫瘤浸潤(rùn)深度可能為結(jié)直腸癌患者PFS的影響因素。

結(jié)腸腫瘤；乙狀結(jié)腸腫瘤；直腸腫瘤；預(yù)后

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，直乙腸交界處是結(jié)腸癌的好發(fā)部位，據(jù)報(bào)道，乙狀結(jié)腸癌及直乙腸交界處癌占結(jié)腸癌的27.8%[1]。直乙腸交界處位于第3骶椎前方，乙狀結(jié)腸近直角與直腸交界處,是全部結(jié)腸中最狹窄位置，因此直乙腸交界處癌易誤診、漏診[2]。有關(guān)直乙腸交界處癌與直腸癌、乙狀結(jié)腸癌預(yù)后比較研究較為少見，本研究對(duì)直乙腸交界處癌與直腸癌、乙狀結(jié)腸癌預(yù)后進(jìn)行比較，分析三者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2012年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院治療的結(jié)直腸癌患者354例為研究對(duì)象，其中男202例，女152例；年齡19～82歲，平均年齡(59.1±12.2)歲；直乙腸交界處癌92例，直腸癌113例，乙狀結(jié)腸癌149例。患者均經(jīng)手術(shù)病理或臨床活檢確診，明確腫瘤部位，并經(jīng)過(guò)完整規(guī)范化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他部位的原發(fā)腫瘤；(2)其他組織來(lái)源的腫瘤，如黑色素瘤、淋巴瘤等；(3)隨訪資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、病理分期、初始治療方式、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)陽(yáng)性比例等臨床特征。

1.2.2 隨訪 以電話形式隨訪患者或家屬，隨訪起點(diǎn)為手術(shù)日期或病理確診日期，以腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡為終點(diǎn)事件，隨訪時(shí)間截至2014-01-01，隨訪期間失訪及未出現(xiàn)終點(diǎn)事件的患者定義為截尾。無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)定義為從確診至腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier繪制生存曲線，以Log-rank檢驗(yàn)比較不同部位結(jié)直腸癌患者的生存率；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析不同部位結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 直乙腸交界處癌、直腸癌和乙狀結(jié)腸癌患者性別、病理分期及淋巴結(jié)陽(yáng)性比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、初始治療方式、腫瘤最長(zhǎng)徑及浸潤(rùn)深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 不同部位結(jié)直腸癌患者臨床特征比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of clinical features among patients with colorectal neoplasm at different sites

臨床特征直乙腸交界處癌(n=92)直腸癌(n=113)乙狀結(jié)腸癌(n=149)χ2值P值性別18320400 男54(587)69(611)79(530) 女38(413)44(389)70(470)年齡(歲)130330011 <459(98)18(159)29(195) 45～6020(217)43(381)44(295) >6063(685)52(460)76(510)病理分期(期)113650078 Ⅰ12(130)21(186)8(54) Ⅱ38(413)45(398)67(450) Ⅲ32(348)37(327)58(389) Ⅳ10(109)10(89)16(107)初始治療方式128750012 根治術(shù)78(848)103(912)133(893) 姑息術(shù)11(120)4(35)16(107) 姑息化療3(32)6(53) 0 腫瘤最長(zhǎng)徑(cm)76980021 ≤567(728)87(770)92(617) >525(272)26(230)57(383)浸潤(rùn)深度a23833<0001 T1+T213(144)26(243)10(68) T365(722)75(701)105(719) T412(134)6(56)31(213)淋巴結(jié)陽(yáng)性比例a29210232 ≥0318(205)13(124)19(134) <0370(795)92(876)123(866)

注：a表示部分晚期患者未行手術(shù)治療，缺乏術(shù)后病理，無(wú)法明確浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目

2.2 生存時(shí)間 354例患者中失訪17例，失訪率為4.8%；隨訪時(shí)間3～91個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為44個(gè)月。直乙腸交界處癌中位生存時(shí)間為64.0個(gè)月〔95%CI(47.5,80.5)〕，1、2、3年生存率分別為93.6%、85.3%和76.2%；直腸癌中位生存時(shí)間為63.0個(gè)月〔95%CI(53.2,72.8)〕，1、2、3年生存率分別為93.4%、85.5%和76.3%；乙狀結(jié)腸癌中位生存時(shí)間為63.0個(gè)月〔95%CI(51.2,74.8)〕，1、2、3年生存率分別為94.5%、87.2%和79.3%。直乙腸交界處癌、直腸癌和乙狀結(jié)腸癌患者生存曲線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.246，P=0.536，見圖1)。

圖1 不同部位結(jié)直腸癌患者生存曲線

Figure 1 Survival curves of patients with colorectal neoplasm at different sites

2.3 PFS 直乙腸交界處癌、直腸癌和乙狀結(jié)腸癌中位PFS分別為48.0個(gè)月〔95%CI(36.3,59.7)〕、29.0個(gè)月〔95%CI(17.9,40.1)〕和63.0個(gè)月〔95%CI(37.1,88.9)〕。直乙腸交界處癌、直腸癌和乙狀結(jié)腸癌PFS的生存曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.329，P=0.001，見圖2)。

2.4 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以患者臨床特征及腫瘤部位為自變量，是否出現(xiàn)疾病進(jìn)展為因變量行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，變量賦值見表2。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤部位及浸潤(rùn)深度是影響結(jié)直腸癌患者PFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05,見表3)。

3 討論

直乙腸交界處癌在結(jié)直腸癌中較為常見，目前臨床對(duì)直乙腸交界處癌檢查方法不夠完善，X線檢查極易誤診、漏診，內(nèi)鏡檢查則把乙狀結(jié)腸螺旋形黏膜皺褶作為直腸與乙狀結(jié)腸的分界線，由于直乙腸交界距肛門15 cm 以上，臨床上極少將其作為獨(dú)立病種進(jìn)行診治。

既往研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌在胚胎發(fā)生、解剖、生理和功能上有很大區(qū)別，不同部位的結(jié)直腸癌易感人群、發(fā)病機(jī)制及病理生理特征、治療方法和預(yù)后等也存在差異[3-6]。在我國(guó)，直腸癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高于結(jié)腸癌，預(yù)后也較結(jié)腸癌差[7]。診斷年齡是結(jié)腸癌患者預(yù)后的主要影響因素，而腫瘤的生長(zhǎng)方式是直腸癌患者預(yù)后的主要影響因素[8-9]。直乙腸交界處作為結(jié)腸和直腸的分界線，其腫瘤的發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后可能與直腸癌、乙狀結(jié)腸癌存在差異，但引起其差異的具體原因尚無(wú)定論。

圖2 不同部位結(jié)直腸癌患者PFS的生存曲線

Figure 2 Survival curves of PFS of patients with colorectal neoplasm at different sites

表2 結(jié)直腸癌患者PFS影響因素的Cox比例模型分析變量賦值

Table 2 Variable assignment of Cox regression analysis on influencing factors for PFS of patients with colorectal cancer

因素變量名賦值性別X1女=0，男=1年齡(歲)X2實(shí)際年齡腫瘤部位X3直乙腸交界處癌=1，直腸癌=2，乙狀結(jié)腸癌=3病理分期X4Ⅰ期=1，Ⅱ期=2，Ⅲ期=3，Ⅳ期=4初始治療方式X5根治術(shù)=1，姑息術(shù)=2，姑息化療=3腫瘤最長(zhǎng)徑(cm)X6≤5=1，>5=2浸潤(rùn)深度X7T1+T2=1，T3=2，T4=3淋巴結(jié)陽(yáng)性比例X8≥03=0，<03=1疾病進(jìn)展Y否=0，是=1

表3 結(jié)直腸癌患者PFS影響因素的Cox比例模型分析

Table 3 Cox regression analysis on influencing factors for PFS of patients with colorectal cancer

變量名bSEWaldχ2值HR(95%CI)P值X10002000305451002(0996，1008)0460X20300015836251350(0991，1839)0057X3-0536021462550585(0338，0891)0012X4-0124011012650884(0713，1096)0261X5-0077018601740925(0643，1331)0676X60172021906191188(0773，1826)0432X70832040043203516(1883，6746)0038X80249014728891283(0963，1711)0089

DNA倍體是影響腫瘤預(yù)后的重要因素，若腫瘤細(xì)胞為二倍體，其預(yù)后將優(yōu)于非整倍體腫瘤[10]。DNA二倍體多見于近端結(jié)腸癌，5氟尿嘧啶(5-FU)治療使近端結(jié)腸癌患者獲益較大，而遠(yuǎn)端結(jié)腸癌患者獲益較小，提示從近端結(jié)腸癌、遠(yuǎn)端結(jié)腸癌到直腸癌，預(yù)后逐漸變差[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸癌、直乙腸交界處癌和直腸癌中位PFS分別為63.0、48.0和29.0個(gè)月，且生存曲線存在差異，與上述結(jié)果相似。

在直乙腸交界處癌的診斷及治療過(guò)程中，應(yīng)采取不同于乙狀結(jié)腸癌及直腸癌的手段。在下一步的研究中，應(yīng)用大樣本的前瞻性研究以探討直乙腸交界處癌的發(fā)生機(jī)制，以加深臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

[1]周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002:1083.

[2]Yu JY,Ding HY,Ding YQ,et al.Analysis of pathological diagnosis for biopsy of colorectal carcinoma[J].Chinese Journal of Diagnostic Pathology，2005,12(1)：13-16,88-89.(in Chinese) 虞積耀,丁華野,丁彥青,等.結(jié)腸、直腸癌活檢病理診斷的探討[J].診斷病理學(xué)雜志，2005,12(1)：13-16,88-89.

[3]Faivre J,Bédenne L,Boutron MC,et al.Epidemiological evidence for distinguishing subsites of colorectal cancer[J].J Epidemiol Community Health,1989,43(4):356-361.

[4]Stewart T,Henderson R,Grayson H,et al.Reduced incidence of rectal cancer,compared to gastric and colonic cancer,in a population of 73,076 men and women chronically immunosuppressed[J].Clin Cancer Res,1997,13(1):51-55.

[5]Nelson H,Petrelli M,Carlin A,et al.Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery[J].J Natl Cancer Inst,2001,93(8):583-596.

[6]Frattini M,Balestra D,Suardi S,et al.Different genetic features associated with colon and rectal carcinogenesis[J].Clin Cancer Res,2004,10(12):4015-4021.

[7]Li LD,Rao KQ,Zhang SW,et al.Statistical analysis of data from 12 cancer registries in China,1993-1997[J].Bull Chin Cancer,2002,11(9):497-507.

[8]Chan KK，Dassanayake B，Deen R，et al.Young patients with colorectal cancer have poor survival in the first twenty months after operation and predictable survival in the medium and long-term:analysis of survival and prognostic markers[J].World J Surg Oncol,2010(8):82.

[9]Chou CL，Chang SC，Lin TC，et al.Differences in clinicopathological characteristics of colorectal cancer between younger and elderly patients: an analysis of 322 patients from a single institution[J].Am J Surg,2011,202(5):574-582.

[10]徐建明.正確認(rèn)識(shí)結(jié)腸癌和直腸癌診治理念的差異[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(9):703-705.

[11]Xu H,Wang Z,Zeng X.Location and nucleous ploidy of gastrointestinal carcinoid[J].China Tropical Medicine,2009,9(2)：255-256.(in Chinese) 徐洪,王箴,曾訓(xùn).消化道類癌發(fā)生部位與核酸倍體[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2009,9(2)：255-256.

(本文編輯：吳立波)

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《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》開通投稿“綠色通道”

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Comparison of Prognosis Among Recto-sigmoid Cancer,Rectal Neoplasm and Sigmoid Neoplasm

KONGYan,XUJian-mei,LIUFeng-ling,etal.

TheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011,China

Objective To investigate the differences in the prognosis of recto-sigmoid cancer,rectal cancer and sigmoid cancer and the influencing factors.Methods We enrolled 354 patients with colorectal cancer in the Fourth Hospital of Hebei Medical University from January 2008 to December 2012.We collected the data of clinical features of the patients.From the day of surgery or pathological diagnosis,we conducted follow-up visits to patients and their families,and neoplasm recurrence ，metastasis and death were considered as the outcome events respectively.PFS was defined as the time from diagnosis to the neoplasm recurrence,metastasis or death.All follow-up visits were ceased on January 1,2014.Results Patients with the three kinds of neoplasms were significantly different in age,initial treatment method,the longest diameter of the tumor and the depth of infiltration(χ2=0.009，0.015，0.019，0.005；P<0.05).Of the 354 patients,we lost 17 patients with a loss rate of 4.8%； the follow-up time was 3 to 91 months,and the median follow-up time was 44 months.For the patients with recto-sigmoid cancer,the median survival time was 64.0 months〔95%CI(47.5,80.5)〕,and the survival rates of one year,two years and three years were 93.6%,85.3% and 76.2%;for the patients with rectal cancer,the median survival time was 63.0 months〔95%CI(53.2,72.8)〕,and the survival rates of one year,two years and three years were 93.4%,85.5% and 76.3%;for patients with sigmoid cancer,the median survival time was 63.0 months〔95%CI(51.2,74.8)〕,and the survival rates of one year,two years and three years were 94.5%,87.2% and 79.3%.Patients with the three kinds of neoplasm were not significantly different in the survival curve(χ2=1.246，P=0.536).The median PFS for patients with recto-sigmoid neoplasm,rectal neoplasm and sigmoid neoplasm was 48.0 months〔95%CI(36.3,59.7)〕,29.0 months〔95%CI(17.9,40.1)〕 and 63.0 months〔95%CI(37.1,88.9)〕 respectively.Patients with the three kinds of neoplasm were significantly different in PFS survival curve(χ2=17.329，P=0.001).Cox regression analysis showed that the neoplasm site〔HR=0.585,95%CI(0.338,0.891),P=0.012〕 and depth of infiltration〔HR=3.516,95%CI(1.883,6.746),P=0.038〕 were independent predictive factors for PFS of patients with colorectal cancer.Conclusion There are no differences in survival time among patients with recto-sigmoid neoplasm,rectal neoplasm and sigmoid neoplasm,while differences exist in PFS.The depth of infiltration may be the influencing factor for PFS of patients with colorectal cancer.

Colonic neoplasms；Sigmoid neoplasms；Rectal neoplasms；Prognosis

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(孔雁，劉風(fēng)玲，左靜)；保定市第三醫(yī)院(徐建梅)

劉風(fēng)玲,050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院；E-mail:329502837@qq.com

R 735.35

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.009

2014-12-18；

2015-06-29)

孔雁，徐建梅，劉風(fēng)玲，等.直乙腸交界處癌與直腸癌及乙狀結(jié)腸癌的預(yù)后比較[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(23)：2783-2786.[www.chinagp.net]

Kong Y,Xu JM,Liu FL,et al.Comparison of prognosis among recto-sigmoid cancer,rectal neoplasm and sigmoid neoplasm[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2783-2786.