強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)生脊柱骨折危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究

符國良，孟志斌，李 俊，吉貞料

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·論著·

強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)生脊柱骨折危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究

符國良，孟志斌，李 俊，吉貞料

目的 對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎(AS)患者進(jìn)行臨床資料分析，探究其發(fā)生脊柱骨折的危險(xiǎn)因素。方法 采用病例對(duì)照研究方法，選取2009年1月—2013年12月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的AS患者134例，以發(fā)生脊柱骨折患者為病例組，共25例；以未發(fā)生脊柱骨折患者為對(duì)照組，共109例。測(cè)量患者指-地距離、Schober指數(shù)、BASRI分?jǐn)?shù)；檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)；測(cè)量全身及各部分骨密度(BMD)T-score值。測(cè)定部位主要為：全身BMD T-score，腰椎(LS)BMD T-score，股骨頸(FN)BMD T-score。結(jié)果 兩組患者性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、BASRI分?jǐn)?shù)、CRP、ESR、全身BMD T-score、LS-BMD T-score、FN-BMD T-score比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組年齡、跌落創(chuàng)傷史、指-地距離、Schober指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、跌落創(chuàng)傷史、病程、Schober指數(shù)、ESR、LS-BMD T-score和FN-BMD T-score為影響AS患者發(fā)生脊柱骨折的因素(P<0.05)。結(jié)論 男性、跌落創(chuàng)傷史、ESR高、病程長、Schober指數(shù)低、LS-BMD T-score和FN-BMD T-score值低、指-地距離長的AS患者可能更容易發(fā)生脊柱骨折，應(yīng)提前做好預(yù)防，及時(shí)控制病情，改善體內(nèi)骨代謝情況，治療骨量減少和骨質(zhì)疏松。

脊柱炎，強(qiáng)直性；脊柱骨折；危險(xiǎn)因素

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性進(jìn)行性炎癥，屬于風(fēng)濕病的一種，主要侵犯患者的骶髂關(guān)節(jié)及脊柱[1]，我國患病率約為0.26%[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未有切實(shí)有效的治愈方案，但早期治療能夠控制疾病惡化及致殘[3]。在炎癥發(fā)展過程中，患者常常在早期伴發(fā)骨質(zhì)疏松、骨量減少、關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)改變、骨化、脊柱抗震蕩能力減弱等情況，易導(dǎo)致脊柱骨折的發(fā)生[4]。而AS脊柱骨折不同于一般創(chuàng)傷性脊柱骨折，治療難度較大，后果嚴(yán)重，應(yīng)引起重視[5]。本研究對(duì)2009年1月—2013年12月在本院就診的AS患者進(jìn)行臨床分析研究，探究AS患者發(fā)生脊柱骨折的危險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年1月—2013年12月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的AS患者134例，其中男92例，女42例；年齡15～71歲，平均年齡(33.2±9.7)歲；病程6～28年，平均病程(8.5±5.7)年?；颊叩脑\斷均符合1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因其他原因?qū)е录怪钦刍蛟谠\斷AS以前已有脊椎手術(shù)史、創(chuàng)傷史者；(2)伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝臟疾病、腎功能不全等與骨代謝相關(guān)疾病者；(3)正在服用類固醇、鈣劑或維生素D補(bǔ)充劑等骨代謝藥物者；(4)不同意或未簽署知情同意書，以及意識(shí)不清楚無法參與者。

1.2 方法及指標(biāo) 采用病例對(duì)照研究方法，以發(fā)生脊柱骨折患者為病例組，共25例；以未發(fā)生脊柱骨折患者為對(duì)照組，共109例。通過查詢患者的病歷資料，根據(jù)文獻(xiàn)[7-9]，確定觀察指標(biāo)。記錄患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、跌落創(chuàng)傷史、病程等一般資料；測(cè)量患者雙腿并直彎腰雙臂下垂后指尖據(jù)地面距離，即指-地距離；Schober指數(shù)；BASRI分?jǐn)?shù)(0分為正常，1分為可疑，2分為有侵蝕、椎體方形變、2個(gè)椎體的硬化形成或韌帶骨贅，3分為3個(gè)以上椎體韌帶骨贅或有2個(gè)椎體骨性融合，4分為>3個(gè)椎體骨性融合)。于入院次日清晨空腹抽取靜脈血5 ml，以8 000 r/min離心30 s，取上清液凍存送檢，使用羅氏公司提供的酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

采用數(shù)字化快速雙能X線掃描骨密度儀(美國Norland，XR-600)測(cè)定患者骨密度(BMD)T-score，T-score為受試者骨質(zhì)量與同性別青年組(本院已記錄)平均超聲衰減度(BUA)的比值，可消除由于性別造成的差異。測(cè)定部位主要為：全身BMD T-score，腰椎(LS)BMD T-score，股骨頸(FN)BMD T-score，操作按照儀器說明進(jìn)行。-2.5≤T-score≤-1.0為骨量減少，T-score<-2.5為骨質(zhì)疏松。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較 兩組患者性別、BMI、病程、BASRI分?jǐn)?shù)、CRP、ESR、全身BMDT-score、LS-BMDT-score、FN-BMDT-score比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組年齡、跌落創(chuàng)傷史、指-地距離、Schober指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

注：a為χ2值；b為U值；余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為t值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，CRP=C反應(yīng)蛋白，ESR=紅細(xì)胞沉降率，BMD=骨密度，LS=腰椎，F(xiàn)N=股骨頸

2.2 多因素非條件Logistic回歸分析 以是否發(fā)生脊柱骨折為因變量，以年齡、性別、BMI、跌落創(chuàng)傷史、病程、指-地距離、Schober指數(shù)、BASRI分?jǐn)?shù)、CRP、ESR、LS-BMD T-score和FN-BMD T-score為自變量，入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，采用后退法對(duì)變量進(jìn)行篩選，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、跌落創(chuàng)傷史、病程、Schober指數(shù)、ESR、LS-BMD T-score和FN-BMD T-score為AS患者發(fā)生脊柱骨折的影響因素(P<0.05，見表2)。

表2 AS患者發(fā)生脊柱骨折影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate unconditioned Logistic regression analysis on influencing factors for spinal fracture in AS patients

影響因素βSEWaldχ2值P值OR值95%CI性別00470399645400121201(1105，4544)跌落創(chuàng)傷史11750201593500142336(1634，10765)病程03120162649000111421(1208，4731)Schober指數(shù)-07680432571500090303(0065，0543)ESR00720435205400451081(1001，2454)LS-BMDT-score-16020552117400030245(0021，0735)FN-BMDT-score-37240469875000050078(0002，0294)

3 討論

AS是一種炎性脊柱關(guān)節(jié)病變，主要累及人體的脊柱、骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)。有研究報(bào)道，AS患者脊柱骨折的發(fā)生率高出正常人2.5～4.0倍[10-11]。其骨折較一般骨折情況有特殊的臨床特點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷史不明顯；(2)損傷程度重；(3)容易發(fā)生脊髓損傷；(4)多發(fā)生于下頸椎段[12]。AS一旦發(fā)生脊柱骨折，后果嚴(yán)重，致殘率、病死率高，嚴(yán)重影響預(yù)后。然而，醫(yī)生在治療該類疾病過程中，常常僅關(guān)注患者的炎癥病變，缺乏對(duì)患者骨密度的改變及相關(guān)危險(xiǎn)因素與AS病情的相關(guān)性研究，忽略對(duì)患者骨量減少以及脊柱骨折發(fā)生的必要干預(yù)，AS患者發(fā)生脊柱骨折的確切病因和機(jī)制目前尚不清楚。

在單因素分析中，病例組和對(duì)照組患者在年齡、跌落創(chuàng)傷史、指-地距離、Schober指數(shù)方面有差異。多因素Logistic回歸分析顯示，性別、跌落創(chuàng)傷史、ESR、病程、Schober指數(shù)、LS-BMD T-score及FN-BMD T-score進(jìn)入模型，提示隨著年齡的增長，骨質(zhì)的流失以及病情的進(jìn)展，病程越長，AS患者更易發(fā)生脊柱骨折，且男性患者為高危人群。

部分研究認(rèn)為，椎體骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)脆性增加可能是AS發(fā)生脊柱骨折的原因之一[13-14]，但也有研究報(bào)道，BMD水平與脊柱骨折之間沒有相關(guān)性[15]。van der Weijden等[16]研究報(bào)道，AS患者常發(fā)生骨質(zhì)疏松現(xiàn)象；Arends等[17]研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松繼發(fā)于脊柱強(qiáng)直，可能與長期限制運(yùn)動(dòng)、骨萎縮有關(guān)；Westerveld等[18]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松是該病變本身病理變化的一個(gè)方面，并非單純因強(qiáng)直后制動(dòng)造成；路平等[19]認(rèn)為，其可能與炎癥及細(xì)胞毒素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，LS-BMD T-score及FN-BMD T-score值高為AS患者發(fā)生脊柱骨折的保護(hù)因素，這一點(diǎn)與部分研究相符[20-22]，提示，如果能有效改善體內(nèi)骨代謝情況，及時(shí)治療骨量減少和骨質(zhì)疏松的情況，有可能可以預(yù)防AS患者脊柱骨折的發(fā)生，其機(jī)制及確證需要進(jìn)一步探究。

另外，有無跌落創(chuàng)傷史為一個(gè)關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素，表明AS患者在確保自身活動(dòng)不受限制的同時(shí)，也必須注意活動(dòng)度以及自我保護(hù)，因?yàn)樵诓∏檫M(jìn)展過程中，若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重時(shí)，很有可能發(fā)生病理性骨折，即使輕微的碰撞、跌落或者其他創(chuàng)傷也可引起嚴(yán)重的骨折。Chaudhary等[23]研究報(bào)道，脊柱骨折以頸椎最常出現(xiàn)，病死率也最高。所以患者在活動(dòng)中，應(yīng)該特別注意頸部的保護(hù)。然而，本研究也發(fā)現(xiàn)，若患者在活動(dòng)后或者碰撞后出現(xiàn)頸椎背部疼痛或肢體麻木等癥狀，應(yīng)注意確認(rèn)是否為脊柱骨折。另外有跌落創(chuàng)傷史并非是絕大多數(shù)或者普遍骨折患者出現(xiàn)骨折的誘因，有時(shí)骨折的發(fā)生可無外力或受輕微外力，由于沒有明顯的創(chuàng)傷史，易被原發(fā)病癥狀掩蓋，所以極易發(fā)生漏診、誤診，值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

綜上所述，在隨訪、治療AS患者時(shí)，應(yīng)該特別注意高齡、男性、有跌落創(chuàng)傷史、ESR快、病程長、Schober指數(shù)低，LS-BMD T-score及FN-BMD T-score值低、指-地距離高的患者，提前做好預(yù)防，及時(shí)控制病情，改善體內(nèi)骨代謝情況，治療骨量減少和骨質(zhì)疏松的情況，減少脊柱骨折的發(fā)生，降低AS患者病死率和致殘率。

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(本文編輯：賈萌萌)

Risk Factors for Spinal Fracture in Patients With Ankylosing Spondylitis:A Case-control Study

FUGuo-liang，MENGZhi-bin，LIJun，etal.

DepartmentofSpinalSurgery，theAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege，Haikou570102，China

Objective To analyze the clinical data of AS patients and investigate the risk factors for their spinal fracture.Methods In this case-control study，we enrolled 134 AS patients who received treatment in the Affiliated Hospital of Hainan Medical College from January 2009 to December 2013.We assigned 25 patients with spinal fracture into the case group and 109 patients without spinal fracture into control group.Finger-earth distance，Schober index and BASRI score were measured；CRP and ESR levels were tested；bone mineral density(BMD) T-scores of whole body and some segments were measured，mainly including systemic BMD T-score，LS BMD T-score and FN BMD T-score.Results The two groups were not significantly different (P>0.05)in gender，BMI，disease course，BASRI score，CRP，ESR，systemic BMD T-score，LS BMD T-score and FN BMD T-score.The two groups were significant different(P<0.05)in age，history of tumbling trauma，finger-earth distance and Schober index.The multivariate Logistic regression analysis showed that gender，history of tumbling trauma，disease course，Schober index，ESR，LS-BMD T-score and FN-BMD T-score were influencing factors for spinal fracture in AS patients(P<0.05).Conclusion Male，history of tumbling trauma，high ESR，long disease course，low Schober index，low LS-BMD T-score，low FN-BMD T-score and high finger-earth distance are associated with more possibility of spinal fracture in AS patients.In these cases，precaution should be made in advance and the disease should be controlled in time，in order to improve bone metabolism and reduce osteopenia and osteoporosis.

Spondylitis，ankylosing；Spinal fracture；Risk factors

570102海南省?？谑校Ｄ厢t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科(符國良，孟志斌，李俊)；海南省農(nóng)墾總醫(yī)院康復(fù)科(吉貞料)

符國良，孟志斌，李俊，等.強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)生脊柱骨折危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(23)：2779-2782.[www.chinagp.net]

R 593.23

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.008

2014-12-05；

2015-05-20)

Fu GL，Meng ZB，Li J，et al.Risk factors for spinal fracture in patients with ankylosing spondylitis:a case-control study[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2779-2782.