頸髓損傷患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的影響因素研究

顧春江，陶初華，丁偉國(guó)，俞鈺賢，王崇佳

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·論著·

頸髓損傷患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的影響因素研究

顧春江，陶初華，丁偉國(guó)，俞鈺賢，王崇佳

目的 分析頸髓損傷患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的發(fā)病情況，探討其影響因素，為預(yù)防HAP提供參考。方法 本研究采用前瞻性研究方法，選擇2010年3月—2014年3月在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院住院治療的358例頸髓損傷患者為研究對(duì)象。依據(jù)是否發(fā)生HAP分為HAP組和非HAP組，采用單因素分析和Logistic回歸分析探討頸髓損傷患者發(fā)生HAP的影響因素。結(jié)果 HAP多發(fā)生在頸髓損傷后72.0～96.0 h，平均(86.5±11.9)h；頸髓損傷患者HAP的發(fā)生率為30.2%(108例)。HAP組(n=108)和非HAP組(n=250)的年齡、損傷節(jié)段、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分、低蛋白血癥、低氧血癥、傷后8.0 h內(nèi)行甲潑尼龍治療、機(jī)械通氣、氣管切開率和住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，氣管切開(OR=4.345,P<0.001)、JOA評(píng)分(OR=3.213,P=0.004)、機(jī)械通氣(OR=2.375,P=0.012)、損傷節(jié)段(OR=1.847,P=0.023)和住院時(shí)間(OR=1.235,P=0.031)均為頸髓損傷患者HAP的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 頸髓損傷患者HAP發(fā)生率較高，氣管切開、JOA評(píng)分、機(jī)械通氣、損傷節(jié)段和住院時(shí)間為其影響因素。

脊髓損傷；交叉感染；肺炎；影響因素分析

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是頸髓損傷患者常見并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，頸髓損傷后HAP發(fā)生率高達(dá)36%～83%[1]，這可能是由于頸髓損傷后支配呼吸肌的神經(jīng)受損，引起呼吸道主動(dòng)清除分泌物的能力下降，不利于微生物的排出而導(dǎo)致[2]。雖然國(guó)內(nèi)外有少量研究[1,3]探討了頸髓損傷患者發(fā)生HAP的影響因素，但多為回顧性研究，未描述是否用藥預(yù)防感染，或預(yù)防感染用藥種類，影響了研究結(jié)果的可靠性。本研究從2010年3月起，以頸髓損傷患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性研究，最大限度地控制基礎(chǔ)治療的一致性，進(jìn)一步探討頸髓損傷患者發(fā)生HAP的影響因素，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2014年3月在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院住院治療的358例頸髓損傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸髓損傷后直接至本院就診；(2)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前或入院48 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱或咳嗽、咳痰；(2)既往有肺、氣管、支氣管疾病病史(如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等)；(3)伴心力衰竭、肺挫傷、腫瘤等；(4)正在服用免疫抑制藥物；(5)住院期間未出現(xiàn)與HAP相關(guān)的死亡。

358例患者中男243例(67.9%)，女115例(32.1%)；年齡23～73歲,平均年齡(46.9±9.6)歲。損傷原因：交通傷181例(50.6%)，墜落傷136例(38.0%)，壓砸傷26例(7.3%)，摔傷15例(4.1%)；頸髓損傷節(jié)段：C224例(6.7%),C346例(12.9%),C476例(21.2%),C588例(24.6%),C675例(21.0%),C749例(13.6%)；日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分：Ⅰ級(jí)74例(20.7%)，Ⅱ級(jí)96例(26.8%)，Ⅲ級(jí)124例(34.6%)，Ⅳ級(jí)64例(17.9%)；損傷至就診時(shí)間0.5～22.0 h，平均(13.6±4.4) h。伴有低蛋白血癥者73例(20.4%)，伴貧血者81例(22.6%)，伴低氧血癥者103例(28.8%)。傷后8.0 h內(nèi)行甲潑尼龍治療者136例(38.0%)，行手術(shù)治療者297例(83.0%)；機(jī)械通氣者58例(16.2%)，氣管切開者22例(6.2%)；住院時(shí)間(26.4±5.4)d。

1.2 方法 本研究采用前瞻性臨床研究方法。以患者入院為觀察起點(diǎn)，以出院或發(fā)生死亡為觀察終點(diǎn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和本研究目的設(shè)計(jì)患者隨訪表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、損傷原因、頸髓損傷節(jié)段、JOA評(píng)分、損傷至就診時(shí)間、低蛋白血癥情況、貧血情況、低氧血癥情況、傷后8.0 h內(nèi)是否行甲潑尼龍治療、是否手術(shù)治療、是否機(jī)械通氣、是否氣管切開等。入選患者均給予相同的基礎(chǔ)治療和護(hù)理，包括預(yù)防感染、脫水、激素、止血等。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于HAP診斷和治療指南[4]，若住院期間出現(xiàn)HAP，歸為HAP組，否則歸為非HAP組，比較不同臨床特征頸髓損傷患者HAP的發(fā)生率；以是否發(fā)生HAP為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，探討頸髓損傷患者發(fā)生HAP的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 頸髓損傷患者的HAP發(fā)病情況HAP發(fā)生在頸髓損傷后72.0～96.0h，平均(86.5±11.9)h。本研究頸髓損傷患者HAP發(fā)生率為30.2%(108/358)。

2.2HAP組和非HAP組臨床資料比較HAP組和非HAP組的年齡、損傷節(jié)段、JOA評(píng)分、低蛋白血癥、低氧血癥、傷后8.0h內(nèi)行甲潑尼龍治療、機(jī)械通氣、氣管切開和住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、損傷原因、損傷至就診時(shí)間、貧血和手術(shù)治療情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3 頸髓損傷患者發(fā)生HAP影響因素的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生HAP為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、損傷節(jié)段、JOA評(píng)分、低蛋白血癥、低氧血癥、傷后8.0h內(nèi)行甲潑尼龍治療、機(jī)械通氣、氣管切開和住院時(shí)間)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示氣管切開、JOA評(píng)分、機(jī)械通氣、損傷節(jié)段和住院時(shí)間均為頸髓損傷患者HAP的獨(dú)立影響因素(見表2、3)。

表2 頸髓損傷患者發(fā)生HAP影響因素Logistic回歸分析的變量賦值表

Table 2 Variable assignment table of the logistic regression analysis of influencing factors for HAP in CSCI patients

變量賦值年齡實(shí)際值發(fā)生HAP否=0，是=1損傷節(jié)段C5及以下=0，C5以上=1JOA評(píng)分Ⅰ級(jí)=0，Ⅱ級(jí)=1，Ⅲ級(jí)=2，Ⅳ級(jí)=3低蛋白血癥是=0，否=1低氧血癥是=0，否=1傷后80h內(nèi)行甲潑尼龍治療否=0，是=1機(jī)械通氣無(wú)=0，術(shù)后=1，術(shù)前=2氣管切開否=0，是=1住院時(shí)間(d)<30=0，≥30=1

表3 頸髓損傷患者HAP影響因素的Logistic回歸分析

Table 3 Logistic regression analysis on influencing factors for HAP in CSCI patients

影響因素bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)氣管切開1456056712124<00014345(3497，5785)JOA評(píng)分12390513989600043213(2746，4347)機(jī)械通氣11210438457600122375(1786，2768)損傷節(jié)段10990412335600231847(1421，2432)住院時(shí)間08970321243500311235(1089，1685)

表1 HAP組和非HAP組臨床資料比較〔n(%)〕

注：HAP=醫(yī)院獲得性肺炎，JOA評(píng)分=日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分

3 討論

3.1 頸髓損傷患者HAP發(fā)生率較高 本研究發(fā)現(xiàn)，頸髓損傷患者HAP多發(fā)生在傷后72.0～96.0 h，平均傷后(86.5±11.9)h，國(guó)外Berlly等[5]研究發(fā)現(xiàn)頸髓損傷后HAP多發(fā)生在5 d內(nèi)，而國(guó)內(nèi)研究尚未見對(duì)頸髓損傷后HAP發(fā)生時(shí)間段的報(bào)道。研究頸髓損傷后HAP的發(fā)生時(shí)間有利于更好地觀察病情及指導(dǎo)預(yù)防用藥，具有重要臨床意義。本研究顯示，頸髓損傷患者HAP的發(fā)生率為30.2%(108/358)，略高于國(guó)內(nèi)學(xué)者古正濤等[2]對(duì)123例頸髓損傷患者的回顧性研究結(jié)果(26.8%)，低于國(guó)外研究結(jié)果(36.0%～83.0%)[1,4]。分析原因與國(guó)內(nèi)預(yù)防性使用抗生素較為普遍有重要關(guān)系，也可能與病例納入標(biāo)準(zhǔn)和種族等其他方面有關(guān)。

3.2 頸髓損傷患者發(fā)生HAP的危險(xiǎn)因素 本研究采用單因素分析和多因素分析相結(jié)合方法，結(jié)果顯示氣管切開、JOA評(píng)分、機(jī)械通氣、損傷節(jié)段和住院時(shí)間均為頸髓損傷患者HAP的獨(dú)立影響因素。從氣管切開和機(jī)械通氣來看，本研究單因素分析顯示，HAP組氣管切開率(13.0%)高于非HAP組(3.2%)，HAP組術(shù)后機(jī)械通氣率(26.9%)高于非HAP組(7.2%)。分析其原因，可能因?yàn)闅夤芮虚_和機(jī)械通氣均會(huì)增加外部細(xì)菌進(jìn)入呼吸道的機(jī)會(huì)，而頸髓損傷患者由于肋間神經(jīng)、肋間肌，甚至膈肌功能障礙[6]，導(dǎo)致主動(dòng)排痰能力降低，進(jìn)而引發(fā)HAP。從JOA評(píng)分來看，JOA評(píng)分是1956年由日本骨科協(xié)會(huì)編制，用于評(píng)估脊髓損傷患者脊髓功能的常用評(píng)分系統(tǒng)，其評(píng)分越低則損傷級(jí)別越高，提示脊髓損傷越嚴(yán)重[7]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，HAP組Ⅳ級(jí)患者明顯多于非HAP組，提示頸髓損傷程度越重，其HAP發(fā)生率越高。既往未見關(guān)于JOA評(píng)分與HAP相關(guān)關(guān)系的探討，但古正濤等[2]發(fā)現(xiàn)Frankle分級(jí)也是頸髓損傷患者發(fā)生HAP的影響因素，提示頸髓損傷程度越重，HAP發(fā)生率越高。但Frankle分級(jí)缺乏反射和括約肌功能判斷[8]，可能JOA評(píng)分更適合評(píng)價(jià)頸髓損傷程度對(duì)HAP的影響。從損傷階段來看，本研究發(fā)現(xiàn)，HAP組C5以上節(jié)段損傷率(55.6%)高于C5及以下節(jié)段(44.4%)，這可能因?yàn)閾p傷節(jié)段較高患者不僅喪失了全部肋間肌的動(dòng)力，也喪失了大部分膈肌的動(dòng)力，可能出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至需要機(jī)械通氣[9]。從住院時(shí)間來看，本研究發(fā)現(xiàn)HAP組住院時(shí)間≥30 d者(70.4%)多于非HAP組(50.0%)，提示住院時(shí)間越長(zhǎng)，頸髓損傷患者HAP發(fā)生率越高，分析其原因認(rèn)為：(1)住院時(shí)間較長(zhǎng)者病情相對(duì)較重，患者抗感染能力下降；(2)住院時(shí)間較長(zhǎng)者容易發(fā)生交叉感染。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)頸髓損傷患者HAP發(fā)生率較高，氣管切開、JOA評(píng)分、機(jī)械通氣、損傷節(jié)段和住院時(shí)間均為頸髓損傷患者HAP的獨(dú)立影響因素，為臨床預(yù)防HAP提供了思路。然而，本研究為單中心研究，樣本量較少，結(jié)論尚需進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：趙躍翠)

Influencing Factors for Hospital Acquired Pneumonia in Patients With Cervical Spinal Cord Injury

GUChun-jiang,TAOChu-hua,DINGWei-guo,etal.

DepartmentofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofTongxiang,Tongxiang314500,China

Objective To investigate the incidence of hospital acquired pneumonia (HAP) in patients with cervical spinal cord injury (CSCI) and explore its influencing factors,in order to provide references for the prevention of HAP.Methods In this prospective study,we enrolled 358 patients with CSCI who were admitted into the First People′s Hospital of Tongxiang from March,2010 to March,2014.According to whether HAP occurred,the subjects were divided into two groups:HAP group and non-HAP group.Univariate analysis and Logistic regression analysis were conducted to investigate influencing factors for HAP in patients with CSCI.Results HAP mostly occurred 72.0 to 96.0 hours after CSCI occurred,with an average time range of (86.5±11.9)hours.The incidence rate of HAP was 30.2% (108 cases).The HAP group(n=108) and non-HAP group(n=250) were significantly different (P<0.05) in age,injury segment,JOA score,hypoproteinemia,hypoxemia,methylprednisolone treatment within 8.0 hours after injury,mechanical ventilation,tracheotomy and hospitalization time .Logistic regression analysis showed that the tracheotomy(OR=4.345,P<0.001),JOA score(OR=3.213,P=0.004),mechanical ventilation(OR=2.375,P=0.012),injury segment (OR=1.847,P=0.023) and hospitalization time(OR=1.235,P=0.031) were independent influencing factors for HAP in CSCI patients.Conclusion The incidence of HAP is high in CSCI patients,and tracheotomy,JOA score,mechanical ventilation,injury segment and hospitalization time are influencing factors for HAP in CSCI patients.

Spinal cord injuries;Cross infection;Pneumonia；Root cause analysis

314500浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科

顧春江，陶初華，丁偉國(guó)，等.頸髓損傷患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(23)：2776-2779.[www.chinagp.net]

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.007

2014-12-20；

2015-05-10)

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