基于全科醫(yī)生簽約服務的全科助理員模式探討

汪 洋，杜兆輝，張 怡，李韞韜

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基于全科醫(yī)生簽約服務的全科助理員模式探討

汪 洋，杜兆輝，張 怡，李韞韜

目的 探討基于全科醫(yī)生簽約服務的全科助理員模式的效果。方法 由在社區(qū)工作時間較長、溝通能力強、社區(qū)護理工作經(jīng)驗豐富的護師作為全科助理員，與全科醫(yī)生團隊形成配比，協(xié)助全科醫(yī)生完成全人群覆蓋式的家庭醫(yī)生責任制服務工作，主要包括建檔管理、門診預約、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育等內(nèi)容。結(jié)果 全科助理員模式試點后一年與試點前一年相比，全科醫(yī)生人均累計簽約人數(shù)增加31.33%，預約門診人次增加29.02%，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者數(shù)增加34.31%，雙向轉(zhuǎn)診人次增加117.86%。全科助理員模式試點運行一年間，匹配助理員與未匹配助理員的全科醫(yī)生相比，人均累計簽約人數(shù)增加46.38%，預約門診人次增加141.41%，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者數(shù)增加229.64%，雙向轉(zhuǎn)診人次增加179.82%。結(jié)論 基于全科醫(yī)生簽約服務的全科助理員模式有利于提高慢性病管控效率，有利于提升社區(qū)基本公共衛(wèi)生覆蓋水平，是提升社區(qū)人力資源配置效能的有效途徑。

全科醫(yī)生；簽約服務；助理員

汪洋，杜兆輝，張怡，等.基于全科醫(yī)生簽約服務的全科助理員模式探討[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(19)：2265-2268.[www.chinagp.net]

Wang Y,Du ZH,Zhang Y,et al.General practice assistant mode based on general practitioner contract-signing service[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2265-2268.

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生計生委關于《實施全科醫(yī)師家庭責任制實施方案》提出了實現(xiàn)社區(qū)內(nèi)所有家庭都有自己的家庭醫(yī)生、指導患者避免重“醫(yī)”輕“防”、建立社區(qū)人群健康綜合管理體系的目標。作為首批開展全科醫(yī)生責任制簽約服務的試點單位，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心取得了較為滿意的簽約和服務效果。但隨著老齡化社區(qū)需求的日益增長，面臨著全科醫(yī)生相對人手不足的窘境，如何在家庭醫(yī)生簽約服務中進一步發(fā)揮社區(qū)護理的職能，讓社區(qū)護士成為全科醫(yī)生的好助手，并應用于社區(qū)人群的健康管理中，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行了初步探索。在試點過程中，社區(qū)護士作為“全科助理員”在全科醫(yī)生簽約服務工作中的效果值得探討。

1 國內(nèi)外社區(qū)護理現(xiàn)況

1.1 國外社區(qū)護理現(xiàn)況 社區(qū)護理是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分[1]。美國的社區(qū)護理開展時間較長，于上世紀60年代初將家庭健康護理擴展到花費較少的醫(yī)院外社區(qū)健康護理。目前美國的社區(qū)健康護理包括：家庭健康服務、臨終關懷、救護中心、社區(qū)精神健康中心、老人院。社區(qū)健康護士一般由具有本科以上學歷和臨床經(jīng)驗豐富的注冊護士承擔，要求至少有3～5年的臨床經(jīng)驗，具有較強的決策能力及合作和管理能力[2]。加拿大也是社區(qū)護理開展較普及的國家之一，20世紀90年代加拿大政府就正式成立了家庭護理組織[3]。20世紀60年代以來，德國社區(qū)護理有了較快的發(fā)展，目前全國已有1萬余家護士站，近5 000個家政服務中心，約有一半護士從事社區(qū)護理工作[4]。在亞洲國家中，韓國為了緩解醫(yī)院床位不足，于20世紀通過試點推廣社區(qū)護理，逐漸建立了較完善、合理的社會衛(wèi)生服務體系，社區(qū)護士的主要任務有直接護理、健康教育與咨詢、環(huán)境的監(jiān)督和指導、實習指導、轉(zhuǎn)診和行政業(yè)務等[5]。

1.2 國內(nèi)社區(qū)護理現(xiàn)況 我國的社區(qū)護理始于20世紀80年代，目前我國除港澳臺地區(qū)以外，社區(qū)護理工作起步較晚，工作仍較側(cè)重于“以患者為中心”，著眼點沒有轉(zhuǎn)到社區(qū)“人群健康”上來。護理工作主要局限于護理站及老年家庭病房的基礎護理，社區(qū)護理所需的交通、通訊、護理儀器和設備欠缺，制約著社區(qū)護理的發(fā)展。目前我國社區(qū)護理的組織管理工作基本上是由各個醫(yī)院或當?shù)氐囟蔚男l(wèi)生所承擔，社區(qū)護理業(yè)務管理上缺乏社區(qū)護士服務標準及質(zhì)量控制體系。

2 基于全科醫(yī)生簽約服務的全科助理員模式

2.1 社區(qū)基本資料 濰坊街道地處上海市浦東區(qū)陸家嘴區(qū)域，街道轄區(qū)內(nèi)有27個居委，共有10.3萬常住居民，其中60歲以上老年人約占29%。自2011年開展家庭醫(yī)生責任制服務試點以來，截止到2014年6月底，中心共實現(xiàn)簽約4.6萬社區(qū)居民，中心下設3個全科團隊，擁有全科醫(yī)師44人，達到每萬人口4人。即便如此，面對數(shù)量如此龐大的社區(qū)居民，要真正做好健康管理，仍面臨人手相對不足的窘?jīng)r。

2.2 全科助理員模式的基本概念 為了更好地為簽約居民提供健康管理，實現(xiàn)追蹤式的慢性病隨訪，為簽約對象實施全面的健康管理服務，充分調(diào)動全科團隊整體的內(nèi)源活力，為全社區(qū)居民提供連續(xù)、適宜、綜合和個性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務，真正把“健康管理”和“健康促進”納入社區(qū)衛(wèi)生服務中，以建立符合實際的可實現(xiàn)的全程陪同全科醫(yī)生完成簽約、建檔、預約、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理等各項工作任務的服務模式，中心于2013年初起，設想成立一支能夠協(xié)助全科醫(yī)生工作的助理員隊伍，通過前期調(diào)研，中心認為只有對簽約工作、預約門診、完善檔案及健康管理等各項業(yè)務熟練，溝通能力強，具備一定社區(qū)工作經(jīng)驗的護理專業(yè)人員才是可靠人選。

2.3 全科助理員組成 自2013年5月起通過主動報名和組織篩選兩方面的結(jié)合，首支助理員隊伍由5名在社區(qū)工作10年以上、溝通能力強、社區(qū)護理工作經(jīng)驗豐富的護師組成，同時也推選了5名經(jīng)驗豐富、創(chuàng)新意識強的全科醫(yī)生開始該項試點。助理員與全科醫(yī)生實施一對一配比，形成5個工作組，助理員全程陪同配對全科醫(yī)生完成簽約服務。

經(jīng)過4個月的探索，中心確定了助理員基本的工作模式，并于2013年10月起將助理員工作向全部簽約團隊鋪開，為3個全科團隊分別配備2名助理員，助理員和團隊形成2∶1的配比，助理員隊伍人員擴大到6名。每個團隊2名助理員分別在站點和中心協(xié)助各自團隊的全科醫(yī)生完成全人群覆蓋式的家庭醫(yī)生責任制服務工作。

2.4 全科助理員工作內(nèi)容與機制

2.4.1 建檔管理 醫(yī)生在門診或居委活動過程中，發(fā)生建立新簽約后僅需留下簽約對象的姓名電話，交由助理員，由助理員對門診患者在其診療結(jié)束后簽約建檔，對居委活動簽約對象則通過電話回訪進行完善建檔，納入管理。

2.4.2 門診預約 目前助理員提供的門診預約服務有現(xiàn)場預約和電話預約兩種?，F(xiàn)場預約是在患者門診就診結(jié)束后，由助理員現(xiàn)場向其介紹門診預約功能并協(xié)助下一次就診的預約；電話預約則是患者通過撥打預約電話，助理員接聽后按患者需求直接為其安排下一次的預約診療。這兩種方式均可向患者提供簽約全科醫(yī)生2周內(nèi)指定日期的預約門診，患者完成預約后，在指定日期和指定時間段到中心就診實現(xiàn)不須等候的簽約服務，突顯簽約優(yōu)勢。

2.4.3 雙向轉(zhuǎn)診 2011年中心通過醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)平臺開通了雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，助理員在此項工作中協(xié)助醫(yī)生完成整個轉(zhuǎn)診流程。2013年5月至年底成功轉(zhuǎn)診89例，超過2012年全年的轉(zhuǎn)診量，同時由助理員對轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構的患者實行跟蹤式電話隨訪，轉(zhuǎn)診患者的滿意度得到進一步的提升，轉(zhuǎn)診后的轉(zhuǎn)回率也高于同期水平。

2.4.4 健康教育 在全科醫(yī)生進社區(qū)開展健康教育的工作中，助理員承擔著兩方面的任務。一是在全科醫(yī)生準備好講課內(nèi)容后，由助理員針對講課內(nèi)容約定參與講座的簽約居民，同時做好講課當天現(xiàn)場組織，保管好簽到和影像資料，承擔著健康講座的有效組織者和資料保管者角色。二是定期通過工作站篩選出6個月未參加健康促進活動的簽約居民，有針對性地為其寄發(fā)健康宣教資料，提供人性化的簽約后續(xù)服務。

2.4.5 其他服務 全科助理員作為全科醫(yī)生的有效助手，也作為醫(yī)生和簽約對象的紐帶，根據(jù)中心基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生工作需求，配合和承擔著其他各項工作，根據(jù)醫(yī)生需求開展健康管理服務，如大腸癌篩查、老年人體檢、新發(fā)高血壓的建卡和其他慢性病的管理等。

2.5 全科助理員模式配套建設

2.5.1 硬件建設和信息化配套 中心設立了專用的助理員工作室，為助理員提供平板電腦、服裝、出診包、通訊及交通設備，在硬件上對工作進展提供了保障。同時中心自主研發(fā)了具備任務提醒功能的助理員工作平臺，該系統(tǒng)與全科醫(yī)生使用的診療平臺實時同步更新，對慢性病隨訪及全科醫(yī)生需要助理員協(xié)助的各項功能進行預警提示作用，有助于助理員更好地協(xié)助全科醫(yī)生完成有關的工作任務。同時形成不同組別助理員任務完成情況對比，以簡單明快的圖表自動顯示各自工作進展，在助理員之間形成良好的競爭態(tài)勢。

2.5.2 績效評價獎懲機制 建立完善的服務績效評價獎懲機制，參與助理員試點工作的醫(yī)護人員年薪要明顯高于一般工作人員，并對醫(yī)護人員相結(jié)合進行簽約建檔率、服務滿意率、就診預約率、就診定診率、新發(fā)慢性病建卡率、慢性病控制率等指標的考核，對累計3次考核不達標者，取消崗位補貼，并調(diào)離崗位。通過完善的考評體系，努力做到全科醫(yī)生和助理員的“三個統(tǒng)一”：即工作分工不同但工作目標統(tǒng)一、考核指標不同但績效激勵統(tǒng)一、居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務統(tǒng)一，以實現(xiàn)助理員積極主動地參與這項工作，并形成醫(yī)生和助理員之間互補的工作模式。

2.6 取得的成效 2013年5月—2014年6月全科助理員模式試點期間，在助理員的協(xié)助下，全科醫(yī)生新完成簽約12 081人，新完善檔案22 191份，預約門診7 601人次，新發(fā)現(xiàn)高血壓建卡4 814人次，65歲以上老年人免費體檢11 680人次，大腸癌篩查8 437人次，組織健康教育講座53次，受益簽約居民1 320人次。

全科助理員模式試點后一年與試點前一年相比，人均累計簽約人數(shù)增加31.33%，預約門診人次增加29.02%，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者數(shù)增加34.31%，雙向轉(zhuǎn)診人次增加117.86%。見表1。

全科助理員模式試點運行一年間(2013年5月—2014年4月)，匹配助理員與未匹配助理員的全科醫(yī)生相比，人均累計簽約人數(shù)增加46.38%，預約門診人次增加141.41%，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者數(shù)增加229.64%，雙向轉(zhuǎn)診人次增加179.82%。見表2。

3 討論

3.1 全科助理員有效輔助全科醫(yī)生完成簽約后續(xù)服務 傳統(tǒng)的醫(yī)護工作模式工作定位是開立醫(yī)囑者和執(zhí)行醫(yī)囑者，分工明確而少有聯(lián)系和相互幫助。而全科助理員的工作模式則是助理員全天候地陪同全科醫(yī)生完成對居民簽約、預約就診、健康檔案完善、慢性病管理等工作，出身為社區(qū)護士的助理員憑借自己豐富的社區(qū)工作經(jīng)驗、醫(yī)療護理能力和溝通技巧來提供跟蹤式的簽約服務，讓全科醫(yī)生有更多的時間投入到診療工作中去，在降低了全科醫(yī)生工作壓力的同時，進一步提升和完善了對社區(qū)居民的健康管理。

3.2 全科助理員服務機制有利于提高慢性病管控效率 全科助理員在門診全程陪同診療的同時，承擔起對新發(fā)現(xiàn)高血壓患者建卡的工作，在35歲以上門診首診測壓的工作中及時發(fā)現(xiàn)新患者，并立即對其進行首次電子建卡，她們的新建卡立即傳輸?shù)筋A防保健部，實現(xiàn)了門診高血壓患者無遺漏，并對候診患者開展有效的、可靠的健康宣傳，在社區(qū)健康講座中承擔起聯(lián)絡員和資料保管整理員的職責，讓醫(yī)生全力投入在診療患者上，有利于提高慢性病管理控制率。

表1 全科助理員模式試點前后匹配全科助理員的5位全科醫(yī)生人均工作量情況比較

表2 匹配全科助理員的全科醫(yī)生與未匹配全科助理員的全科醫(yī)生人均工作量情況比較

3.3 全科助理員模式有利于提升基本公共衛(wèi)生覆蓋水平 除慢性病管控外，在其他基本公共衛(wèi)生服務提供上，助理員也起到積極作用。如65歲以上老年人體檢和大腸癌篩查工作，僅2013年下半年，在助理員的協(xié)助下共完成4 000余人的門診大腸癌篩查，占到中心整項工作的50%，同時協(xié)助全科醫(yī)生完成了8 927人的65歲老年人健康體檢，較2012年增加了7.2%。不僅如此，助理員在健康教育、傳染病防治等多個公共衛(wèi)生服務方面都能起到有效作用。

3.4 全科助理員模式是提升社區(qū)人力資源配置效能的有效途徑 在簽約居民服務項目中，全科醫(yī)生應承擔簽約、預約、建檔、電話健康咨詢、社區(qū)健康教育等多項服務，而在門診壓力較大的城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，每名全科醫(yī)師均承擔有繁重的日常門診診療任務，而千余人的簽約居民所伴隨著的多項簽約服務項目使得全科醫(yī)師分身乏術，而助理員隊伍建設很好地緩解了這一情況。

全科助理員工作還有許多需要完善和改進的地方，但是其由臨床護理向社區(qū)護理的轉(zhuǎn)型途徑具有里程碑的意義，社區(qū)護理勢必逐步從以醫(yī)療護理為主走向以社區(qū)保健護理為主，社區(qū)護士將在預防、康復、保健及健康教育、健康促進工作中發(fā)揮重要作用，護理服務模式不斷拓展并逐步完善和規(guī)范化。社區(qū)護理工作模式也將探索建立由多方共同參與的模式，形成立體多層次的合作形式和制度。全科助理員也將成為全科醫(yī)生的有力助手參與到社區(qū)衛(wèi)生服務中去，以推動和促進社區(qū)衛(wèi)生服務效能不斷提升、居民的滿意度不斷提高。

[1]趙秋莉.社區(qū)護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1.

[2]羅洪.美國社區(qū)健康護理見聞與啟示[J].中華護理雜志,2001,36(5):398-399.

[3]段燕.北美社區(qū)護理[J].護士進修雜志,2001,16(1):7-8.

[4]荊亞茹,張永愛,周小蘭，等.我國社區(qū)護理現(xiàn)狀及構建社區(qū)護理課程體系的研究與實踐[J].全科護理,2009,7(27):2534-253.

[5]金貞玉,金敬愛,黃貞玉，等.韓國的社區(qū)護理對我們的啟示[J].國外醫(yī)學：護理學分冊,2002,21(7):341-342.

(本文編輯：閆行敏)

General Practice Assistant Mode Based on General Practitioner Contract-signing Service

WANGYang,DUZhao-hui,ZHANGYi,etal.

WeifangCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200122,China

Objective To investigate the general practice assistant mode based on general practitioner contract-signing service.Methods The nurse practitioners who had longer working years in community,good communication skills and rich experience in community nursing were chosen as the general practice assistants matched with the number of general practitioners.They assisted GPs with the family doctor service under complete coverage of a population,like records management,outpatient service appointment,two-way referral and health education.Results Compared with the previous year,the total GP contract-signing residents increased by 31.33%,residents who made outpatient service appointments increased by 29.02%,newly diagnosed hypertensive residents grew by 34.31% and residents undergoing two-way referral increased by 117.86%.During the year of GP assistant trail,compared with GPs without assistants,GPs with assistants saw an increase by 46.38% in the number of contract-signing residents per GP,141.41% in the number of outpatient service appointments,229.64% in the number of newly diagnosed hypertensive patients and 179.82% in the number of patients undergoing two-way referral.Conclusion The general practice assistant mode based on general practitioner contract-signing service helps to improve the efficiency of the management and control of chronic diseases,enhance the level of basic public health coverage.It is an effective way to improve the effectiveness of human resources allocation in communities.

General practitioner;Contract-signing service;Assistant

200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心

杜兆輝，200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心；E-mail：yayaihp@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.006

2014-12-26；

2015-04-01)