初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)人員實(shí)施動(dòng)機(jī)談話干預(yù)的過(guò)程分析
——快樂(lè)生活俱樂(lè)部TM項(xiàng)目成果報(bào)告

劉 碩，楊 輝，Colette Browning，Shane Thomas，張拓紅

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·專項(xiàng)研究·

初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)人員實(shí)施動(dòng)機(jī)談話干預(yù)的過(guò)程分析
——快樂(lè)生活俱樂(lè)部TM項(xiàng)目成果報(bào)告

劉 碩，楊 輝，Colette Browning，Shane Thomas，張拓紅

背景 動(dòng)機(jī)談話(MI)是一種國(guó)際上廣泛應(yīng)用的心理學(xué)技術(shù)，它能夠有效地幫助人們做出行為改變。該技術(shù)在國(guó)內(nèi)的研究剛剛起步，尚缺乏對(duì)其在中國(guó)應(yīng)用的實(shí)用性及效果分析。目的 本研究旨在對(duì)中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)人員應(yīng)用動(dòng)機(jī)談話實(shí)施干預(yù)的過(guò)程進(jìn)行探討，從而幫助研究者和社區(qū)健康工作者更好地理解動(dòng)機(jī)談話的干預(yù)過(guò)程。方法 研究樣本取自快樂(lè)生活俱樂(lè)部TM研究項(xiàng)目中健康教練提供的動(dòng)機(jī)談話錄音資料，利用動(dòng)機(jī)談話序貫編碼手冊(cè)(MI-SCOPE)對(duì)51段健康教練的動(dòng)機(jī)談話干預(yù)錄音進(jìn)行編碼，采用GSEQ 5.1軟件對(duì)錄音編碼進(jìn)行分析，包括對(duì)其頻率、轉(zhuǎn)移概率進(jìn)行描述以及序貫分析。結(jié)果 健康教練忠實(shí)于動(dòng)機(jī)談話精神的話語(yǔ)、簡(jiǎn)單反應(yīng)、復(fù)雜反應(yīng)，對(duì)患者行為改變的語(yǔ)言有促進(jìn)作用；而不忠實(shí)于動(dòng)機(jī)談話精神的話語(yǔ)、封閉式提問(wèn)、復(fù)雜反應(yīng)，會(huì)使患者表達(dá)出更多維持現(xiàn)有行為的話語(yǔ)，可能不利于其發(fā)生行為改變。結(jié)論 雖然健康教練在接受短期培訓(xùn)后并未完全掌握動(dòng)機(jī)談話技術(shù)，但忠實(shí)于動(dòng)機(jī)談話精神的話語(yǔ)仍可能易于促使患者發(fā)生行為改變。

動(dòng)機(jī)談話；動(dòng)機(jī)談話精神；以病人為中心醫(yī)護(hù)；糖尿病，2型；動(dòng)機(jī)談話序貫編碼手冊(cè)

劉碩，楊輝，Colette Browning，等.初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)人員實(shí)施動(dòng)機(jī)談話干預(yù)的過(guò)程分析——快樂(lè)生活俱樂(lè)部TM項(xiàng)目成果報(bào)告[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(19)：2241-2248.[www.chinagp.net]

Liu S,Yang H,Colette Browning,et al. Process analysis of motivational interviewing intervention by primary health care setting staffs in China——the Happy Life ClubTM[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2241-2248.

1 背景與目的

人們除可以通過(guò)語(yǔ)言傳遞信息外，還可以利用語(yǔ)言影響彼此的行為[1]。例如醫(yī)務(wù)人員與患者開(kāi)展的關(guān)于行為改變的談話，醫(yī)務(wù)人員會(huì)采用不同的技巧或策略來(lái)引導(dǎo)患者，協(xié)助其做出行為改變的選擇。而動(dòng)機(jī)談話(motivational interviewing，MI)就是其中一種方法，其目的在于強(qiáng)化一個(gè)人對(duì)自己行為改變的動(dòng)機(jī)和承諾[1]。

動(dòng)機(jī)談話的概念最初由臨床心理學(xué)家威廉·米勒從治療酗酒的經(jīng)驗(yàn)演變而來(lái)，而后他與史蒂文·羅尼克一起，對(duì)其整個(gè)過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)的描述，逐漸將其發(fā)展為一種新的理論模型，并對(duì)其進(jìn)行了定義。這兩位教授認(rèn)為動(dòng)機(jī)談話是一種在有特定精神(spirit)的人操作下才能發(fā)揮作用的工具。它是一種直接的，以患者為中心，通過(guò)強(qiáng)化患者自身的能力，尊重患者的自主性，促進(jìn)患者自己去選擇是否、什么時(shí)候以及怎樣去改變，從而幫助患者達(dá)到做出長(zhǎng)期的健康行為改變的目的[2-3]。它是一種合作式的談話過(guò)程，有目的的溝通方式，特別關(guān)注行為改變的語(yǔ)言。它通過(guò)激發(fā)和暴露個(gè)體對(duì)行為改變的自我爭(zhēng)辯，使個(gè)體對(duì)某個(gè)目標(biāo)行為改變的個(gè)人承諾得以強(qiáng)化[3-4]。動(dòng)機(jī)談話精神是治療者應(yīng)用的基礎(chǔ)，是幫助治療者實(shí)踐動(dòng)機(jī)談話的心理和思維定式，在動(dòng)機(jī)談話精神的指導(dǎo)下，治療者會(huì)采用適宜的技術(shù)達(dá)到協(xié)助患者做出行為改變的目的。

在談話過(guò)程中，患者的承諾性語(yǔ)言一直被視為其發(fā)生行為改變的關(guān)鍵因素，因此治療師在治療過(guò)程中，常常把提升患者承諾性語(yǔ)言的強(qiáng)度作為一項(xiàng)至關(guān)重要的任務(wù)。本研究將以此為重點(diǎn)，通過(guò)分析治療者語(yǔ)言與患者承諾性語(yǔ)言之間的關(guān)系，對(duì)動(dòng)機(jī)談話實(shí)施過(guò)程進(jìn)行深入解讀，也為今后分析患者行為改變發(fā)生機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

目前研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)某些行為問(wèn)題，如酒精依賴、物質(zhì)濫用、控制體質(zhì)量、增加鍛煉、改善飲食等，動(dòng)機(jī)談話具有雖然小但是明顯的積極效果；但在戒煙、糖尿病管理等方面的效果還存在一定爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步驗(yàn)證[5-9]。

動(dòng)機(jī)談話在西方國(guó)家已經(jīng)有30余年的發(fā)展歷史，但在中國(guó)才剛剛起步，僅在酒精依賴、糖尿病等慢性病控制、增加患者依從性等領(lǐng)域進(jìn)行了初步嘗試，且目前僅涉及動(dòng)機(jī)談話的應(yīng)用性研究，沒(méi)有對(duì)干預(yù)者掌握動(dòng)機(jī)談話技術(shù)的水平和干預(yù)過(guò)程中的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行描述。

快樂(lè)生活俱樂(lè)部TM項(xiàng)目是在中國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)以患有2型糖尿病的年齡50歲以上的人群為目標(biāo)，利用動(dòng)機(jī)談話技術(shù)，幫助其進(jìn)行慢性病自我管理的一項(xiàng)為期18個(gè)月的整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[10]。該研究的預(yù)試驗(yàn)已經(jīng)在北京市豐臺(tái)區(qū)的方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成，并取得了較好的效果，研究結(jié)果已經(jīng)發(fā)表[11-18]。

本研究將利用該項(xiàng)目健康教練對(duì)患者實(shí)施干預(yù)過(guò)程的錄音進(jìn)行分析，旨在對(duì)在中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)應(yīng)用動(dòng)機(jī)談話實(shí)施干預(yù)的過(guò)程進(jìn)行探討、分析，從而幫助研究者更好地理解動(dòng)機(jī)談話的干預(yù)過(guò)程。

2 研究方法

2.1 資料收集

2.1.1 研究地點(diǎn)和對(duì)象 本研究在北京市豐臺(tái)區(qū)政府直接管理的10家城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬的42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行。其中干預(yù)組患者395名，接受由健康教練實(shí)施的以動(dòng)機(jī)談話技術(shù)為主的干預(yù)；對(duì)照組患者385名，采用常規(guī)的慢性病管理策略。

健康教練由社區(qū)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或護(hù)士自愿參加，本研究共招募和培訓(xùn)了90名健康教練，每名健康教練負(fù)責(zé)5名左右的2型糖尿病患者。該項(xiàng)目具體的研究設(shè)計(jì)已經(jīng)另行發(fā)表[10]。

所有健康教練在上崗前必須接受和完成慢性病健康教練的證書培訓(xùn)活動(dòng)。為保證培訓(xùn)的質(zhì)量，在進(jìn)行面對(duì)面的培訓(xùn)之前，所有健康教練需要閱讀相關(guān)的學(xué)習(xí)材料，該學(xué)習(xí)材料共包括10個(gè)單元，內(nèi)容涵蓋了以患者為中心的概念、健康心理學(xué)知識(shí)、糖尿病的流行趨勢(shì)及現(xiàn)況、動(dòng)機(jī)談話理論以及行為改變階段模型等。

而后將90名健康教練分為4組分別接受面對(duì)面的培訓(xùn)，每次培訓(xùn)的時(shí)間為2 d，共計(jì)16 h。如果健康教練缺席半天課程以上，需要跟隨其他組的健康教練進(jìn)行補(bǔ)習(xí)，否則不能進(jìn)行干預(yù)活動(dòng)。培訓(xùn)包括以患者為中心等關(guān)鍵概念、健康心理學(xué)的概念、慢性病流行病學(xué)、動(dòng)機(jī)談話和行為改變技術(shù)、項(xiàng)目的評(píng)價(jià)方法、臨床指標(biāo)的測(cè)量方法。核心技術(shù)動(dòng)機(jī)談話的培訓(xùn)將由有動(dòng)機(jī)談話培訓(xùn)師聯(lián)盟證的澳大利亞培訓(xùn)師進(jìn)行。培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)健康教練在培訓(xùn)過(guò)程中的表現(xiàn)以及培訓(xùn)的出勤率，判斷其是否可以得到認(rèn)證。

健康教練實(shí)施干預(yù)后1個(gè)月將會(huì)接受半天的動(dòng)機(jī)談話強(qiáng)化培訓(xùn)，其目的在于幫助健康教練復(fù)習(xí)動(dòng)機(jī)談話關(guān)鍵的知識(shí)以及技能。之后每3個(gè)月研究者會(huì)到各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)健康教練干預(yù)的情況進(jìn)行反饋。

本研究將使用該項(xiàng)目中健康教練實(shí)施干預(yù)的錄音，對(duì)動(dòng)機(jī)談話作用的過(guò)程進(jìn)行分析。

2.1.2 研究工具 本研究錄音的分析工具采用的是動(dòng)機(jī)談話序貫編碼手冊(cè)(MI sequential code for observing process exchange coders′ manual，MI-SCOPE)。MI-SCOPE是由新墨西哥州大學(xué)酗酒、物質(zhì)濫用及成癮中心(CASAA)的Tim Martin教授及其同事創(chuàng)立的，該分析工具主要的目的是發(fā)現(xiàn)動(dòng)機(jī)談話技術(shù)中的重要理論結(jié)構(gòu)、治療過(guò)程及與患者產(chǎn)出之間的關(guān)系，主要分析的是治療師和患者之間以動(dòng)機(jī)談話為主的交流內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)的是兩個(gè)主體之間信息交換的順序[19]。

MI-SCOPE的編碼過(guò)程主要分為兩步，首先是將已經(jīng)整理為文字稿的錄音文件劃分為語(yǔ)句，然后是對(duì)這些語(yǔ)句進(jìn)行編碼。

編碼者在進(jìn)行編碼前首先要確定該語(yǔ)句的主要行為分類編碼。對(duì)于治療者的語(yǔ)言編碼主要分為提建議(Advise，Adv)，表示肯定(Affirm，Aff)，產(chǎn)生沖突(Confront，Con)，導(dǎo)向(Direct，Dir)，強(qiáng)調(diào)控制(Emphasize control，Econ)，反饋(Feedback，F(xiàn)B)，自我表露(Self-disclose，Sdis)，提供信息(General information，GI)，征求同意(Permission seeking，Perm)，封閉式提問(wèn)(Closed question，CQ)，開(kāi)放式提問(wèn)(Open question，OQ)，提出觀點(diǎn)(Opinion，OP)，表示擔(dān)憂(Raise concern，RC)，反應(yīng)〔簡(jiǎn)單反應(yīng)(SR)，復(fù)雜反應(yīng)(CR)〕，表示支持(Support，Sup)，結(jié)構(gòu)性語(yǔ)句(Structure，Str)，警告(Warn)，對(duì)于所有不屬于上述的治療者的語(yǔ)言編碼為空白(Filler，F(xiàn)ill)[19]。

在進(jìn)行上述的簡(jiǎn)單分類后，編碼者進(jìn)一步把這些語(yǔ)句分為三類，分別為正向作用、負(fù)性作用和中性作用，分別用M+、M-和M0表示?？梢詮囊韵滤膫€(gè)方面進(jìn)行區(qū)分：是否表現(xiàn)出對(duì)患者的同理心，是否幫助患者產(chǎn)生內(nèi)心矛盾，是否強(qiáng)調(diào)并支持患者的自我效能(自信心)，是否幫助患者與阻抗周旋[19]。

對(duì)于患者語(yǔ)句的編碼，主要分為三類，分別為提問(wèn)(Ask)，附和/中性語(yǔ)句(Follow/Neutral，F(xiàn)N)，承諾性語(yǔ)言(Commitment language)。其中承諾性語(yǔ)言又可以分為承諾(Commitment，C)，欲望(Desire，D)，能力(Ability，A)，需要(Need，N)，原因(Reasons，R)及談?wù)摰浇谝寻l(fā)生的行為改變(Talking steps，TS)。所有的承諾性語(yǔ)言在進(jìn)行歸類后，也要再進(jìn)一步標(biāo)注為正性和負(fù)性。如果與目標(biāo)行為不相關(guān)可以編碼為其他(Others，O)，同樣根據(jù)偏向行為改變以及背離行為改變而將其編碼為O+以及O-[19]。

另外MI-SCOPE手冊(cè)中建議可以通過(guò)反應(yīng)與提問(wèn)比(R/Q)，開(kāi)放式提問(wèn)的比例(%OQ)，復(fù)雜反應(yīng)占所有反應(yīng)的比例(%CR)，忠實(shí)動(dòng)機(jī)談話精神話語(yǔ)的比例(%MIC)及患者行為改變談話的比例(%CT)5個(gè)方面來(lái)反映治療者掌握動(dòng)機(jī)談話的水平。

2.1.3 資料收集 在干預(yù)實(shí)施前，研究者發(fā)給每位健康教練一支錄音筆。健康教練在征得患者同意的情況下，對(duì)其每一次的談話進(jìn)行錄音。所有的錄音資料將定期交給研究者。

2.1.4 研究方法 本研究收集該項(xiàng)目中所有健康教練第1個(gè)月、第6個(gè)月以及第18個(gè)月干預(yù)期間的第一份錄音(分別代表健康教練不同時(shí)期掌握動(dòng)機(jī)談話的水平)，共計(jì)錄音樣本數(shù)量為201份，采用單純隨機(jī)抽樣的方法從中抽取了51份錄音。所有的錄音均被轉(zhuǎn)錄成文字稿，待研究者復(fù)驗(yàn)后方可進(jìn)行分析。

2.1.5 倫理問(wèn)題 所有的錄音都是在健康教練和患者知情同意的情況下進(jìn)行的，并通過(guò)了Monash大學(xué)的倫理審查。

2.2 資料分析 首先對(duì)健康教練掌握動(dòng)機(jī)談話的水平進(jìn)行描述，而后對(duì)其進(jìn)行序貫分析。序貫分析首先對(duì)健康教練以及患者不同類別話語(yǔ)之間轉(zhuǎn)移的概率(Transition probability)進(jìn)行估計(jì)。

由于MI-SCOPE中共把語(yǔ)句分為了46類，若要對(duì)其均進(jìn)行序貫分析，則轉(zhuǎn)移概率矩陣2 116個(gè)格子之中會(huì)出現(xiàn)較多頻率為0的格子。因此結(jié)合Miller等的研究結(jié)果，本研究將會(huì)對(duì)46個(gè)分類進(jìn)行合并，具體為將患者的語(yǔ)句只整合為行為改變談話(Change talk，CT)，維持行為談話(Counter change talk，CCT)和提問(wèn)及其他(Follow,Neutral/Ask)；而將健康教練的行為只整合為不忠實(shí)動(dòng)機(jī)談話精神的話語(yǔ)(MI-inconsistent，MIIN)，包括動(dòng)機(jī)談話理論不鼓勵(lì)采用的原則(提建議、沖突、導(dǎo)向以及警告)；而那些鼓勵(lì)的行為(例如肯定、強(qiáng)調(diào)控制、征得同意以及支持等)編碼為忠實(shí)動(dòng)機(jī)談話精神的話語(yǔ)(MI-consistent，MICO)；健康教練其他的語(yǔ)言包括提供信息、反饋以及自我揭露等，將會(huì)被編碼為其他；另外健康教練的問(wèn)題和反應(yīng)也會(huì)被單獨(dú)編碼[19-20]。

利用Generalized Sequential Querie 5.1(GSEQ 5.1)軟件[21]對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。GSEQ是專門用于有序觀測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的軟件。

本研究首先對(duì)談話錄音的轉(zhuǎn)移矩陣的頻率以及概率進(jìn)行分析，而后將對(duì)其進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，如果χ2值不等于0(且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，則通過(guò)對(duì)其殘差的計(jì)算來(lái)對(duì)轉(zhuǎn)移概率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)[22]。

3 研究結(jié)果

3.1 對(duì)健康干預(yù)錄音的整體描述 對(duì)本研究的51段錄音的10 282個(gè)語(yǔ)句全部進(jìn)行了編碼，其中MICO的編碼為331句，MIIN的編碼為571句，SR的編碼為827句，CR的編碼為132句，OQ的編碼為1 112句，CQ的編碼為1 087句，Other的編碼為1 725句，CCT的編碼為532句，CT的編碼為307句，F(xiàn)/A的編碼為3 658句。

首先計(jì)算反應(yīng)提問(wèn)比等4個(gè)分?jǐn)?shù)，其表示健康教練對(duì)動(dòng)機(jī)談話中關(guān)鍵的技術(shù)(例如反應(yīng)、OQ等)和動(dòng)機(jī)談話精神的掌握及應(yīng)用情況，分值越高越好。患者CT的比例反映了其對(duì)于行為改變的意愿，比例越高代表患者最終越有可能發(fā)生行為改變，從側(cè)面反映了健康教練的干預(yù)效果。

從表1可以看出，本研究中健康教練反應(yīng)與提問(wèn)比以及OQ的比例表現(xiàn)較好，其中反應(yīng)與提問(wèn)的比例在掌握以及完全勝任的水平之間(0.4～0.5)；而OQ的比例達(dá)到了掌握的水平，但是并未達(dá)到完全勝任的水平(50%～70%)；而其他幾個(gè)方面，CR的比例以及忠實(shí)動(dòng)機(jī)談話精神話語(yǔ)的比例均低于掌握的水平(分別為100%和90%)，而這也在一定意義上與行為改變相關(guān)的患者談話的比例只有36.59%相互呼應(yīng)。

表1 MI-SCOPE分析中對(duì)錄音整體的評(píng)價(jià)

注：MI-SCOPE=動(dòng)機(jī)談話序貫編碼手冊(cè)，R=反應(yīng)，Q=提問(wèn)，OQ=開(kāi)放式提問(wèn)，CR=復(fù)雜反應(yīng)，MICO=忠實(shí)動(dòng)機(jī)談話精神的話語(yǔ)，MIIN=不忠實(shí)動(dòng)機(jī)談話精神的話語(yǔ)，CT=行為改變談話，CCT=維持行為談話

3.2 對(duì)健康教練干預(yù)錄音的序貫分析結(jié)果 研究者對(duì)每個(gè)談話過(guò)程中發(fā)生的話語(yǔ)均進(jìn)行編碼，形成了一個(gè)長(zhǎng)的次序集，表明健康教練與患者之間的互動(dòng)。本研究將先發(fā)生的時(shí)間(話語(yǔ))稱之為原始事件(Initial event/behaviors)，而緊隨其后發(fā)生的事件稱之為后續(xù)事件(Subsequent event/behaviors)。表2中顯示的是原始事件與后續(xù)事件轉(zhuǎn)移的頻數(shù)，表3中是其發(fā)生的概率，例如當(dāng)健康教練表達(dá)MICO后出現(xiàn)患者關(guān)于行為改變的這個(gè)事件一共發(fā)生了85次(即MICO與CT相交的格子)，該事件發(fā)生的概率為0.26。

對(duì)該矩陣進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，其χ2(81)=9 087.53，P<0.01。關(guān)注其矯正殘差值和其是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且如果殘差值為正則說(shuō)明其更有可能發(fā)生，而如果殘差值為負(fù)，則說(shuō)明其更不可能發(fā)生。MI-SCOPE分析結(jié)果的殘差值見(jiàn)表4，其統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 MI-SCOPE 中的轉(zhuǎn)移以及邊際頻數(shù)

注：SR=簡(jiǎn)單反應(yīng)，CQ=封閉式提問(wèn)，Other=其他，F(xiàn)/A=附和、中性語(yǔ)句和提問(wèn)

表3 MI-SCOPE轉(zhuǎn)移概率

注：aP<0.001，bP<0.01，cP<0.05

表4 MI-SCOPE調(diào)整后的殘差值

患者的承諾性語(yǔ)言是預(yù)測(cè)其最終行為發(fā)生的關(guān)鍵因素。如果健康教練的話語(yǔ)可以促使患者更多地表達(dá)其行為改變的意愿，該患者則更有可能最終發(fā)生行為改變。從表3中可見(jiàn)，健康教練是否具有動(dòng)機(jī)談話精神對(duì)患者說(shuō)出承諾性語(yǔ)言有較大的預(yù)測(cè)作用，具體表現(xiàn)為MICO會(huì)促進(jìn)患者關(guān)于CT的發(fā)生，概率為0.26；但其并沒(méi)有減少患者關(guān)于維持現(xiàn)有行為的談話；MIIN會(huì)使患者具有更多維持現(xiàn)有行為的談話，其概率為0.31；因此如果提高M(jìn)ICO的發(fā)生，患者發(fā)生行為改變的概率則可能更高。

除此之外，健康教練的動(dòng)機(jī)談話技巧也對(duì)患者的承諾性語(yǔ)言的表達(dá)有所影響。具體為OQ可以減少患者維持現(xiàn)有行為的談話，CQ則有可能增加患者維持現(xiàn)有行為的談話；SR有可能促進(jìn)患者行為改變的談話，CR能對(duì)患者的承諾性語(yǔ)言有促進(jìn)作用，提示健康教練在干預(yù)過(guò)程中如果更多地應(yīng)用OQ，做出正確的反應(yīng)，患者將更有可能發(fā)生行為改變。

而從患者本身來(lái)講，當(dāng)患者有與行為改變相關(guān)或者維持現(xiàn)有行為的談話時(shí)，其會(huì)減少對(duì)于中立觀點(diǎn)的表述，表現(xiàn)在CT以及CCT發(fā)生后，F(xiàn)/A的減少。同時(shí)也可以觀察到，當(dāng)發(fā)生CCT后，健康教練更傾向于利用MIIN向其進(jìn)行反饋。也就是說(shuō)當(dāng)健康教練面臨患者對(duì)行為改變的阻抗時(shí)，更有可能發(fā)生違反動(dòng)機(jī)談話精神的行為，從而更容易導(dǎo)致患者繼續(xù)表達(dá)維持現(xiàn)有行為的談話，形成一個(gè)惡性循環(huán)。如果當(dāng)患者發(fā)生CCT后，健康教練能夠在理解動(dòng)機(jī)談話精神的前提下利用正確的動(dòng)機(jī)談話技術(shù)去應(yīng)對(duì)，將有可能打破循環(huán)，促進(jìn)患者的改變。

綜上所述，健康教練話語(yǔ)確實(shí)對(duì)患者的承諾性語(yǔ)言有影響，其中MICO、SR對(duì)患者行為改變的語(yǔ)言有促進(jìn)作用，而MIIN、CQ、CR會(huì)使患者表達(dá)出更多維持現(xiàn)有行為的談話，可能使其更不易于發(fā)生行為改變。

4 討論

4.1 關(guān)于MIIN和MICO對(duì)患者承諾性語(yǔ)言的預(yù)測(cè)作用 首先動(dòng)機(jī)談話的框架是治療者在動(dòng)機(jī)談話精神的指導(dǎo)下，有意識(shí)地使用相應(yīng)的技術(shù)協(xié)助患者做出行為改變的選擇。其中動(dòng)機(jī)談話精神是治療者談話的源泉，強(qiáng)調(diào)談話的目的是釋放出患者自己改變行為的能量，尋求建立治療者與患者之間和諧的關(guān)系，同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者是談話的中心，包括合作、喚起、接納、共情等維度。而在初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域，動(dòng)機(jī)談話的精神與醫(yī)學(xué)，尤其全科醫(yī)學(xué)的精神有相似之處，即以患者為中心，具體包括：尊重患者和與患者合作的伙伴關(guān)系，授權(quán)給患者做出決策、相信解決方案在患者手中，以及治療者對(duì)患者的全面理解。而動(dòng)機(jī)談話技術(shù)應(yīng)該建立在對(duì)動(dòng)機(jī)談話精神的接受和認(rèn)同的基礎(chǔ)之上，治療者認(rèn)真仔細(xì)和有意識(shí)地選擇其說(shuō)話的方式和詞匯[1]。

通過(guò)本研究中的序貫分析結(jié)果可以看出健康教練的話語(yǔ)與患者話語(yǔ)之間的關(guān)系，主要體現(xiàn)在是否忠實(shí)動(dòng)機(jī)談話精神類語(yǔ)言對(duì)患者承諾性語(yǔ)言的預(yù)測(cè)作用，而這也與西方國(guó)家的研究得出的結(jié)果有相似之處[20]。

在MICO中包括了健康教練對(duì)于患者的肯定、強(qiáng)調(diào)控制，征得同意以及支持幾個(gè)行為，MIIN包括了提建議，沖突，導(dǎo)向，警告等行為，兩者互為對(duì)立面。在動(dòng)機(jī)談話理論中，米勒教授認(rèn)為，治療者需要幫助患者一起去挖掘自身的強(qiáng)項(xiàng)、努力和資源，因?yàn)樾枰淖兊氖侵委熣咦约?，?dāng)他們意識(shí)到自己有發(fā)生行為改變的能力時(shí)，將更傾向于產(chǎn)生行為改變的意圖，因此需要對(duì)患者做出的努力和表現(xiàn)出的特質(zhì)進(jìn)行肯定和鼓勵(lì)，并不是一味的否定。也正如羅杰斯的自我理論中所提出的，人的思維、感受、經(jīng)驗(yàn)等都是在不斷地改變與修正的。在咨詢情境下，治療者應(yīng)該以非指導(dǎo)性以及以患者為中心，來(lái)幫助患者在自我修正的過(guò)程中不斷克服障礙，解放自己，從而朝著好的方向前進(jìn)和發(fā)展。而其中治療者的真誠(chéng)開(kāi)放，對(duì)患者的肯定便是幫助患者了解自己真實(shí)感受和內(nèi)心體驗(yàn)真實(shí)需要的基礎(chǔ)[23-25]。

強(qiáng)調(diào)控制，征得同意以及支持主要是尊重和支持患者自主性的體現(xiàn)，與之相比，提建議，指令和警告等行為則忽略了患者自己的控制權(quán)，當(dāng)治療者企圖限制某人的選擇時(shí)，往往會(huì)激起其心理逆反，但如果強(qiáng)調(diào)患者個(gè)人選擇的自主性，則通?？梢越档推浞佬l(wèi)心理，從而使其更容易產(chǎn)生行為改變的想法[1]。自我決定論中認(rèn)為人們的動(dòng)機(jī)可以分為兩類即自主動(dòng)機(jī)和控制動(dòng)機(jī)，自主動(dòng)機(jī)是在個(gè)人意志驅(qū)動(dòng)下完成的，相對(duì)來(lái)講較為穩(wěn)定，因?yàn)樗c個(gè)人的核心自我價(jià)值相同。但是控制性動(dòng)機(jī)則時(shí)常包含著壓力，因此會(huì)造成人們內(nèi)心的不滿且由此產(chǎn)生的決策也并不穩(wěn)定。在健康教練向患者實(shí)施干預(yù)時(shí)，如果通過(guò)責(zé)備和警告等方式告訴患者需要做出行為改變，但是患者可能尚未做好準(zhǔn)備，可能會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法做出相應(yīng)的承諾，即使在壓力下做出承諾，可能也不能轉(zhuǎn)變?yōu)樽罱K的行為。但如果健康教練通過(guò)給患者提供一個(gè)支持的環(huán)境，更多地關(guān)注患者內(nèi)在潛能的激發(fā)，等到患者健康行為技能和價(jià)值觀內(nèi)化后，做出自我選擇，這樣患者才會(huì)自主地形成健康的行為[26-27]。

這為今后的實(shí)施干預(yù)提供了方向，即健康教練應(yīng)該肯定患者的優(yōu)點(diǎn)或其做出的努力，強(qiáng)調(diào)患者選擇的自主性、決定的權(quán)利以及個(gè)人的責(zé)任，在給患者提建議或者表達(dá)治療者自己的觀點(diǎn)前，先征得患者的同意以及在干預(yù)的過(guò)程中提供支持。同時(shí)健康教練還要避免直接給患者提供意見(jiàn)或者建議，向患者表示不同意、爭(zhēng)論、糾正、責(zé)備、羞辱、想要說(shuō)服患者、批判、給患者貼標(biāo)簽或者質(zhì)疑患者誠(chéng)實(shí)性等語(yǔ)言，直接給患者一個(gè)命令或者方向，向其表達(dá)自己主觀的看法，對(duì)患者發(fā)出警告或者威脅。通過(guò)上述努力可以促進(jìn)患者對(duì)于承諾性語(yǔ)言的表達(dá)，從而更有可能發(fā)生行為改變。

4.2 健康教練動(dòng)機(jī)談話技術(shù)與患者承諾性語(yǔ)言之間的關(guān)系 本研究中主要發(fā)現(xiàn)健康教練提問(wèn)方式以及反應(yīng)與患者承諾性語(yǔ)言之間的關(guān)系。其中發(fā)現(xiàn)CR既有可能促進(jìn)患者行為改變的談話也有可能促進(jìn)患者維持現(xiàn)有行為的談話，這可能與CR的“質(zhì)”有關(guān)，因?yàn)槠溆锌赡茏龀鲥e(cuò)誤的CR，從而耽誤了談話的進(jìn)程。而從表1中也可以看出，健康教練在CR的“量”上也有問(wèn)題，體現(xiàn)在CR的比例上。因此可能說(shuō)明CR是健康教練掌握動(dòng)機(jī)談話過(guò)程中的一個(gè)難點(diǎn)，可能影響其干預(yù)的效果。

CR與SR不同，它是基于同理心對(duì)患者說(shuō)出來(lái)的話進(jìn)行理解后的再表述，并對(duì)沒(méi)有說(shuō)出來(lái)的話語(yǔ)或內(nèi)容進(jìn)行猜測(cè)，因此同時(shí)具有深化理解和推進(jìn)談話進(jìn)程的作用，是在動(dòng)機(jī)談話各項(xiàng)技術(shù)中較難掌握的一項(xiàng)。治療者要通過(guò)不斷的練習(xí)，并根據(jù)當(dāng)事人的反應(yīng)來(lái)判斷，進(jìn)而增加技術(shù)的熟練度和準(zhǔn)確度；同時(shí)要善于結(jié)合其他動(dòng)機(jī)談話技術(shù)，如積極的傾聽(tīng)技術(shù)。同時(shí)如果在今后干預(yù)過(guò)程中健康教練可以對(duì)影響患者疾病自我管理或者行為改變的因素進(jìn)行更加深入了解的話，可能會(huì)有助于健康教練對(duì)患者做出正確的反應(yīng)，從而促進(jìn)患者行為改變的發(fā)生。

4.3 其他 最后，雖然大體的關(guān)系框架與西方的研究一致，但是有一點(diǎn)并不相同，就是健康教練其他的這個(gè)編碼類型與患者承諾性語(yǔ)言之間的關(guān)系。Moyers等[20]的研究曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)other語(yǔ)言可以促進(jìn)患者CT的發(fā)生，而在本研究中可以發(fā)現(xiàn)，其可以減少維持現(xiàn)有行為的談話。這一方面可能與本身兩個(gè)研究之間對(duì)于其他類語(yǔ)言的編碼是不統(tǒng)一的，因?yàn)檠芯恐械钠渌愋途幋a并不包括健康教練提問(wèn)和反應(yīng)的編碼。但是就本研究而言，在其他編碼中大部分為提供信息和反饋，這可能說(shuō)明本身患者的知識(shí)水平，尤其是針對(duì)自身的個(gè)性化的知識(shí)信息較少，在健康教練提供相關(guān)的專業(yè)知識(shí)后，使其意識(shí)到行為改變的重要性，從而減少了患者維持現(xiàn)有行為的談話有關(guān)。提示如果向患者提供個(gè)性化的知識(shí)信息，可能會(huì)有助于其減少對(duì)現(xiàn)有行為的堅(jiān)持，利用其他動(dòng)機(jī)談話的精神和技術(shù)，將幫助患者產(chǎn)生行為改變的意圖，但進(jìn)一步的驗(yàn)證還需要更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行支持。

因此正如前文所述，動(dòng)機(jī)談話精神是治療者實(shí)施干預(yù)的基礎(chǔ)，任何技術(shù)的有效性，應(yīng)該建立在對(duì)其理念和思想的接受和認(rèn)同的基礎(chǔ)之上。如果動(dòng)機(jī)談話技術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)有問(wèn)題，治療者仍然保持家長(zhǎng)式的治療關(guān)系，不認(rèn)為改變行為的動(dòng)機(jī)和方案在患者手中，缺乏對(duì)患者自主決定的認(rèn)識(shí)，不善于用同理心來(lái)理解患者，那么動(dòng)機(jī)談話技術(shù)就失去了應(yīng)用的基礎(chǔ)。有精神缺技術(shù)的情況是可以通過(guò)技能培訓(xùn)來(lái)改善的，而缺精神的技術(shù)是不能有效掌握和應(yīng)用的。但同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的是，動(dòng)機(jī)談話技術(shù)實(shí)踐本身能夠教導(dǎo)和幫助治療者動(dòng)機(jī)談話精神的養(yǎng)成。只有通過(guò)不斷的聯(lián)系，才能夠真正領(lǐng)悟和接納動(dòng)機(jī)談話精神，并將其作為自己溝通與交流的“定式”。

在本研究中雖然健康教練在技術(shù)掌握上還沒(méi)有達(dá)到爐火純青的程度，但在培訓(xùn)和實(shí)施中通過(guò)強(qiáng)調(diào)以人為本的思想，可能使有限的動(dòng)機(jī)談話能力發(fā)揮了一定作用。因此本研究提示在進(jìn)行動(dòng)機(jī)談話技術(shù)培訓(xùn)和應(yīng)用之前，應(yīng)該著重于檢驗(yàn)和建立治療者是否充分地建立起動(dòng)機(jī)談話的精神，是否確實(shí)地建立起以患者為中心的思想，并在此基礎(chǔ)上再?gòu)?qiáng)化技術(shù)的應(yīng)用與效果。

5 研究局限性

本研究的局限性有兩個(gè)方面：首先由于樣本量的限制，只能將MI-SCOPE中的編碼進(jìn)行分類后再進(jìn)行分析，不能更加細(xì)致地了解動(dòng)機(jī)談話精神內(nèi)各個(gè)維度對(duì)于患者承諾性語(yǔ)言的預(yù)測(cè)。另外，本研究只能分析健康教練話語(yǔ)和患者承諾性語(yǔ)言之間的關(guān)系，并沒(méi)有建立起健康教練話語(yǔ)與患者最終產(chǎn)出之間的關(guān)系，這是因?yàn)楸狙芯恐械幕颊呤且话阈缘?型糖尿病患者，每個(gè)患者的目標(biāo)行為均不同，而不便于對(duì)其行為指標(biāo)進(jìn)行整體性的評(píng)價(jià)，在今后的研究中如果能有只針對(duì)一個(gè)目標(biāo)行為的研究，將更有利于建立起治療者話語(yǔ)與最終行為產(chǎn)出之間的關(guān)系。

6 結(jié)論

動(dòng)機(jī)談話技術(shù)的有效性，首先在于治療者具有以患者為中心的動(dòng)機(jī)談話精神，同時(shí)也需要在此基礎(chǔ)上，通過(guò)不斷地持續(xù)練習(xí)來(lái)掌握動(dòng)機(jī)談話的核心技術(shù)。忠實(shí)動(dòng)機(jī)談話精神的動(dòng)機(jī)談話可以促進(jìn)患者更多關(guān)于行為改變的談話。而不忠實(shí)動(dòng)機(jī)談話精神的談話可以增加患者維持現(xiàn)有行為的談話。但是對(duì)其機(jī)制的具體分析，尚且需要大樣本資料的支持。

志謝：衷心感謝豐臺(tái)區(qū)政府、豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心以及參與本研究的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬站點(diǎn)對(duì)于本項(xiàng)目的大力支持。

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(本文編輯：閆行敏)

·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

全科醫(yī)生小詞典——守門人、健康管理者與健康代理人

守門人(gatekeeper)的初始意義是政府、保險(xiǎn)公司或付費(fèi)機(jī)構(gòu)(第三方付費(fèi)方)為了給居民或參保人支付保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，由家庭醫(yī)生對(duì)居民或參保人的疾病診治活動(dòng)及費(fèi)用進(jìn)行“把關(guān)”。開(kāi)始的目標(biāo)就是為了控制費(fèi)用，是從第三方費(fèi)用控制的角度來(lái)考慮的，后來(lái)隨著服務(wù)理念的發(fā)展與深入，守門人由原來(lái)的“費(fèi)用控制”概念延伸到了“健康管理”的內(nèi)涵，但目前“守門人”概念往往仍偏向第三方付費(fèi)方的利益。

健康管理者(health manager)是隨著“守門人”角色發(fā)展而來(lái)。隨著全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的發(fā)展，家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)的深入，醫(yī)生與居民之間的健康服務(wù)工作由原來(lái)的“以醫(yī)療為主”更多地轉(zhuǎn)向“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的服務(wù)內(nèi)涵，服務(wù)對(duì)象也從“單個(gè)”更多地轉(zhuǎn)向“以家庭為單位”的服務(wù)，醫(yī)生與居民的關(guān)系也進(jìn)一步融洽，家庭醫(yī)生會(huì)更多地從服務(wù)對(duì)象的角度去考慮處理雙方的事情，雙方的利益也得到進(jìn)一步的體現(xiàn)：服務(wù)對(duì)象的健康水平提高，疾病減少，醫(yī)療費(fèi)用支付也減少，家庭醫(yī)生的收入也提高，所以家庭醫(yī)生需要對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行一個(gè)“有計(jì)劃的健康服務(wù)”，從而產(chǎn)生了“健康管理”的理念，家庭醫(yī)生也成為了服務(wù)對(duì)象個(gè)人及家庭的“健康管理者”。

健康代理人(health agent)的概念是從“健康管理者”的服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)方式上拓展而來(lái)，隨著服務(wù)對(duì)象與家庭醫(yī)生健康服務(wù)內(nèi)容的深入，同時(shí)第三方付費(fèi)機(jī)制的進(jìn)一步完善，居民的主動(dòng)需求加強(qiáng)，居民對(duì)家庭醫(yī)生的依賴也日益加強(qiáng)，從原來(lái)的“服務(wù)健康”在服務(wù)內(nèi)容及形式上不斷地進(jìn)行了拓展：從服務(wù)形式上，原來(lái)健康咨詢、健康項(xiàng)目提供等大項(xiàng)目服務(wù)，轉(zhuǎn)移到具體的安排，如預(yù)訂專家及安排治療細(xì)節(jié)的操作上，家庭醫(yī)生成了居民健康管理方面的“秘書”，從原來(lái)的“管家”成為了“貼身秘書”；從服務(wù)內(nèi)容上，從原來(lái)的“健康服務(wù)”拓展到與健康相關(guān)的全事宜服務(wù)，如法律、工作、證明等方面。

(本刊編輯部整理)

Process Analysis of Motivational Interviewing Intervention by Primary Health Care Setting Staffs in China——The Happy Life ClubTM

LIUShuo,YANGHui,ColetteBrowning,etal.

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Background Motivational interviewing(MI) is an effective psychological strategy for behavior change while research in this field has just being highlighted in China.And there is still lack of practicability and effect analysis of its application at present.Objective This study was designed to explore and analyze the process of implementation of MI in primary health care setting in China,which can help future researcher and primary health care setting staffs to better understand of MI.Methods The audio sample are tape-recorded of health coaches′ intervention process from Happy Life Club research project.MI-SCOPE is used to code the 51 audio samples This study will use GSEQ 5.1 software to do the sequential analyses for the coded transcripts,as well as to describe the frequency of its transition probabilities.Results MICO,SR,CR can promote the change talk of patients,and the counter change talk are more likely following the MIIN,CQ and CR.Conclusion In this study,the health coaches did not fully master MI skills,but the MICO might lead to behaviour change.

Motivational interviewing;MI sprit;Patient-centred care;Diabetes mellitus,type 2;MI-SCOPE

100191 北京市，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(劉碩，張拓紅)；3168 澳大利亞維多利亞州，Monash大學(xué)初級(jí)衛(wèi)生保健學(xué)院(楊輝)；3182 澳大利亞維多利亞州，皇家頤養(yǎng)中心研究所(Colette Browning)；5005 澳大利亞南澳大利亞州，阿德萊德大學(xué)(Shane Thomas)

責(zé)任作者：張拓紅，100191 北京市，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；E-mail：tzhang@bjmu.edu.cn

R 197 R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.001

2015-04-28)

【編者按】 全科醫(yī)學(xué)和初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)工作者在提供服務(wù)過(guò)程中面臨的重要任務(wù)之一是幫助慢性病患者管理好他們的疾病。不過(guò)這個(gè)任務(wù)面臨著各種嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。僅憑生物醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，并不能得到具有良好成本效益的管理結(jié)果。2型糖尿病是一個(gè)典型的例子，其患病和病程與生物學(xué)因素、環(huán)境因素、生活行為方式、服務(wù)系統(tǒng)和利用模式密切相關(guān)。僅僅依靠糖尿病藥物干預(yù)并不能延緩病程和提高生活質(zhì)量，而需要從改變個(gè)體生活方式和改進(jìn)系統(tǒng)服務(wù)能力的角度，綜合性地提高慢性病管理水平。提供綜合的和以患者為中心的服務(wù)，需要全科醫(yī)生、全科護(hù)士以及其他初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)工作者拓展自己的知識(shí)和技能，在生物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，向社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)拓展。這種多學(xué)科能力建設(shè)的目的，在于讓提供者能更好地響應(yīng)社區(qū)和患者的健康需要，特別是通過(guò)有效改變生活行為方式來(lái)改善治療效果、提高生活質(zhì)量。在多學(xué)科服務(wù)能力建設(shè)的同時(shí)，跨學(xué)科的科學(xué)研究同樣重要。這些不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究，將給最佳的全科服務(wù)提供更加豐富的科學(xué)依據(jù)，以指導(dǎo)循證的全科醫(yī)學(xué)和初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。澳大利亞Monash大學(xué)、北京大學(xué)、北京市豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合開(kāi)展的快樂(lè)生活俱樂(lè)部TM研究項(xiàng)目，是一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的2型糖尿病管理的社會(huì)試驗(yàn)研究，它把動(dòng)機(jī)談話這個(gè)心理學(xué)技術(shù)作為最主要的干預(yù)措施，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的設(shè)計(jì)，長(zhǎng)期地觀察患者在生理、心理以及行為上的變化，它的研究設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)方法是定量研究與定性研究相結(jié)合的策略，涉及了生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、社會(huì)學(xué)研究方法、心理學(xué)測(cè)量方法。研究過(guò)程中，各學(xué)科的研究者充分合作，并從各學(xué)科獨(dú)特的角度來(lái)分析干預(yù)效果和影響因素。2011年，我刊刊出了快樂(lè)生活俱樂(lè)部TM項(xiàng)目成果系列報(bào)告。從本卷第13期開(kāi)始，我們將分3期刊登該研究項(xiàng)目的后續(xù)成果。這些研究采用社會(huì)學(xué)研究方法，對(duì)影響糖尿病患者自我管理行為的家庭照顧責(zé)任和社會(huì)交往模式進(jìn)行了深入分析；采用心理學(xué)研究方法，對(duì)動(dòng)機(jī)談話干預(yù)的質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。我們希望這些研究能夠進(jìn)一步促進(jìn)跨學(xué)科的全科領(lǐng)域研究，并鼓勵(lì)更多的跨學(xué)科研究報(bào)告刊登在我刊上。