兒童重癥監(jiān)護病房心搏驟停心肺復蘇短期預后相關因素分析

黃慧敏，唐 雯，梁玉堅

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兒童重癥監(jiān)護病房心搏驟停心肺復蘇短期預后相關因素分析

黃慧敏，唐 雯，梁玉堅

目的 探討兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)心搏驟停發(fā)生前及心肺復蘇時的多種因素對心肺復蘇短期預后的影響。方法 2011年4月—2013年4月中山大學附屬第一醫(yī)院PICU發(fā)生心搏驟?；純?4例，收集相關的人員、時間等系統(tǒng)因素以及心搏驟停發(fā)生前和心肺復蘇時的干預措施，以心肺復蘇成功，即恢復自主循環(huán)作為終點指標。采用多因素Logistic回歸分析心肺復蘇失敗的相關因素。結果 94例心搏驟停患兒心肺復蘇成功61例(65%)，不同心搏驟停發(fā)生時間段、心搏驟停發(fā)生日期、管床護士經(jīng)驗、初級值班醫(yī)生資質(zhì)、上級值班醫(yī)生資質(zhì)，心搏驟停發(fā)生前是否應用機械通氣、血管活性藥物、鎮(zhèn)痛，心肺復蘇時是否接受腎上腺素、補鈣、抗心律失常藥物患兒心肺復蘇失敗率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同入住PICU時間，心搏驟停發(fā)生前是否應用鎮(zhèn)靜藥物、中心靜脈通路，心肺復蘇時是否接受正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、補堿，不同心肺復蘇時間患兒心肺復蘇失敗率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，心搏驟停發(fā)生前應用鎮(zhèn)靜藥物，心肺復蘇時接受正壓通氣、胸外按壓、補堿及心肺復蘇時間與心肺復蘇失敗有回歸關系(P<0.05)。結論 心肺復蘇過程中接受胸外按壓、補堿者以及心肺復蘇時間≥30 min者心肺復蘇失敗率高，心搏驟停前應用鎮(zhèn)靜藥物以及心肺復蘇過程中接受正壓通氣者心肺復蘇失敗率低。

心臟停搏；心肺復蘇術；預后；影響因素分析；重癥監(jiān)護病房,兒科

黃慧敏，唐雯，梁玉堅.兒童重癥監(jiān)護病房心搏驟停心肺復蘇短期預后相關因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(12)：1382-1386.[www.chinagp.net]

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兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)中，心搏驟停并不少見，其發(fā)生率為2%～6%,成功復蘇率為43.0%～69.5%，而這些患兒中出院存活率為17.4%～40.0%[1-6]。國外有研究表明,系統(tǒng)因素影響到心肺復蘇的成功率[7]。國內(nèi)較少有關兒童心肺復蘇相關因素的研究，尤其在人員配置等系統(tǒng)因素以及各種臨床干預因素對心肺復蘇結局的影響方面。分析心搏驟停發(fā)生前及心肺復蘇時各種可改變的因素，找出與心肺復蘇結局相關者，也許有助于設計更好的心肺復蘇流程及人員安排，以提高心肺復蘇成功率。本研究回顧性分析PICU心搏驟?；純号R床資料，并收集系統(tǒng)及臨床因素，將初步心肺復蘇成功(即恢復自主循環(huán))作為結局指標，采用Logistic回歸分析進行數(shù)據(jù)處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年4月—2013年4月入住中山大學附屬第一醫(yī)院PICU的患兒共424例，其中94例發(fā)生心搏驟停，共發(fā)生128例次心搏驟停事件，94例患兒中，男56例，女38例；年齡0～14歲，≤1歲46例，>1歲48例；基礎疾病：術后、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、創(chuàng)傷、敗血癥、重癥肺炎、腎功能不全等。

1.2 方法 所有患兒入住PICU后接受心肺監(jiān)測，以便醫(yī)護人員及時觀察患兒生命體征和血氧飽和度的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。病房里配備有1臺血氣生化分析儀，及時監(jiān)測患兒體內(nèi)的酸堿、電解質(zhì)及血氣情況。每張病床均配備1臺急救車，以提供心肺復蘇搶救相關物品和藥物，比如相應型號的氣管插管、面罩、喉鏡、氣囊、吸引裝置、腎上腺素、抗心律失常藥等。一旦患兒出現(xiàn)心搏驟停、血氧分壓下降等病情變化，在場醫(yī)生將根據(jù)患兒的病情，對患兒心搏驟停原因做出初步判斷，給予ABC或者CAB順序的心肺復蘇及相應的治療措施：正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、靜脈推注腎上腺素、靜脈推注抗心率失常藥、給予血管活性藥支持、補鈣、補堿等。

由于兒童各年齡組標準心率不一，PICU患兒心電監(jiān)護一旦顯示心率下降、面色改變等情況，即需要給予及時的處理，難以給出具體判斷標準，因此本研究將心搏驟停定義為在本單位發(fā)生的接受了胸外按壓或者腎上腺素靜脈推注的事件，若患兒發(fā)生多次心搏驟停，只選第1次心搏驟停納入本次分析。終點指標為心肺復蘇成功:恢復自主循環(huán)、心率或脈搏恢復至少20 min。

PICU人員配置情況：

中山大學附屬第一醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護病房是一家綜合性的兒童重癥監(jiān)護病房，共有8張床位。醫(yī)生人員配備包括1名初級值班醫(yī)生(由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師擔任)、1名上級值班醫(yī)生(由主治醫(yī)師或教授擔任)，2名值班醫(yī)生均必須24 h待在病房。周一到周五的白天還有4～5名醫(yī)生上班，周末只有2名值班醫(yī)生。每天08：00準時開始早交班。護士配備采用輪班制，共3個班，于08:00、15:00、22:00 3個時間點進行交接換班，白天有3～4名管床護士及1名電腦班護士上班，晚上有2～3名管床護士上班。發(fā)生心搏驟停進行心肺復蘇時，管床護士負責給藥，另1名搭班護士負責協(xié)助管床護士。護士的經(jīng)驗根據(jù)其在PICU工作的年限分為工作經(jīng)驗<1年者和工作經(jīng)驗≥1年者。

1.3 數(shù)據(jù)來源 患兒的臨床數(shù)據(jù)來源于病程記錄，由管床醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫。心肺復蘇的細節(jié)摘自護理記錄單，由管床護士記錄。具體用藥信息摘自醫(yī)囑單，相關的檢驗結果摘自檢驗報告單。

1.4 觀察指標 (1)系統(tǒng)因素：入住PICU時間、心搏驟停發(fā)生時間段、心搏驟停發(fā)生日期、管床護士經(jīng)驗、初級值班醫(yī)生資質(zhì)、上級值班醫(yī)生資質(zhì)；(2)心搏驟停發(fā)生前的干預措施：是否應用機械通氣、血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛、中心靜脈通路；(3)心肺復蘇時的干預措施：是否接受正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、腎上腺素、補堿、補鈣、抗心律失常藥物，心肺復蘇時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，同時計算優(yōu)勢比和95%CI，心肺復蘇失敗影響因素采用逐步向前篩選法，建立多因素Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心肺復蘇失敗影響因素的單因素分析 不同心搏驟停發(fā)生時間段、心搏驟停發(fā)生日期、管床護士經(jīng)驗、初級值班醫(yī)生資質(zhì)、上級值班醫(yī)生資質(zhì)，心搏驟停發(fā)生前是否應用機械通氣、血管活性藥物、鎮(zhèn)痛，心肺復蘇時是否接受腎上腺素、補鈣、抗心律失常藥物患兒心肺復蘇失敗率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同入住PICU時間，心搏驟停發(fā)生前是否應用鎮(zhèn)靜藥物、中心靜脈通路，心肺復蘇時是否接受正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、補堿，不同心肺復蘇時間患兒心肺復蘇失敗率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 心肺復蘇失敗影響因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)臨床經(jīng)驗及單因素篩查結果，以入住PICU時間、心搏驟停發(fā)生前是否應用鎮(zhèn)靜藥物、中心靜脈通路，心肺復蘇時是否接受正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、補堿及心肺復蘇時間為自變量(見表2)，建立多因素Logistic回歸模型，結果顯示，心搏驟停發(fā)生前應用鎮(zhèn)靜藥物、心肺復蘇時接受正壓通氣、胸外按壓、補堿以及心肺復蘇時間與心肺復蘇失敗有回歸關系(P<0.05，見表3)。

表2 心肺復蘇失敗影響因素的賦值

表3 心肺復蘇失敗影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for CPR failure

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI鎮(zhèn)靜藥物2.6211.0276.5090.01113.743(1.836, 102.887)正壓通氣6.1251.84511.0180.001457.200(12.280,17015.000)胸外按壓-3.3421.4305.4610.0190.035(0.002, 0.583)補堿-3.6841.2878.1910.0040.025(0.002, 0.313)心肺復蘇時間-5.2731.60810.7590.0010.005(0.000, 0.120)

表1 心肺復蘇失敗影響因素的單因素分析〔n(%)〕

3 討論

本研究對心搏驟停相關變量和心肺復蘇短期預后的關系進行了評估,結果顯示，心搏驟停發(fā)生前應用鎮(zhèn)靜藥物、心肺復蘇時接受正壓通氣、胸外按壓、補堿及心肺復蘇時間與心肺復蘇短期預后相關。之所以沒有按照經(jīng)典的Utstein方法采用長期預后作為終點指標[8]，是因為長期預后常和患兒的基礎疾病等關聯(lián)大，而從專業(yè)角度看，本研究所關注的系統(tǒng)因素和臨床搶救干預措施對長期預后的影響較小，因此本研究觀察心肺復蘇短期預后。

本研究結果顯示，心搏驟停時的系統(tǒng)因素(心搏驟停發(fā)生時間段、心搏驟停發(fā)生日期、管床護士經(jīng)驗、初級值班醫(yī)生資質(zhì)和上級值班醫(yī)生資質(zhì))與心肺復蘇短期預后并無相關性。目前對心肺復蘇團隊的人員配置尚無國際統(tǒng)一規(guī)定，部分存在周末、夜晚差異，部分團隊只有1名醫(yī)生參與[9]，本研究人員配置相對合理，對護士排班進行了搭配，每個班至少有1名高年資護士，而且2名值班醫(yī)生會一直待在病房，無論白天還是晚上，無論工作日還是周末。通常認為，高年資的護士能更快發(fā)現(xiàn)并診斷兒童心搏驟停，并在心搏驟停前采取干預措施防止其發(fā)生[10-12]。也有研究表明，低年資的管床護士和心搏驟停發(fā)生在周末均會增加心搏驟停心肺復蘇失敗的可能性[7]。合理的人員配置可能有利于心搏驟停的成功復蘇。

本研究結果顯示，胸外按壓是心肺復蘇失敗的獨立預測因子，而正壓通氣則與心肺復蘇成功相關。目前的研究認為，兒童發(fā)生心搏驟停的原因主要是呼吸因素如缺氧或窒息，而成人心搏驟停的原因多為心臟因素[13-15]。由于呼吸因素發(fā)生心搏驟停的患兒，及時給予正壓通氣可以立即提供呼吸支持，心肺復蘇成功的可能性大，而單純使用胸外按壓心肺復蘇方法不適用于兒童。

本研究還發(fā)現(xiàn)，心搏驟停前應用鎮(zhèn)靜藥物的患兒其心肺復蘇成功的可能性大于未應用鎮(zhèn)靜藥物的患兒。重癥領域鎮(zhèn)靜是一個有爭議的問題，本研究結果提示，危重癥患兒應用鎮(zhèn)靜藥物對心搏驟停心肺復蘇的短期預后有利。Abanador-Kamper等[16]報道，非重癥患兒在發(fā)生心搏驟停后對其應用鎮(zhèn)靜藥物，可以減少機械通氣的時間，而重癥患兒則相反。但研究中極危重癥患兒常處于昏迷狀態(tài)未應用鎮(zhèn)靜藥物，這可能干擾到最終結果。應用鎮(zhèn)靜藥物是否能夠提高缺氧耐受性？應用鎮(zhèn)靜藥物對心搏驟停心肺復蘇預后的影響，需要進一步隨機對照試驗探討。

另外，本研究結果顯示，補堿與心肺復蘇失敗有關，本研究在心肺復蘇過程中，根據(jù)即時生化血氣結果，嚴重代謝性酸中毒時進行補堿，間接反映了伴有嚴重酸堿平衡紊亂的心搏驟停患兒常預后不佳，提示危重癥患兒保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要性。

本研究結果顯示，心肺復蘇時間<30 min的患兒心肺復蘇失敗率要低于心肺復蘇時間≥30 min的患兒。提示，心肺復蘇時間愈長，預后愈差，但究竟應該嘗試多久的心肺復蘇才停止仍然沒有定論[17-19]。Goldberger等[18]研究顯示，增加心肺復蘇時間可以提高生存率，但其也沒有對心肺復蘇終止時長做出定義。Telfer[19]也報道，延長心肺復蘇時間有利于兒童心搏驟停?？紤]到心肺復蘇時間≥30 min時仍然有存活的患兒，臨床醫(yī)生應該進行盡可能久的心肺復蘇。

以后同樣的臨床研究也可能得出與本研究不同的結果，因為患兒的臨床情況以及治療過程極其復雜。另外，本研究為病例回顧性分析，本身存在一定的局限性，限于數(shù)據(jù)部分來源于病程記錄等主觀記錄，可能存在偏差。

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同行評議及作者解答：

1 為什么部分患兒僅采用胸外按壓？

由于部分患兒接受持續(xù)機械通氣，發(fā)生心搏驟停時，心率下降明顯，而血氧分壓改變不明顯，醫(yī)生對此情況進行判斷，決定優(yōu)先使用胸外按壓；也有部分機械通氣患兒，可能由于痰堵等因素引起血氧分壓、心率下降，對于此類心搏驟?；純簞t優(yōu)先使用正壓通氣。

2 以前指南推薦心肺復蘇順序是ABC，而現(xiàn)在是CAB，本研究心肺復蘇順序與指南推薦不一致，請解釋。

心肺復蘇順序是ABC還是CAB，目前在兒童領域尚存爭議。兒童的心搏驟停多由呼吸問題而非原發(fā)的心臟問題引起，因此2010年歐洲心肺復蘇指南對兒童仍保留ABC順序，但2010年美國心臟協(xié)會提出的兒童心肺復蘇指南則更改為CAB，這是由于對院外心搏驟停事件中，目擊者不知如何進行心肺復蘇或不愿進行人工呼吸而導致許多院外心搏驟停患兒未能接受目擊者的心肺復蘇，而且接受心肺復蘇培訓的人員更容易掌握CAB的順序。本單位心肺復蘇流程未完全遵照某項指南執(zhí)行，而是依據(jù)現(xiàn)場病情由在場醫(yī)生進行評估判斷，決定心肺復蘇順序。一旦患兒出現(xiàn)心搏驟停、血氧分壓下降等病情變化，在場醫(yī)生將根據(jù)患兒的病情，對患兒心搏驟停原因做出初步判斷，給予ABC或CAB順序的心肺復蘇及相應的治療措施：正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、靜脈推注腎上腺素、靜脈推注抗心率失常藥物、給予血管活性藥物支持、補鈣、補堿等。

(本文編輯：陳素芳)

Analysis of Short-term Outcome-related Factors for Cardiopulmonary Resuscitation(CPR) in Treatment of Heart Arrestin Pediatric Intensive Care Unit(PICU)

HUANGHui-min,TANGWen,LIANGYu-jian.

DepartmentofPediatricIntensiveCareUnit,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

Objective To assess the impact of multiple factors(including pre-arrest factors and CPR-related factors) on short-term outcome of cardiopulmonary resuscitation in treatment of cardiac arrest in PICU.Methods A total of 94 children with cardiac arrest who were treated with cardiopulmonary resuscitation in the PICU at the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from April 2011 to April 2013,were selected as study subjects.Systemic factors such as personnel-related factors and time-related factors,and intervention measures before cardiac arrest and during CPR were collected.The outcome variable was a successful resuscitation(return of spontaneous circulation).Multiple Logistic regression analysis was performed to identify the related factors for CPR failure.Results Among 94 children with cardiac arrest,61(65%) survived after CPR.The rate of CPR failure did not vary significantly by the onset time of cardiac arrest,the onset date of cardiac arrest,nurse experience,qualification of junior doctor on duty,qualification of superior doctor on duty,mechanical ventilation before onset of cardiac arrest,vasoactive drug use,sedative use,using phenylephrine,calcium or antiarrhythmic agent during CPR(P>0.05).The rate of CPR failure varied significantly by duration of PICU hospitalization,sedative use before onset of cardiac arrest,establishing central venous access before onset of cardiac arrest,receiving treatment with positive pressure ventilation,external chest compression,trachea cannula,alkali additives during CPR,duration of CPR(P<0.05).According to results of multiple Logistic regression analysis,sedative use before onset of cardiac arrest,receiving treatment with positive pressure ventilation,external chest compression and alkali additives during CPR,and duration of CPR have regressive relationships with CPR failure(P<0.05).Conclusion Receiving treatment with external chest compression and alkali additives during CPR,and the duration of resuscitation ≥30 min were independent predictors for CPR failure.Sedative use before onset of cardiac arrest,and positive pressure ventilation during CPR were beneficial factors for successful CPR.

Heart arrest；Cardiopulmonary resuscitation；Prognosis；Root cause analysis;Intensive care units,pediatric

2010年國家臨床重點?？平ㄔO項目(部183)

510080廣東省廣州市，中山大學附屬第一醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護病房

唐雯，510080廣東省廣州市，中山大學附屬第一醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護病房；E-mail:tangwenr@21.cn

R 541.78

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.007

2014-07-16；

2015-02-05)