視可尼可視喉鏡三點(diǎn)定位法在全麻氣管插管中的應(yīng)用

黃國(guó)榮，胡翠芬

（曲靖市第二人民醫(yī)院 麻醉科，云南 曲靖 655000）

視可尼可視喉鏡作為一種可視，可塑，硬纖維喉鏡，它結(jié)合了光杖和纖維支氣管鏡的特點(diǎn)，是處理困難氣道的必備工具。作為麻醉醫(yī)生氣管插管的工具之一，尤其在困難氣道的處理上，插管成功率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，插管時(shí)間，插管相關(guān)并發(fā)癥明顯優(yōu)于常規(guī)喉鏡[1]；本研究結(jié)合視可尼的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和咽喉解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)提出三點(diǎn)定位法，解決了熟練操作視可尼插管存在的相關(guān)難題，提高了插管成功率，供臨床參考。

資料與方法 一、一般資料 本研究選擇全麻氣管插管病例60例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，男19例，女39例，年齡（16～64） 歲，隨機(jī)分成傳統(tǒng)視可尼插管組（C組） 和三點(diǎn)定位視可尼插管方法組（S組） 每組30例，操作均為同一初學(xué)的麻醉醫(yī)師分別按照2種方法隨機(jī)選擇病例實(shí)施氣管插管。

麻醉方法 患者入手術(shù)室后，開放靜脈，監(jiān)測(cè)BP，RR，HR，SPO2，ECG，PETCO2，麻醉誘導(dǎo)以芬太尼4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.6mg/kg靜脈推注，2min后，分別以上述兩種方法行氣管插管，術(shù)中麻醉維持以靜脈持續(xù)輸注芬太尼0.2mg，丙泊酚400mg，阿曲庫(kù)銨50mg復(fù)合液以（10～20） ml/min的速度輸注。

二、操作方法 傳統(tǒng)的視可尼插管方法是操作者站在患者頭端左側(cè)，右手持喉鏡，左手固定并上提患者下頜，將套有氣管導(dǎo)管的鏡桿避開舌體從側(cè)口角送入，到達(dá)磨牙之后將喉鏡右轉(zhuǎn)90°，打開光源。鏡桿沿舌側(cè)經(jīng)舌腭弓、咽腭弓直達(dá)咽腔，鏡桿推進(jìn)過(guò)程中觀察聲門或頸部的光斑，當(dāng)環(huán)甲膜處出現(xiàn)光斑后，通過(guò)目鏡觀察到聲門裂或氣管環(huán)時(shí)，將氣管導(dǎo)管送入氣管，退出鏡桿即完成插管。三點(diǎn)定位法視可尼氣管插管：具體操作為操作者站在患者頭端左側(cè)，右手持喉鏡，左手固定并上提患者下頜，將套有氣管導(dǎo)管的鏡桿避開舌體從側(cè)口角送入，到達(dá)右側(cè)黎狀隱窩，打開光源確定第一個(gè)光點(diǎn)。黎狀隱窩出現(xiàn)光斑后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)至咽喉中部尋找聲門裂，待環(huán)甲膜處出現(xiàn)光斑后確定第二個(gè)光斑，然后通過(guò)目鏡觀察到聲門裂確定第三點(diǎn)后將氣管導(dǎo)管送入氣管。

觀察指標(biāo) 患者入室記錄性別，年齡，身高，體重，觀察口張開度，舌咽關(guān)系，牙齒松動(dòng)脫落等一般情況并記錄。記錄兩種方法插入時(shí)間，一次、二次、三次成功插入例數(shù)，插入食道的例數(shù)，術(shù)后觀察咽痛惡心的例數(shù)。

結(jié) 果 2組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組一次、二次、三次成功、插入失敗的例數(shù)，插入時(shí)間，插入食道的例數(shù)差異顯著（P<0.01） （表1）。2組患者術(shù)后咽腔出血，咽痛，惡心差異顯著（P<0.01） （表2）。

討 論 視可尼作為處理困難氣道必備工具，隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展越來(lái)越重要，麻醉技術(shù)越發(fā)展作為困難氣道這種客觀因素所體現(xiàn)出的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和意外越明顯，而長(zhǎng)時(shí)間嘗試氣管插管和插管失敗是導(dǎo)致麻醉相關(guān)死亡率的主要原因[2]。加上一些新手術(shù)（如頸椎骨折，強(qiáng)直性脊柱炎頜面整形手術(shù)等） 的開展，困難氣道越來(lái)越多，困難氣道所體現(xiàn)出的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越明顯，使視可尼這種處理困難氣道的工具應(yīng)用得越來(lái)越頻繁。學(xué)習(xí)和掌握好視可尼插管這種技術(shù)成為每一位醫(yī)師必需熟練掌握的技術(shù)。視可尼作為輔助氣管插管工具，它具有光導(dǎo)纖維和普通喉鏡的許多特點(diǎn)，其前端的光源可作為光棒使用探查咽喉部及聲門結(jié)構(gòu)，在直視下看到聲門及對(duì)張口度和頸椎后仰要求不高[3,4]，常規(guī)方法操作往往由于初學(xué)者因經(jīng)驗(yàn)或受口腔分泌物過(guò)多和聲門結(jié)構(gòu)等個(gè)體差異無(wú)法迅速找到聲門造成屢次插管失敗，或插入食道，甚至造成不必要的并發(fā)癥。三點(diǎn)定位法以黎狀隱窩，環(huán)甲膜，聲門裂三點(diǎn)為定位標(biāo)志引導(dǎo)成功插入氣管導(dǎo)管；但要成功使用視可尼準(zhǔn)確地插入氣管導(dǎo)管受諸多因素影響，如插管前準(zhǔn)備不全造成口咽分泌物增多，使視可尼的視野變得模糊，無(wú)法準(zhǔn)確快速找到聲門，其次是操作者對(duì)口咽結(jié)構(gòu)了解不清，上述原因是造成插管失敗的主要原因[5]。要成功熟練地掌握該門技術(shù)對(duì)每一位麻醉醫(yī)生存在諸多問(wèn)題。許多麻醉醫(yī)師，因?yàn)闆](méi)有一正確的方法，總無(wú)法熟練地操作該技術(shù)，使全麻氣管插管風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥增加。本研究根據(jù)喉咽腔位于喉口及喉的后方，喉向后膨出喉咽部的中央，在喉口的兩側(cè)各有一梨狀隱窩，使聲門同梨狀隱窩處于同一平面[6]，根據(jù)這一解剖理論結(jié)構(gòu)特點(diǎn)創(chuàng)造提出三點(diǎn)定位法，提高了插管成功率。

表1 2組患者插管情況比較［＜15s/15～30s/＞30s，例數(shù)（%）］

表2 2組患者術(shù)后情況比較［例（%）］

本研究組插管成功率明顯高于對(duì)照組，其中6例插管時(shí)間超過(guò)15s皆因口腔分泌物過(guò)多造成插管時(shí)間延長(zhǎng)或需2次及3次插管成功。而對(duì)照組7例插入食道和9例插管失敗之原因皆因口腔分泌物過(guò)多，使目鏡視野模糊，無(wú)法準(zhǔn)確迅速找到聲門。對(duì)照組由于反復(fù)在咽腔尋找聲門使術(shù)后有18例咽痛，明顯高于研究組，而研究組的6例咽痛病例經(jīng)研究分析發(fā)現(xiàn)操作者為初學(xué)者是其主要原因。

本研究介紹的方法由于結(jié)合了視可尼及咽喉部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)提出以黎狀隱窩，環(huán)甲膜和聲門三點(diǎn)定位法克服了操作者因經(jīng)驗(yàn)不足、和上述常見客觀因素，能方便準(zhǔn)確迅速地找到聲門，順利插管成功。且插管時(shí)由于減少了反復(fù)在口咽部尋找聲門，減少了對(duì)咽喉部的刺激，使操作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)畢咽喉疼痛的并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。但視可尼喉鏡也有其自身缺點(diǎn)如無(wú)吸引裝置，插管時(shí)無(wú)法及時(shí)清除口咽分泌物使插管視野清晰和用于鼻插管有較大局限性等[7,8]這些缺點(diǎn)對(duì)三點(diǎn)定位法的應(yīng)用也造成一定影響，有待進(jìn)一步對(duì)該器械進(jìn)行改進(jìn)，以提高插管成功率。

［1］劉云霞．視可尼喉鏡與普通喉鏡在困難氣道插管的臨床觀察[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011,24:29-31.

［2］BENUMOFJI.Management of the difficult adult airway,with special emphasis on awake tracheal intubation[J]．Anesthesiolgy,1991,75:1087-1110.

［3］PFITZNERL,COOPERMG.Theshikani seeing stylet for difficult intubation in chidenern:initial experience[J]．Anaesth Intensive Care,2002,30(4):462-466.

［4］秦學(xué)偉，張斌．視可尼可視喉鏡在全麻氣管插管的臨床觀察[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2011,32:502-503.

［5］薛富善，安剛，張秀華，等．介紹纖維光導(dǎo)纖維光導(dǎo)硬喉鏡在困難插管中的使用方法[J]．中華麻醉學(xué)雜志，1998,18:565-566.

［6］黃紹農(nóng),曾邦雄,主編.臨床麻醉新理論和新技術(shù)[M]．長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003：258-260.

［7］薛楊，龔志毅，黃宇光．Bonfils纖維喉鏡用于困難氣管插管的效果[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26:162-163.

［8］曾昵，徐軍美，戴茹萍．頜面外科手術(shù)患者視可尼喉鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的效果[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2010,30(8):984-987.