不同手術(shù)方式治療盆腔膿腫52例分析

袁 英，李 輝，李淵淵

（云南省第二人民醫(yī)院 婦科，云南 昆明 650021）

急性盆腔炎在婦科急腹癥中居首位[1]，部分患者形成盆腔膿腫。盆腔膿腫多由急性盆腔炎未徹底治療或體質(zhì)較差病情遷延所致。傳統(tǒng)的治療方法是藥物抗炎治療及開腹手術(shù)。開腹手術(shù)切口易感染，愈合時(shí)間長(zhǎng)。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用及技術(shù)的不斷成熟，在盆腔膿腫診治中腹腔鏡優(yōu)勢(shì)日見突出，逐步得到認(rèn)可?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的盆腔膿腫患者52例，分別采用腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)進(jìn)行治療，將其診治體會(huì)報(bào)道如下。

資料與方法 選擇2007年1月-2013年12月我院收治的52例盆腔膿腫患者的臨床診治資料，研究組為腹腔鏡手術(shù)治療28例，對(duì)照組為開腹手術(shù)治療24例。研究組患者年齡21～48歲，平均年齡33.6歲，均有性生活史，已婚已育患者20例，未生育8例，對(duì)照組患者年齡23～53歲，平均年齡34.2歲，均有性生活史，已婚已育患者21例；未生育3例。52例患者中有異位妊娠病史13例，慢性盆腔炎病史10例，性病史3例。患者有以下臨床表現(xiàn)：52例患者均有下腹疼痛及陰道分泌物增多表現(xiàn)，31例伴有發(fā)熱，14例伴有不同程度的消化道癥狀，其中3例較為明顯，伴有不完全性腸梗阻。婦科檢查時(shí)有陰道分泌物增多，宮頸明顯舉痛，子宮大小正常，有壓痛，附件區(qū)可觸及大小不等邊界不清、活動(dòng)度差的包塊，壓痛明顯。輔助檢查血常規(guī)提示W(wǎng)BC增高，B超提示附件區(qū)有囊性（內(nèi)有點(diǎn)狀回聲）或混合性包塊，陰道分泌物濕片檢查見大量白細(xì)胞。研究組和對(duì)照組在年齡、性生活史、生育史及臨床表現(xiàn)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有病例依據(jù)患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查臨床確診為盆腔膿腫。前4年主要選擇開腹手術(shù)，后3年主要選擇腹腔鏡手術(shù)。

治療方法：根據(jù)盆腔炎性疾病以抗生素藥物治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療及手術(shù)治療主要用于抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫的原則[2]。52例患者入院后先行抗生素抗炎治療，均選擇兩聯(lián)抗生素，頭孢二代+甲硝唑液，靜脈滴注，或左氧氟沙星針劑（頭孢過敏者）+甲硝唑液，靜脈滴注?？寡字委?周，復(fù)查B超盆腔包塊仍存在，行手術(shù)治療，若癥狀及體征較重的患者，經(jīng)72h抗生素治療無效，立即采用手術(shù)治療。手術(shù)治療指征，⑴藥物治療無效，盆腔膿腫經(jīng)過（48～72） h的治療，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重或包塊增大；⑵膿腫持續(xù)存在，以免日后急性發(fā)作；⑶膿腫破裂，患者有中毒性休克表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

手術(shù)方法：研究組，采用腹腔鏡手術(shù)，在臍孔上或下緣處切開約10mm切口，用氣腹針注入C02氣體，Trocar穿刺置腹腔鏡，在左下腹及左側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)切開2個(gè)操作孔，置入5mm直徑套管，放入器械。取頭低足高位，分離盆腹腔粘連，用單極電凝切開膿腫壁，取膿液及部分囊壁組織行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。無生育要求、有輸卵管或卵巢積膿的患者進(jìn)行患側(cè)輸卵管切除及卵巢膿腫切開引流術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)，有生育要求者則根據(jù)病變程度盡量保留輸卵管及卵巢，予清除膿腫，輸卵管造口引流。術(shù)中大量生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗盆腹腔直至沖洗液清亮為止，術(shù)畢在盆腔留置甲硝唑液200ml并放置引流管（夾閉8h后開放），（24～48）h拔除，術(shù)后繼續(xù)抗炎治療1周，必要時(shí)依據(jù)藥敏試驗(yàn)更換抗生素。對(duì)照組，行開腹手術(shù)，采用下腹正中切口。開腹后分離盆腹腔內(nèi)的粘連，根據(jù)患者有無生育要求選擇手術(shù)方式（同腹腔鏡手術(shù)方式），僅有1例患者年齡53歲（已絕經(jīng)） 合并多種疾病，行全子宮及雙附件切除術(shù)。所有病例同樣取膿液及部分囊壁組織行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，術(shù)中大量生理鹽水及甲硝唑沖洗盆腹腔，術(shù)畢在盆腔留置甲硝唑液200ml并放置引流管，術(shù)后繼續(xù)抗炎治療1周，并予以切口換藥治療，必要時(shí)依據(jù)藥敏試驗(yàn)更換抗生素。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時(shí)間，白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后切口感染及術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻情況。出院后隨訪6個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用方差分析。

結(jié) 果 結(jié)果見表1。

術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：2組患者術(shù)后傷口感染，發(fā)生腸梗阻及復(fù)發(fā)情況見表2。

研究組28例患者在腹腔鏡下完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后全部病例傷口愈合良好，無感染。1例病程長(zhǎng)，且合并不完全性腸梗阻，術(shù)中盆腹腔廣泛致密粘連，術(shù)后35d病情復(fù)發(fā)再次行開腹手術(shù)后治愈出院，隨訪6月未再?gòu)?fù)發(fā)。開腹的24例患者中，有16例術(shù)后切口感染行多次換藥及切口再次縫合術(shù)。開腹的患者由于術(shù)后切口感染，住院時(shí)間均較長(zhǎng)，1例患者由于不理解，與醫(yī)院發(fā)生糾紛，不出院，住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)69d。術(shù)后2例出現(xiàn)腸梗阻，3例復(fù)發(fā)。研究組及對(duì)照組患者在手術(shù)過程中無一例發(fā)生腸損傷及腹盆腔其他結(jié)構(gòu)損。

討 論 盆腔膿腫傳統(tǒng)的治療方法是藥物抗炎治療及開腹手術(shù)，單純藥物抗炎治療，病情很難徹底控制，易反復(fù)發(fā)作，開腹手術(shù)容易發(fā)生傷口感染裂開，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用增加，有的患者不理解，有時(shí)引起醫(yī)療糾紛，患者及醫(yī)生對(duì)于開腹手術(shù)多有顧忌。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，在盆腔膿腫診治中腹腔鏡優(yōu)勢(shì)日見突出，其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，傷口不易感染，住院時(shí)間縮短，更易被患者及臨床醫(yī)師接受。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后血象恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間等方面，與開腹手術(shù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有明顯優(yōu)勢(shì)，與張國(guó)梅[3]報(bào)道一致。術(shù)后傷口感染率，術(shù)后發(fā)生腸梗阻及術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于開腹手術(shù)，說明腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫與開腹手術(shù)相比有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣。周紅兒等[4]曾報(bào)道目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡治療盆腔炎具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴鏡下分離粘連及去除壞死組織較完全。可使盆腔內(nèi)的壞死組織及膿液得到徹底的清除和引流。⑵術(shù)中大量0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔及膈下區(qū)域可洗凈膿液，減少毒素的吸收和纖維蛋白的滲出。⑶術(shù)后直接在腹腔內(nèi)注入甲硝唑溶液，可大大提高盆腔藥物有效濃度，直接殺滅大量致病菌，有效預(yù)防膿腫再?gòu)?fù)發(fā)，尤其對(duì)有生育要求者可最大限度減少盆腔粘連，增加今后受孕機(jī)會(huì)。⑷腹腔鏡手術(shù)具有腹壁切口小、手術(shù)干擾少、術(shù)中失血少、治療更徹底有效且切口感染較少發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。因此，近年來已有學(xué)者將腹腔鏡手術(shù)作為診治盆腔炎的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究對(duì)術(shù)中情況觀察尚發(fā)現(xiàn)，對(duì)于病程短，盆腔膿腫早期患者，經(jīng)正規(guī)抗炎治療7d后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，雖然組織間粘連仍明顯，但經(jīng)1周抗炎治療后病灶常已局限包裹，膿腫周圍厚壁形成，組織粘連仍較疏松，仍可找到解剖間隙，小心分離粘連恢復(fù)解剖形態(tài)后再行輸卵管或附件切除術(shù)及膿腫切開引流術(shù)，并未增加手術(shù)損傷率。但對(duì)于病程長(zhǎng)，特別是既往有盆腔炎病史的患者，盆腔粘連致密，腹腔鏡手術(shù)難度大，需資深有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師手術(shù)或者選擇開腹手術(shù)。對(duì)于術(shù)前已發(fā)現(xiàn)具有腸梗阻，或估計(jì)可能存在盆腹腔嚴(yán)重粘連的患者，采用開腹手術(shù)直視下操作更為安全。因合并腸梗阻患者腸段明顯擴(kuò)張，氣腹針或套管針穿刺時(shí)易造成腸穿孔的危險(xiǎn)，且盆腹腔可供手術(shù)操作空間變小，妨礙視野，增加術(shù)中臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)，還可造成膿腫清理不徹底，病情復(fù)發(fā)可能。

表1 2組各觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 2組各觀察指標(biāo)比較（±s）

組別研究組對(duì)照組例數(shù)28 24手術(shù)時(shí)間/min 79.35±22.11 106.30±19.12出血量/ml 48.23±17.42 178.86±93.15術(shù)后排氣時(shí)間/h 白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 17.57±20.05 1.76±0.63 13.79±1.03 35.91±24.02 3.92±1.48 24.56±2.15

表2 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

總之，一旦診斷盆腔膿腫，在正規(guī)抗炎治療1周后應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)患者的病程長(zhǎng)短，臨床癥狀，術(shù)前對(duì)患者的綜合評(píng)估及腹腔鏡在治療盆腔膿腫方面的優(yōu)勢(shì)，以腹腔鏡手術(shù)為首選，但對(duì)合并腸梗阻及病程長(zhǎng)估計(jì)盆腔粘連較重的患者，也不應(yīng)拒絕開腹手術(shù)。

［1］LIXZ.Clinical differential diagnosis of gynecologic acute abdomen[J]．Pract Obstet Gynecol,2000,16(1):46-47.

［2］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:250-251.

［3］張國(guó)梅．腹腔鏡治療盆腔膿腫的臨床效果分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(29):476-477.

［4］周紅兒，潘珊，余懷英，等．腹腔鏡治療盆腔膿腫51例[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2013,11(35):1077-1088.

［5］李光儀．實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M]．第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:140-149.