舒芬太尼用于預防氣管插管和手術切皮應激反應的對比觀察

史紹鳳，張 宇，杜偉忠，蘇 綱，徐仁洪，徐慶友，張閆靜如

（昆明市第一人民醫(yī)院 云南 昆明 650011）

舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一個新的衍生物。它是一類高選擇性u受體激動劑，強效的阿片類藥物，聯(lián)合應用其它麻醉藥物快速誘導插管時可有效抑制應激反應[1,2]。有報道復合丙泊酚、七氟醚等[3,4]。方法不同，所使用的劑量有所差異。本研究擬評價不同劑量舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于麻醉誘導的量效關系，尋求平穩(wěn)麻醉誘導的最佳劑量。

資料與方法 本研究獲得本院醫(yī)院倫理委員會的批準，患者及家屬的知情同意。

1．入選標準：⑴擇期早晨首臺手術患者120例，ASAⅠ-Ⅲ級，年齡（18～60） 歲，男女不限；⑵心肺功能無明顯異常，無藥物成癮史過敏史；⑶馬氏分級1～2級，無明顯困難插管體征。

2．排除標準：插管困難，一次插管不成功者。

3．實驗方法：將120例患者采用數(shù)字隨機法分為A，B，C 3組，每組40例，其中A組：舒芬太尼1μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg；B組：舒芬太尼0.75μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg；C組：舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg。所有患者術前均不使用麻醉前用藥，入室后行心電監(jiān)測，脈搏氧飽和監(jiān)測，開放靜脈通道，局麻下行橈動脈穿刺建立有創(chuàng)血壓；另外單獨留置淺靜脈BD針，備用抽血。根據(jù)分組采用不同方案開始順序誘導，3組患者均于誘導后5min行氣管插管，插管均由主治麻醉醫(yī)師完成。手術開始切皮時均不追加舒芬太尼或芬太尼（要求麻醉誘導后即開始消毒鋪巾手術）。

4．觀察指標：分別在麻醉誘導前5min（T1），插管即刻（T2），插管后3min（T3），切皮即刻（T4） 四個時點記錄SBP，DBP，MAP，HR及RPP（心率與收縮壓的乘積） 指標，抽靜脈血送化驗室ELISA法檢測ACTH及血COR濃度。

5．數(shù)據(jù)分析：采用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果 入選120例患者中，有2例患者因困難插管，經(jīng)2次插管才成功者排除，實際觀察患者為118例。一般資料如表1所示，3組患者年齡、體重差異無統(tǒng)計學意義。

各時間點循環(huán)相關指標以及應激反應的相關指標見表2。3組患者的促腎上腺皮質(zhì)激素（ATCH）、皮質(zhì)醇（COR） 在T2，T3，T4均下降，T4時刻與T1相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。但在T2，T3，T4 3個時間點，3組患者的組間比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。在整個誘導過程中，3組患者T2，T3，T4時間點組間比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。3組患者平均動脈壓MAP在插管后3min鐘均有所下降，但與基礎值比較，組間比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。3組患者RPP（心率與收縮壓的乘積）在插管后3 min顯著降低，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

討 論 1．血兒茶酚胺類濃度可客觀地反映機體的應激反應，血腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇的濃度對評估圍手術期應激反應具有高度特異性和敏感性[5]。臨床上檢測血兒茶酚胺類濃度多采用ELISA法檢測[6]。皮質(zhì)醇分泌具有晝夜變化節(jié)律，本研究選擇上午首臺擇期手術。有研究表明，激素對氣管插管的應激反應具有時間窗[6]，氣管插管后1min內(nèi)源性應激誘發(fā)激素水平均升高，但以腎上腺素升高最為顯著，氣管插管后5min后逐漸恢復，因此本研究選擇氣管插管后3min作為檢測血兒茶酚胺類濃度的時間點。本研究結(jié)果表明，3組劑量的舒芬太尼用于麻醉誘導，都能很好的抑制插管反應所引起的促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇的增高，降低機體的應激反應。3組間比較對應激的抑制程度無差異，說明舒芬太尼在0.5μg/kg到1μg/kg范圍內(nèi)對促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇的抑制不成劑量依賴。

表1 3組患者一般資料

表2 各時間點實驗指標

2．本研究結(jié)果顯示，3組患者麻醉誘導過程都很平穩(wěn)，插管即刻、插管后3min，切皮時心率、平均動脈壓的變化差異無統(tǒng)計學意義，但本研究中觀察到，1μg/kg舒芬太尼復合依托咪酯0.4μg/kg組，在插管5 min后到手術切皮前的一段時間，心率下降顯著，下降幅度約為25%，超過50%的患者需要靜脈注射阿托品。但0.75μg/kg和0.5μg/kg的劑量兩組心率變化不大。這在張冬穎等的研究中也提到[7]，插管后10min，若無手術刺激，可能會出現(xiàn)嚴重的心動過緩，可以用舒芬太尼的強效的交感抑制作用來解釋。這也是我們需要關注的。Sareen等在研究中報道[8]全麻誘導期間，舒芬太尼劑量從3μg/kg增加至15μg/kg，血流動力學參數(shù)變化無統(tǒng)計學意義，體現(xiàn)出在一定范圍內(nèi)舒芬太尼對血流動力學的影響與劑量大小不存在明顯的相關性。

3．RPP是反應心肌氧耗的指標之一，正常值<12 000，當血壓升高和心率加快時，心肌供血量需增加以滿足耗氧量增加的需求，應激反應可導致心臟氧耗增加，對合并心血管疾病的患者極為不利。而依托瞇酯是一種短效的、非巴比妥類靜脈麻醉藥，對血流動力學影響輕微，舒芬太尼對血管平滑肌有直接擴張作用[9]，很好的抑制傷害刺激的機體反應，降低心肌氧耗。從本研究也可以看出，3組劑量的舒芬太尼均能很好降低心肌氧耗。許多文獻也報道，與其他阿片類藥物相比，舒芬太尼安全性更大，對插管的應激抑制更好[10]。

舒芬太尼復合依托咪酯實施麻醉誘導，劑量在（0.5～1.0） μg/kg范圍內(nèi)均能顯著降低患者皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，降低患者的應激反應；且在劑量范圍內(nèi)對循環(huán)的抑制無劑量相關性。舒芬太尼符合現(xiàn)代臨床麻醉的要求，安全指數(shù)大。

［1］XUEFS,LIUKP,LIUY,et al.Assessment of small-dose fentanyl and sufentanil blunting the cardiovascular responses to laryngoscopy intubation in children[J]．Pediatric Anesthesia,2007,17(6):568-574.

［2］XUEFS,XUYC,LIUY,et al.Different small-dose sufentanil blunting cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in children:a randomized,double-blind comparison[J]．British Journal of Anaesthesia,2008,100(5):717-723.

［3］劉玲，李波，孫健，等．復合異丙酚時舒芬太尼抑制老年患者喉罩置入反應的半數(shù)有效效應室靶濃度[J]．中華麻醉學雜志，2014,34(7):824-825.

［4］李娜，陳勇，林冠，等．復合七氟醚時舒芬太尼抑制患兒氣管插管反應的劑量一效應關系[J]．中華麻醉學雜志，2014,6(34):721-723.

［5］SCHRICKERT,CARLIF,SCHREIBER M,et al.Propofol/Sufentanil anesthesia suppresses the metabolic and endocrine response during,not after,lower abdominal surgery[J].Anesthesia and Analgesia,2000,90(2):450-455.

［6］CARRONM,VERONESES,GOMIEROW,et al.Hemodynamic and hormonal stress responses to endotracheal tube and ProSeal laryngeal Mask AirwayTM for laparoscopic gastric banding[J]．Anesthesiology,2012,117(2):309-320.

［7］張冬穎，呂黃偉，王俊科．靶控輸注舒芬太尼對全麻誘導插管期間心率變異性的影響[J]．中國血液流變學雜志,2009,(1):69-72.

［8］SAREENJ,HUDSONRJ,ROSENBLOOMM,et al.Doseresponse to anaesthetic induction with sufentanil:haemodynamic and eleetroencephalographic effects[J]．Canadian Journal of Anesthesia,1997,441:19-25.

［9］EBERTTJ,FICKE DJ,ARAINSR,et al.Vasodilation from sufentanil in humans[J]．Anesthesia&Analgesia,2005,101:1677-1680.

［10］XUE FS,LIU KP,LIU Y,et al.Assessment of small-dose fentanyl and sufentanil blunting the cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in children[J]．Pediatric Anesthesia,2007,17:568-574.