低鈉血癥與肝硬化腹水患者肝腎功改變及預(yù)后的關(guān)系

王 輝，董小林，賈紅萍，秦 榕，堯 穎，高建鵬

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 消化內(nèi)科，云南 昆明 650051）

各種原因所致失代償期肝硬化腹水患者，并發(fā)低鈉血癥十分常見(jiàn)。由于其發(fā)生較隱匿，臨床上往往注重水鈉潴留和鉀的丟失，而對(duì)低鈉血癥重視不夠，如處置不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。腹水患者的低鈉血癥的出現(xiàn)是病情惡化，遷延的表現(xiàn)及死亡的主要原因之一[1]。本文回顧性分析我院近年收治的失代償期肝硬化腹水合并低鈉血癥患者的臨床資料作相關(guān)分析，探討失代償期肝硬化腹水患者低鈉嚴(yán)重程度與肝腎功改變及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及治療、轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。

資料與方法

一、病例選擇 選擇2009年1月-2013年12月我院住院患者中，失代償期肝硬化腹水患者160例，男106例，女54例，年齡56.4±20.6歲（范圍37～78歲）。根據(jù)他們?cè)谌朐汉蟮诙盏难邂c濃度的不同，分為3組：⑴≥135 mmol/L者52例，⑵（120～134） mmol/L者74例，⑶≤120mmol/L者34例。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合2000年9月西安會(huì)議肝硬化之診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；⑵B 超、腹腔穿刺證實(shí)腹水存在；進(jìn)一步將腹水分為少量腹水（≤500m）l、中量腹水（500-3000m）l和大量腹水（≥3000m）l；⑶既往無(wú)糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病等其他慢性病病史。

三、觀察指標(biāo) 收集患者入院后當(dāng)日或第二日血液化驗(yàn)檢查結(jié)果包括血清鈉、總膽紅素、凝血功能、血清肌酐、血清尿素氮、血清白蛋白，判斷入院時(shí)肝腎綜合征及肝性腦病情況。根據(jù)收集的相關(guān)資料計(jì)算Child-Pugh分值及MELD-Na分值；同時(shí)觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。Child-Pugh評(píng)分參照文獻(xiàn)[3]；MELD分值＝3.8×loge（膽紅素μmmol/L×0.058）+11.2×loge（INR）+9.6×loge（肌酐μmmol/L×0.011）+6.4×（病因?qū)W：膽汁淤積型或酒精性肝硬化為0，其他原因?yàn)?）[4]；MELD-Na分值=MELD分值+1.59×［135一血清鈉（mmol/L）］[5]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)180例肝硬化腹水患者的血鈉濃度與反映肝腎功的生化檢查數(shù)值。統(tǒng)計(jì)分析血鈉與肝性腦病、血清膽紅素等的關(guān)系，將相關(guān)指標(biāo)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行單因素分析：計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、低鈉血癥與肝腎功能改變之間的關(guān)系：低鈉血癥程度越重，肝硬化腹水患者肝腎功惡化越明顯隨著低鈉血癥程度加重，患者血清白蛋白進(jìn)一步降低（P<0.05），血清血清總膽紅素、血肌酐、血尿素氮、凝血酶原時(shí)間越高（P<0.01），見(jiàn)表1。

二、低鈉血癥與腹水量之間的關(guān)系：血清鈉≤120mmol/L患者大量腹水的發(fā)生率明顯高于（120～135） mmol/L患者和≥135mmol/L患者（P<0.01），見(jiàn)表2。

三、低鈉血癥與發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征之間的關(guān)系：低鈉血癥（血清鈉≤120mmol和120～13mmol/L） 組患者的門靜脈高壓并發(fā)癥如肝腎綜合征、肝性腦病發(fā)病率均高于血鈉正常（血清鈉≥135mmol/L） 組患者（P<0.01），見(jiàn)表1。

四、低鈉血癥與Child-Pugh分級(jí)及預(yù)后之間的關(guān)系：血清鈉水平高低與Child-Pugh評(píng)分分級(jí)密切相關(guān)，血清鈉水平越低，Child-Pugh評(píng)分分級(jí)越差（P<0.01）；血鈉正常患者Child-Pugh評(píng)分為C級(jí)者16例（33.8%），有低鈉血癥患者Child-Pugh評(píng)分為C級(jí)者52例（48.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

五、低血鈉程度與MELD-Na評(píng)分之間的關(guān)系：血清鈉水平高低與MELD-Na評(píng)分密切相關(guān)，不同血清鈉水平患者M(jìn)ELD-Na分值間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義護(hù)值（P<0.05），見(jiàn)表4。

六、低鈉血癥與預(yù)后之間的關(guān)系：血清鈉水平越低，患者肝腎功能越差，死亡率越高，血清鈉水平<120mmol/L組病死率均明顯高于其他組；見(jiàn)表3。

討 論

低鈉血癥是肝硬化腹水患者較常見(jiàn)的一種電解質(zhì)紊亂，按血清鈉水平小于135mmol/L的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外報(bào)到發(fā)病率為49.4%[6]。本組發(fā)生率67.5%。血清鈉（120～135）mmol/L、≤120mmol/L患者的病死率分別為35.1%、82.4%，血清鈉水平低于120mmol/L時(shí)，患者病死率明顯升高，90.0%死亡患者出現(xiàn)過(guò)不同程度低鈉血癥。隨著血清鈉水平的降低而腹水呈增加趨勢(shì)，在血清鈉水平小于120mmol/L組患者大量腹水的發(fā)生率（88.2%）。

肝硬化時(shí)患者出現(xiàn)低鈉血癥常見(jiàn)的原因有：⑴肝功能損傷后體內(nèi)高能磷酸鍵減少，Na＋-K＋-ATP酶功能障礙，導(dǎo)致鈉從細(xì)胞內(nèi)釋放出減少。⑵體內(nèi)醛固酮，抗利尿激素等的合成增加或不能被肝臟代謝，發(fā)生水儲(chǔ)留和稀釋性低鈉。⑶快速大量放腹水，過(guò)度利尿、吐瀉、長(zhǎng)期限鹽飲食引起補(bǔ)充不足；丟失過(guò)多。⑷肝腎綜合征，腎功能損傷，水的排泌減少，發(fā)生稀釋性低鈉。發(fā)生低鈉血癥時(shí)，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以保持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡，可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，容易發(fā)生肝性腦病，同時(shí)導(dǎo)致有效血容量繼續(xù)下降，加重腎臟灌注不足，加重了腎功能的損傷。肝性腦病及肝腎綜合征是肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥，此類并發(fā)癥的發(fā)生可以影響肝硬化患者的預(yù)后變化[7]。本研究顯示，血清鈉水平越低，肝性腦病及肝腎綜合征并發(fā)癥發(fā)生率越高。臨床上肝硬化患者腹水患者一旦發(fā)生倦怠，乏力，反應(yīng)低下，食欲不振時(shí)當(dāng)高度注意血鈉的變化，查找低鈉原因[8]。臨床上醫(yī)源性因素更應(yīng)引起重視：部分患者因害怕腹水不退或加重而少進(jìn)食，為防止腹水生成盲目的限鹽；不恰當(dāng)?shù)睦?、過(guò)多抽放腹水等。

表1 肝硬化腹水低鈉血癥與相關(guān)指標(biāo)分析

表2 低鈉血癥與腹水量之間的關(guān)系（%）

表3 肝硬化腹水患者低鈉血癥與Child-Pug分級(jí)與預(yù)后關(guān)系（%）

表4 低血鈉程度與MELD-Na評(píng)分之間的關(guān)系

評(píng)估終末期肝病患者肝臟儲(chǔ)備功能和預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)中常用的Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以血清膽紅素、血清白蛋白、PT、腹水及肝性腦病等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，但是其中評(píng)估腹水量及肝性腦病的分級(jí)容易受到臨床醫(yī)生主管判斷的影響。MELD評(píng)分系統(tǒng)采用了總膽紅素、血清肌酐和凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)率（INR） 并把肝病原發(fā)病因等作為客觀參數(shù)，受主關(guān)影響較小，同時(shí)將患者腎功能作為預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立影響因素，近年來(lái)被認(rèn)為是判斷終末期肝病患者預(yù)后較好的模型之一[9]。近年來(lái)報(bào)道對(duì)存在低鈉血癥的患者，附加血清鈉則能夠改善MELD評(píng)分的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[5,10]。本研究表明，隨著血清鈉水平降低，患者肝腎功能如血清膽紅素、肌酐、白蛋白水平也進(jìn)一步惡化，肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率也越高，相應(yīng)的Child-Pugh評(píng)分分級(jí)越差，MELD-Na評(píng)分?jǐn)?shù)值越高，患者的病死率也逐漸升高。甚至有研究支持把低鈉血癥可做為肝硬化腹水患者病死率及預(yù)后的更佳指標(biāo)[11]。

綜上所述，我們認(rèn)為肝硬化失代償期合并腹水患者的血清鈉水平與其病重程度明顯相關(guān)，血清鈉水平可作為判斷肝硬化腹水患者病情嚴(yán)重程度及死亡率的重要指標(biāo)。

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