產科限制性輸血策略的臨床研究

涂源泉，姚富柱，馬海莉，周宗敏

（昆明血液中心，云南 昆明 650106）

產科患者經常需要輸血，必要的輸血有助于改善患者預后[1]。但近年來隨著國內外對臨床輸血安全性研究的深入，越來越多的研究指出，非必要的輸血不但無益，反而會出現(xiàn)諸多弊端，輸血治療逐漸由開放性轉化為限制性[2]。筆者收集某三甲醫(yī)院2013年產科輸血患者病案65例，比較限制性輸血和開放性輸血的患者情況，現(xiàn)將結果報告如下。

資料與方法

一、研究對象 選擇某三甲醫(yī)院2013年的產科輸血患者病案65例為研究對象，將血紅蛋白（haemoglobin,Hb） <70g/L開始輸血的28例分為限制性輸血組，Hb<100g/L開始輸血的37例分為開放性輸血組。

二、方法 選擇的患者均為產后出血（指胎兒娩出后24h內出血量≥500ml或產后2h內出血量≥400m）l，所有患者均無輸血史，心、肝、肺功能基本正常，ASA評分為I/II。排除標準是：表現(xiàn)貧血癥狀（如呼吸困難、暈厥、心動過速＞100次/min，心絞痛、短暫性腦缺血）；先天性血液病；嚴重的先兆子癇；嚴重的傳染性疾病；免疫力低下；腫瘤。常規(guī)監(jiān)測患者動態(tài)血壓、心率、呼吸、Hb、紅細胞壓積（haematocrit,Hc）t、血氧飽和度（SPO）2，記錄出血原因、失血量，常規(guī)補充晶體、膠體液。輸血前后均測定Hb/Hct，限制性輸血組當Hb<70g/L時開始輸注濃縮紅細胞；開放性輸血組當Hb<100g/L時開始輸注濃縮紅細胞。記錄輸血量（每200ml全血為1個單位）、輸血反應或并發(fā)癥、住院時長。

三、統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布以中數(shù)（極差）［M（R）］表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異具統(tǒng)計學意義。

結 果

一、從附表可見，2組患者臨床資料（年齡、孕周） 具可比性，但限制性輸血組的體重低于開放性輸血組，輸血時Hb顯著低于開放性輸血組，人均失血量、輸血量、住院時長兩組間比較無顯著性差異（P>0.05）。輸血后Hb限制性輸血組效果較理想（一般體重50kg的患者輸注懸浮紅細胞2U可使Hb升高10 g/L），輸注每單位紅細胞24h內Hb改變值=（輸注后Hb—輸注前Hb)/紅細胞實際輸注量（簡稱“輸注前后Hb改變值”）。開放性輸血組輸血前后Hb改變值不明顯。

二、輸血不良反應發(fā)生回報記錄較少，限制性輸血組有1例發(fā)熱，開放性輸血組有2例發(fā)熱，2例過敏，輸血不良反應程度無明確的評分標準，不便做統(tǒng)計學比較。開放性輸血組有5例雖未記錄相關的輸血不良反應，但輸血后Hb降低較多。納入研究的輸血案例無死亡病例。

討 論

我國《臨床輸血技術規(guī)范》附件3“手術及創(chuàng)傷輸血指南”的規(guī)定的輸血指征為Hb＞100g/L，可以不輸；Hb<70g/L應考慮輸濃縮紅細胞。為降低孕產婦死亡率，臨床醫(yī)生積極提高患者的Hb濃度，經常Hb<100g/L就輸血[3]。近年來有研究顯示，非必要的輸血不但無益，反而增加不良后果，因為輸血會增加經血液傳播疾病的潛在風險；輸入異體血將通過不同途徑對機體免疫系統(tǒng)產生作用，可使有益的免疫功能下調，也可引起有害的免疫抑制作用，每一次輸血等于對機體進行了一次免疫調整，無形中增加了患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率；庫血紅細胞在儲存中會發(fā)生多種變化，產生“儲存損傷”，不僅不會改善組織氧合，還可能損害微循環(huán)功能并引起輸血相關性肺損傷。因此臨床從科學合理用血角度出發(fā)，輸血治療逐漸由開放性轉化為限制性[4]。目前，我國醫(yī)療機構血液來源日益短缺，限制性輸血在我國當前用血形勢下尤為重要。

附表 限制性輸血組與開放性輸血組患者比較

限制性輸血指征尚無統(tǒng)一標準，目前大多數(shù)研究中以70g/L作為限制性輸血指征，尚缺乏70g/L～100g/L針對不同人群、不同手術種類的輸血指征的系統(tǒng)研究。所謂“限制性輸血”是相對于傳統(tǒng)的、通常根據臨床醫(yī)師經驗決定患者輸血及輸血量的“開放性輸血”而言，是嚴格執(zhí)行輸血指征，決定輸血時機和臨床輸血量。限制性輸血策略通過研究制定適宜的輸血起始閾值和目標以減少輸血暴露，減少血液資源浪費，同時有效改善病情。荷蘭So-Osman等報道采用輸血前Hb 64g/L（非大出血） 或Hb 81g/L（伴有大出血） 作為產后出血輸血啟動標志[5]。我國張莉英等在Hb 80g/L，同時伴有臨床出血表現(xiàn)時或出血大于1000mL，輸注紅細胞懸液，輸注量約為失血量的1/3，維持Hb 70g/L～100g/L，對重型胎盤早剝合并彌漫性血管內凝血救治成功[6]。

產后出血的四大原因是：宮縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；身材矮小屬于產后出血的高危因素，失血量的絕對值對不同體重者意義不同[7]。本研究中兩組患者的體重有差異。

收集到的病案中開放性輸血相對更多，可能因為在血液緊缺時有些患者沒有輸血，體征平穩(wěn)就出院，非輸血組與輸血組的比較有待研究。參考荷蘭對521名產后急性失血的輸血組和非干預組（Hb48~79g/L無臨床癥狀不輸血） 的研究：限制性輸血是臨床可行的[8]。

實際工作中，有些醫(yī)生合理用血的意識淡薄，對輸血可能帶來的風險認識不夠，應急狀態(tài)導致不必要的輸血或用量過大；對潛在醫(yī)療糾紛的擔憂，造成保險血、營養(yǎng)血的使用?；颊吆图覍賹斞嬖谡J識誤區(qū)，認為輸血可以補充營養(yǎng)、提高免疫力。落實對醫(yī)生的監(jiān)督，加強對患者的宣教，有助于有效推行合理用血。

輸血是救治產后出血的方法之一，應根據具體病情需要，權衡輸血利弊，選擇適當?shù)臅r機，合適的血液成分及劑量。在可能的輸血效益和風險之間，限制性輸血策略至少等同于開放性輸血策略。在產科輸血患者，應用限制性輸血策略是可行的。

［1］ALLARDS,GREENL,HUNTBJ.How we manage the haematological aspects of major obstetric haemorrhage[J].Br JHaematol,2014,164(2):177-188.

［2］GOODNOUGH LT,LEVY JH,MURPHY MF.Concepts of blood transfusion in adults[J].Lancet,2013,381(9880):1845-1854.

［3］徐文皓,黃亞娟.產科臨床用血回顧性分析[J].中國輸血雜志,2009,22(1):41-43.

［4］汪平,武慶平.限制性輸血臨床應用安全性和有效性的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2012,33(1):49-53.

［5］SO-OSMANC,CICILIA J,BRANDA,et al.Triggers and appropriateness of red blood cell transfusions in the postpartum patient-a retrospective audit[J].Vox Sang,2010,98(1):65-69.

［6］張莉英,范琦慧,陳安兒,等.限制性成分輸血在重型胎盤早剝合并彌漫性血管內凝血救治中的價值[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(11):854-856.

［7］中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南(草案)[J].中華婦產科雜志,2009,44(7):554-557.

［8］PRICK B,JANSENA,STEEGERSE,et al.Transfusion policy after severe postpartum haemorrhage:a randomised non-inferiority trial[J].BJOG,2014,121(8):1005-1014.