鄧其學(xué)
(景洪市橄欖壩醫(yī)院,云南 景洪 666108)
腸外瘺(Enterocutaneous Fistula,EF) 是臨床上一種嚴(yán)重并發(fā)癥,常見于手術(shù)和腹部外傷后。腸外瘺患者往往伴隨有大量的體液、消化酶、及電解質(zhì)的丟失,因此20世紀(jì)70年代以前,腸外瘺患者的死亡率高達(dá)50%~60%[1],其主要致死原因是腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、敗血癥,營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂[1]。近年來,隨著腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持,抗生素,外科手術(shù)方式,及重癥監(jiān)護(hù)等的迅速發(fā)展,腸外瘺的病死率已明顯下降,現(xiàn)今其死亡率已降至10%~20%[2,6]。但在腸外瘺中,尤以小腸瘺讓外科醫(yī)生更加難以處理,主要因?yàn)槠洳l(fā)癥多,患者所承受痛苦大;加之病程長(zhǎng),患者及家庭所承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,這均導(dǎo)致患者的預(yù)后不甚理想。目前如何降低小腸瘺的死亡率、縮短住院時(shí)間,這是臨床一直關(guān)注的問題,我們對(duì)近年來本院的臨床病例進(jìn)行研究分析,在此和大家一起分析探討。
臨床資料 1.一般資料 本院2002年5月-2014年6月腹部手術(shù)后并發(fā)小腸瘺患者25例,其中男16例,女9例,患者年齡23~66歲,平均年齡為(42.7±3) 歲?;颊甙l(fā)生腸外瘺至早期確定性手術(shù)治療時(shí)間間隔為2~12d,平均間隔為(7.3±2.4) d,其中7~9d為高峰,共有10例發(fā)生于此期間;患者至后期確定性手術(shù)治療時(shí)間間隔為50~95d,平均間隔為(66±14.6) d,共有7例發(fā)生于此期間。
2.病因及腸瘺類型 本研究導(dǎo)致EF的手術(shù)原因:小腸手術(shù)后13例,膽道手術(shù)后3例,胰腺疾病4例,其他腸道手術(shù)(如闌尾、粘連性腸梗阻) 5例,以上患者均不同程度存在營(yíng)養(yǎng)不良,水電解質(zhì)紊亂,腹腔局部感染,消化液侵蝕瘺口致腸壁水腫、糜爛等臨床癥狀。具體小腸瘺類型見表1。
國(guó)際上一般將每日空腹流出腸液量超過500ml稱為高流量瘺,低于500ml為低流量瘺[3],本研究中低流量瘺均為管狀瘺、單發(fā)瘺;高流量瘺中有6例管狀瘺,其余為唇狀瘺。
治療方法 EF診斷根據(jù)患者胃腸手術(shù)后的臨床癥狀、腹部體征、引流液的性狀、造影檢查等可明確。所有患者在明確診斷后,均給予非手術(shù)治療及手術(shù)治療。其中,非手術(shù)治療包括禁食水、胃腸減壓、控制感染、充分腹腔引流、全身重要臟器功能及內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及生長(zhǎng)激素、中心靜脈置全腸外營(yíng)養(yǎng)支持管、營(yíng)養(yǎng)支持等多種臨床治療。手術(shù)治療主要包括控制性手術(shù)及確定性手術(shù)兩種手術(shù)方式。前者包括腸轉(zhuǎn)流術(shù)、腹腔感染清除術(shù)、腹腔沖洗引流術(shù)等;后者包括腸切除腸吻合術(shù)、腸瘺口修補(bǔ)術(shù)等[4]。
表1 25例腹部手術(shù)后小腸瘺的類型
1.引流:本研究中25例患者均給予充分引流,同時(shí)根據(jù)瘺口的類型、大小,引流量多少,是否局限化,腹膜炎的嚴(yán)重程度及患者的全身情況而調(diào)整具體方案。其中有7例明確EF診斷后,因腹部腹腔引流管無法有效引流,另重新置入雙套管持續(xù)吸引引流,其余患者均依靠腹部手術(shù)時(shí)置放的引流管引流。
2.營(yíng)養(yǎng)支持:在充分引流的基礎(chǔ)上,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN) 為主要的營(yíng)養(yǎng)支持方式,本研究25例EF患者早期均行TPN,支持時(shí)間為12~80d,平均(52.1±10.8) d,同時(shí)補(bǔ)充所需維生素和微量元素,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。本研究中有19例患者先用TPN營(yíng)養(yǎng)支持,后行早期確定性手術(shù)或待腹腔引流量明顯減少、感染控制并且竇道形成時(shí),逐步過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。
3.生長(zhǎng)抑素(SS) +生長(zhǎng)激素(rhGH) 的應(yīng)用:對(duì)于本研究中10例低流量/管狀瘺患者,我們均采用早期確定性手術(shù)治療(在發(fā)現(xiàn)EF1周內(nèi)),術(shù)后3d內(nèi)給予奧曲肽0.1mg,皮下注射,每12h給藥1次,3d后開始給予生長(zhǎng)激素(rhGH)4U,每天2次,皮內(nèi)注射,應(yīng)用5~7d(平均6.1±1.4) d,并立即停用生長(zhǎng)抑素(SS)。而對(duì)于本研究中15例高流量EF患者,均給予生長(zhǎng)抑素(SS) 治療約14~20d(13.4±6.3) d,劑量同上;其中5例管狀瘺EF患者腸液流出量逐漸減少至100ml/d時(shí)停止SS,改用生長(zhǎng)激素(rhGH),rhGH的劑量為4~5U,每天2次,皮內(nèi)注射,持續(xù)3~18d(平均10.6±7.2) d后瘺能自行愈合。
4.手術(shù)治療:本研究中10例低流量/管狀瘺患者早期確定性手術(shù),依據(jù)瘺口位置確定手術(shù)入路方式,可選擇適當(dāng)擴(kuò)大原切口入腹或是另行選擇切口,首先分離腹腔內(nèi)粘連明確EF部位,并提取腹腔膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),清除壞死組織。如果為十二指腸瘺患者,應(yīng)去除瘺口周圍壞死組織行瘺口修補(bǔ)術(shù),創(chuàng)面用空腸漿肌層覆蓋,常規(guī)行胃、空腸造瘺;如果為空、回腸瘺患者,切除包括腸瘺及周圍炎癥水腫較明顯的腸段后行腸吻合。手術(shù)過程中操作要輕柔緩慢,并盡可能的縮小手術(shù)操作范圍,術(shù)畢用大量生理鹽水沖洗腹腔,直至沖洗液變清亮,安放多根引流管,縫合切口,并行減張縫合。
本研究10例未能自行愈合的高流量EF患者,分別為1例管狀瘺,9例唇狀瘺患者。在應(yīng)用SS后有5例唇狀瘺患者瘺口已逐漸轉(zhuǎn)為管狀瘺,此5例患者+1例管狀瘺患者腹腔引流量均保持在300ml/d左右,對(duì)于這類患者,我們采用凡士林紗條、蕈型管堵瘺,利用蕈型管的張力堵住瘺口,同時(shí)于瘺口遠(yuǎn)端置入營(yíng)養(yǎng)管,給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),通過SS+堵瘺治療后1例管狀瘺,5例唇狀瘺轉(zhuǎn)管狀瘺患者瘺口已逐步自行愈合。其余4例唇狀瘺患者我們同樣嘗試給予堵瘺治療,但每日腹腔仍有腸瘺液流出,其引流量仍在400ml以上;對(duì)于這4例SS+堵瘺治療未能愈合的患者,我們繼續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1~2月后,待患者身體逐步恢復(fù),瘺口感染好轉(zhuǎn)后再行后期確定性手術(shù)。
5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果 所有患者均完全治愈,未發(fā)生死亡病例,10例低流量/管狀瘺患者行早期確定性患者均無明顯并發(fā)癥,5例高流量/管狀瘺經(jīng)SS+rhGH治療后自行愈合;10例高流量/管狀、唇狀瘺患者中有6例患者堵瘺后治愈;余4例堵瘺失敗者,在1~2個(gè)月后行后期確定性手術(shù)治愈。
本研究25例患者術(shù)后住院時(shí)間為25~95d,平均(60±13.7) d;其中10例早期確定性手術(shù)患者完全恢復(fù)飲食時(shí)間為12~23d,平均(18±7.4)d,平均住院天數(shù)(25±14.7) d;5例行SS+rhGH治療患者完全恢復(fù)飲食時(shí)間為25~35d,平均(29±5.6) d,平均住院天數(shù)(40.1±20.8) d;10例行SS+堵瘺治療患者中,6例行SS+堵瘺治療治愈患者完全恢復(fù)飲食時(shí)間為28-40d,平均(32.2±7.5) d,平均住院天數(shù)(52.9±17.2)d,4例后期確定性手術(shù)患者完全恢復(fù)飲食時(shí)間為55~76d,平均(63.1±10.5)d,平均住院天數(shù)(64.8±18.3)d;臨床治療前后住院天數(shù)及完全恢復(fù)飲食時(shí)間指標(biāo)對(duì)比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表2所示。
討 論 近年來,隨著對(duì)腸外瘺的病理生理逐漸了解認(rèn)識(shí),各種治療理念的更新,EF患者的病死率越來越低。但是在腸瘺發(fā)生后,還是會(huì)因感染導(dǎo)致腸襻充血、水腫、組織脆弱,加之細(xì)菌可產(chǎn)生蛋白酶導(dǎo)致腸吻合口或縫合口發(fā)生瘺,當(dāng)有明顯腹腔感染時(shí),不進(jìn)行腸切除吻合術(shù)或縫合已成為外科醫(yī)師遵守的格言[5]。筆者結(jié)合本研究中的16例病例的治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為目前對(duì)EF患者應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):
1.腹腔引流:小腸瘺有大量的腸液流出,而這會(huì)導(dǎo)致或加重瘺口的感染和水腫,而控制感染和減少腸外瘺的關(guān)鍵是早期有效的引流。過去我們采用的都是腹腔引流管被動(dòng)引流,而在本研究中我們采用置入雙套管持續(xù)吸引引流,這較前者更有利于潴留腸液的引流及腹腔感染的控制。
除了有效的引流,對(duì)于腹腔內(nèi)感染和全身反應(yīng)重者,我們還常規(guī)行生理鹽水腹腔沖洗,結(jié)合雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引,直至腹腔引流液清亮,每日腹腔沖洗量約為1500~2000ml,如此治療后全身炎性反應(yīng)及腹腔內(nèi)感染會(huì)更快減輕,直到上述癥狀消失或腹部碘水造影無明顯腸瘺后可考慮停止沖洗,待腹腔引流量減少至每天10~20ml時(shí)可以逐步松管、退出直至拔除。
2.營(yíng)養(yǎng)支持:因?yàn)镋F患者丟失大量的消化液,特別是高流量的患者以及腹腔感染造成的負(fù)氮平衡,高消耗狀態(tài),水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,因此必須早期給予營(yíng)養(yǎng)支持,補(bǔ)足患者每日所需的能量,碳水化合物,蛋白質(zhì),各種營(yíng)養(yǎng)維生素,水及電解質(zhì),現(xiàn)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN) 已作為EF患者營(yíng)養(yǎng)支持的主要措施之一,它能有效的補(bǔ)足上述的各種物質(zhì)及能量,而TPN長(zhǎng)期使用的后果則會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜的萎縮和腸道菌群失調(diào),因此我們?cè)谀芸刂颇c瘺液流量的情況下,應(yīng)該盡快恢復(fù)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),可以從TPN+EN逐步過渡到EN,最終恢復(fù)正常飲食。
表2 不同治療方式患者臨床治療效果的比較
3.生長(zhǎng)抑素+生長(zhǎng)激素:黎介壽等[6]報(bào)道,聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、rhGH和營(yíng)養(yǎng)支持治療29例腸外瘺,治愈率達(dá)96.5%(28/29)。本研究中也顯示了聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、rhGH可有效的減少腸液的流量,對(duì)于高流量唇狀瘺患者,可以改善瘺口的水腫,減少腸液流量,在腸液<300ml/d最終堵瘺成功;對(duì)于不能堵瘺的高流量唇狀瘺患者,生長(zhǎng)抑素+rhGH亦能提供圍手術(shù)期的支持,大大提高手術(shù)成功率,防止術(shù)后EF復(fù)發(fā)。
4.早期確定性手術(shù):任建安等[7]在聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、rhGH和營(yíng)養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上他們又對(duì)26例病人進(jìn)行早期確定性手術(shù),術(shù)后72h使用rhGH,均獲成功。本研究也證明了該方法是確實(shí)有效的,6例低流量管狀瘺行早期確定性手術(shù),術(shù)后聯(lián)用生長(zhǎng)抑素+rhGH,其治愈率達(dá)100%。該手術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)中徹底清除病灶以及有效的引流,術(shù)后聯(lián)用生長(zhǎng)抑素+rhGH可降低腸腔內(nèi)置管的壓力,減輕吻合口張力,從而加速吻合口的愈合,降低腸外瘺的復(fù)發(fā)機(jī)率。其手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)嚴(yán)格控制在原手術(shù)后1周之內(nèi),患者未發(fā)生重要器官功能障礙,腹腔無嚴(yán)重粘連、無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和其他臨床并發(fā)癥等情況。
綜上所訴,通過本研究,目前對(duì)EF患者的治療,筆者認(rèn)為主要要注意以下幾點(diǎn):1.對(duì)于低流量的管狀瘺,都應(yīng)行早期確定性手術(shù),這可大大縮短患者的禁食及住院時(shí)間,為患者節(jié)約治療費(fèi)用;還能夠顯著改善患者的預(yù)后情況,具有較為理想的臨床療效,因而是目前一種較為合理有效的臨床治療方法。2.對(duì)于中高流量的管狀瘺患者,特別是唇狀瘺患者,應(yīng)在給予生長(zhǎng)抑素+生長(zhǎng)激素+營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上,有效減少患者的腸瘺液量,當(dāng)腸瘺液<300ml/d、唇狀瘺變?yōu)楣軤畀洉r(shí),可嘗試堵瘺,其成功率可大大提高;3.對(duì)于上述方法失敗的患者,可腸瘺液<300ml/d時(shí)再行確定性手術(shù),術(shù)后聯(lián)用生長(zhǎng)抑素+生長(zhǎng)激素+營(yíng)養(yǎng)支持,亦可另患者腸瘺徹底恢復(fù)。
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