不同方法治療有生育要求的輸卵管妊娠297例分析

袁 英

（云南省第二人民醫(yī)院 婦科，云南 昆明 650021）

目前異位妊娠發(fā)病率較高，其中以輸卵管妊娠最常見(jiàn)，大約占95%[1]，且未生育的異位妊娠患者也逐漸增加。隨著診療技術(shù)及臨床醫(yī)師警惕性的提高，多數(shù)異位妊娠患者在早期就得到診斷及治療，異位妊娠的診治重點(diǎn)也從挽救患者生命轉(zhuǎn)向保留患者生育能力方面。本研究通過(guò)回顧性分析我院收治的297例有生育要求的輸卵管妊娠患者，經(jīng)藥物治療，輸卵管保守性手術(shù)和根治性手術(shù)治療，隨訪(fǎng)12個(gè)月，觀察不同的治療方法對(duì)再次妊娠結(jié)局的影響，同時(shí)分析盆腔粘連對(duì)生育結(jié)局的影響。

資料與方法 1．一般資料 2008年1月－2012年12月因異位妊娠住我院治療的患者有959例，其中具有生育要求的患者有425例，一年后隨訪(fǎng)到的患者有297例，作為本研究對(duì)象，年齡20～36歲，平均28.6歲，孕產(chǎn)次1～4次，平均1.84次，所有病例通過(guò)癥狀體征結(jié)合血β-HCG陰道B超確診為輸卵管妊娠患者，其中藥物治療79例，保守性手術(shù)105例，根治性手術(shù)113例，保守性手術(shù)中存在盆腔致密粘連患者48例，無(wú)盆腔粘連或僅有輕微膜樣粘連患者為57例，在根治性手術(shù)中存在盆腔致密粘連患者59例，無(wú)盆腔粘連或僅有膜樣粘連患者為54例。

2．治療方法：根據(jù)患者年齡，血β-HCG水平，附件包塊大小，包塊內(nèi)是否見(jiàn)心搏，輸卵管妊娠是否破裂及腹腔內(nèi)出血情況，患者意愿等決定手術(shù)治療或藥物治療。一般血β-HCG高于正常，小于2 000IU/L，B超檢查附件包塊最大直徑小于3cm，包塊內(nèi)未見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，生命征平穩(wěn)，無(wú)明顯腹痛及腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)者，選擇藥物治療。血β-HCG高于2 000IU/L，附件包塊直徑大于3cm，包塊內(nèi)見(jiàn)心搏，腹腔內(nèi)有活躍出血表現(xiàn)者，選擇手術(shù)治療，再根據(jù)手術(shù)中控查盆腔，患側(cè)輸卵管及對(duì)側(cè)輸卵管情況，患者術(shù)前意愿，給予保守性手術(shù)或根治性手術(shù)。具體治療方法為以下3種，⑴保守性手術(shù)：開(kāi)腹或腹腔鏡切開(kāi)患側(cè)輸卵管取出異位妊娠病灶，術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG至正常；⑵根治性手術(shù)：開(kāi)腹或腹腔鏡切除患側(cè)輸卵管。無(wú)論是保守性或根治性手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連或?qū)?cè)輸卵管傘端閉鎖積水患者，同時(shí)行盆腔粘連分離及對(duì)側(cè)輸卵管造口術(shù)；⑶藥物治療：使用天花粉蛋白注射液，應(yīng)用嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，先行天花粉皮試，20min后如皮試陰性，臀部肌肉注射0.05mg試探量，觀察2h，如無(wú)異常不良反應(yīng)，給予天花粉2.4mg臀部肌肉注射。于注射后第3d服用中藥（丹參15g，赤芍12g，桃仁9g，莪術(shù)9g，川芎6g，蜈蚣2條，黃芪15g，山楂12g） 活血化瘀。每天一劑，連服7d，治療后間隔3d監(jiān)測(cè)一次血β-HCG至正常，若7d后血β-HCG下降小于15%再次天花粉注射治療1次。如天花粉皮試陽(yáng)性患者改用甲氨喋呤保守治療，不列為本研究范圍。

3．隨訪(fǎng)情況：治療后每例患者累積隨訪(fǎng)12個(gè)月，隨訪(fǎng)方式為通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng)及電話(huà)隨訪(fǎng)，了解術(shù)后患者再次妊娠情況。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS軟件包進(jìn)行分析。各組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 1．生育結(jié)局：297例患者中，藥物治療組，保守性手術(shù)組和根治性手術(shù)組的宮內(nèi)妊娠率分別為48.10%，53.33%和51.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而藥物治療組及保守性手術(shù)組再次異位妊娠率分別為15.19%和18.09%，根治性手術(shù)組再次異位妊娠率4.42%，前兩者的再次異位妊娠率明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2．盆腔粘連對(duì)生育結(jié)局的影響：保守性手術(shù)治療患者中存在盆腔致密粘連的占45.71%，其中宮內(nèi)妊娠率18.75%，再次異位妊娠率29.17%，不孕率52.08%，無(wú)盆腔粘連或僅有輕微膜樣粘連的占54.29%，其中宮內(nèi)妊娠率為82.45%，再次異位妊娠率為8.78%，不孕率為8.77%，盆腔致密粘連組不孕率及再次異位妊娠率明顯高于無(wú)粘連或僅有輕微膜樣粘連的患者，而宮內(nèi)妊娠率前者明顯低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

根治性手術(shù)治療患者中，存在盆腔致密粘連的占52.21%，其中宮內(nèi)妊娠率13.56%，不孕率79.66%，無(wú)盆腔粘連或僅有輕微膜樣粘連占47.79%，其中宮內(nèi)妊娠率為79.63%，不孕率為18.52%，有盆腔致密粘連組不孕率明顯高于無(wú)粘連或僅有輕微膜樣粘連患者，而宮內(nèi)妊娠率無(wú)粘連患者明顯高于有粘連患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因根治性手術(shù)患者再次異位妊娠率不高，但有盆腔致密粘連患者再次異位妊娠率6.78%，還是比無(wú)粘連患者再次異位妊娠率1.85%高，見(jiàn)表3。

討 論 1．輸卵管妊娠治療方法的選擇：目前異位妊娠的治療方法主要為藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療又分為保守性手術(shù)和根治性手術(shù)2種，對(duì)于有生育要求的輸卵管妊娠患者，治療時(shí)應(yīng)充分考慮患者的生育要求。有生育要求的異位妊娠患者，治療后宮內(nèi)妊娠率與再次異位妊娠率是衡量治療效果的重要指標(biāo)。關(guān)于保守性手術(shù)與根治性手術(shù)和藥物治療與保守性手術(shù)治療后生育能力的報(bào)道各家不一，但保守性手術(shù)和藥物治療后的再次異位妊娠率高于根治性手術(shù)的報(bào)道基本一致。本研究結(jié)果顯示藥物治療，保守性手術(shù)和根治性手術(shù)治療后的宮內(nèi)妊娠率分別為48.10%，53.33%和51.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明本研究中在治療具有生育要求的輸卵管妊娠患者時(shí)，治療適應(yīng)癥及方法的選擇是恰當(dāng)?shù)?。藥物治療和保守性手術(shù)治療后的再次異位妊娠率分別為15.19%和18.09%，與根治性手術(shù)后的再次異位妊娠率4.42%相比，前兩者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意議（P＜0.05）。與楊文蘭等[2]用COX回歸排除了影響治療選擇因素，結(jié)果保守性手術(shù)及藥物治療再次異位妊娠率高于根治性手術(shù)的結(jié)論相一致。說(shuō)明保留下來(lái)的部分輸卵管在功能上有一定的欠缺。故對(duì)于具有生育要求的輸卵管妊娠患者，治療前對(duì)患者病情及患側(cè)輸卵管的評(píng)估，治療方式適應(yīng)癥的選擇非常重要。對(duì)于病情平穩(wěn)、包塊小、血β-HCG水平不高的穩(wěn)定型輸卵管妊娠患者。天花粉藥物殺胚，輔予中藥活血化瘀治療是一種較好的選擇，治療后宮內(nèi)妊娠率與手術(shù)治療相差不大，但減少了手術(shù)治療給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷及手術(shù)治療對(duì)輸卵管粘膜的破壞，避免了手術(shù)操作可能導(dǎo)致的盆腔粘連并發(fā)癥的發(fā)生，且治療費(fèi)用低。但對(duì)于血β-HCG較高，包塊大，包塊內(nèi)見(jiàn)心搏，腹腔內(nèi)有活躍出血的患者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。在術(shù)中，手術(shù)方式的選擇，輸卵管的去留應(yīng)根據(jù)術(shù)中患側(cè)輸卵管破壞程度及患者意愿決定。對(duì)于輸卵管破壞嚴(yán)重，多次同側(cè)輸卵管妊娠患者，最好建議患者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，必要時(shí)術(shù)后進(jìn)行輔助生殖手段生育，否則保留下來(lái)的輸卵管，存在功能缺陷，不僅不能正常宮內(nèi)妊娠，且增加了再次異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于輸卵管條件好，包塊不大，術(shù)中肉眼觀察病灶對(duì)輸卵管破壞小，特別是管腔內(nèi)有輸卵管粘膜及纖毛的患者，應(yīng)盡量保留患側(cè)輸卵管，術(shù)后讓其自然受孕。如韓敬紅等[3]認(rèn)為對(duì)于有生育要求的異位妊娠患者，有必要進(jìn)行再生育前的生育評(píng)估指導(dǎo)，針對(duì)其盆腔狀態(tài)找出最佳方案，必要時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮o助生殖手段。

表1 3種治療方法后的生育結(jié)局比較

表2 保守性手術(shù)治療中有無(wú)盆腔粘連對(duì)生育結(jié)局的影響比較

表3 根治性手術(shù)治療中有無(wú)盆腔粘連對(duì)生育結(jié)局的影響比較

2．盆腔粘連對(duì)妊娠結(jié)局的影響：盆腔粘連多由盆腔炎癥所致，炎癥可致輸卵管管腔狹窄，纖毛功能受損，輸卵管周?chē)尺B，輸卵管扭曲，影響受精卵運(yùn)行導(dǎo)致不孕或異位妊娠，本研究結(jié)果顯示，不論是保守性手術(shù)還是根治性手術(shù)，存在盆腔致密粘連的患者，宮內(nèi)妊娠率明顯低于無(wú)盆腔粘連患者，而再次異位妊娠率及不孕率高于無(wú)盆腔粘連患者。與國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)報(bào)道一致，戚桂杰等[4]認(rèn)為異位妊娠術(shù)中輸卵管粘連評(píng)分可作為預(yù)測(cè)術(shù)后再次異位妊娠的重要指標(biāo)。溫如玉等[5]報(bào)道存在盆腔致密粘連的輸卵管妊娠患者，保守性手術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率明顯低于無(wú)盆腔粘連者，而不孕率及再次異位妊娠率明顯高于無(wú)盆腔粘連者。Jean等[6]認(rèn)為盆腔炎癥是異位妊娠重要的危險(xiǎn)因素，因此在異位妊娠患者手術(shù)治療中應(yīng)重視處理和預(yù)防盆腔粘連，合并盆腔炎癥的患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)徹底抗炎治療，對(duì)于盆腔嚴(yán)重粘連，輸卵管破壞重的患者，應(yīng)果斷切除患者輸卵管，以免留下再次異位妊娠隱患。

綜上所述，對(duì)于有生育要求的輸卵管妊娠患者，以上3種治療方法，各有優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)癥，不能相互替代，選擇治療方案時(shí)應(yīng)對(duì)患者的病情，血β-HCG水平，包塊大小，盆腔內(nèi)出血情況，輸卵管破壞程度，盆腔粘連情況，患者意愿進(jìn)行綜合考慮，充分評(píng)估，了解患者的潛在生殖能力，盡量選擇對(duì)患者再生育最佳的治療方案。但也不能盲目保留存在明顯功能缺陷的輸卵管，以防再次異位妊娠的發(fā)生，且術(shù)中應(yīng)重視預(yù)防和處理盆腔粘連，合并盆腔炎癥患者術(shù)后應(yīng)徹底抗炎治療。

［1］謝幸，茍文麗，主編．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M]．第8版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

［2］楊文蘭，賈平英，張運(yùn)平，等．輸卵管妊娠不同方法治療后再次妊娠的探討[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17（3）：178-181.

［4］戚桂杰，沈浣，鹿群，等．腹腔鏡兩種術(shù)式及輸卵管粘連評(píng)估對(duì)輸卵管妊娠腹腔鏡術(shù)后再次妊娠結(jié)局的影響[J]．中國(guó)婦幼保健，2011,26（10）：1517-1519.

［5］溫如玉，譚布珍．3種方法治療輸卵管妊娠后的生育結(jié)局及影響因素分析[J]．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（5）：59-60.

［6］JEANA,BOUYERP.Risk factor for estrauterine pregnancy in women using an intrauterine device[J]．Fertil Steril,2007,74(5):899-900.