36例胰腺假性囊腫個體化診治回顧分析

孫成厚

（宣威市第一人民醫(yī)院，云南 宣威 655400）

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）是急性胰腺炎引起繼發(fā)性感染后形成，即使積極治療，死亡率仍大于10%[1]。近年來，新技術的應用豐富了其診斷和治療的選擇，但如何選擇合理的檢查手段，確定恰當?shù)闹委煏r機并采取合適的治療方案，常常使臨床醫(yī)生陷入困惑之中，為探討該病的診治規(guī)范，筆者對本院2009-2013年收治36例胰腺假性囊腫患者的臨床診治資料進行回顧性分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

臨床資料 回顧性分析我院于2009年1月－2013年6月收治的胰腺炎合并胰腺囊腫的患者36例，男20例，女16例，年齡24~69歲，平均年齡（33.5±24.0） 歲。多為急性重癥胰腺炎收住，治愈后4～6周影像學檢查發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫形成，而施行個體化處理。其中19例采用囊腫空腸Roux-en-Y吻合術，4例行胰腺-胃后壁吻合，2例行胰體尾切除術，1例行胰十二指腸切除術，3例行囊腫外引流（二期行空腸Roux-en-Y吻合術），7例保守治療，其中2例無效再行手術治療。

一期手術組多為重癥壞死胰腺炎，發(fā)病后4～6周B超或CT時提示出現(xiàn)假性胰腺囊腫形成，治愈后4～8周復查CT檢查示囊壁形成完整，囊腫直徑>5cm，平均直徑8.1cm（7.5～18cm）。10例患者一般情況差，營養(yǎng)不佳，估計難以耐受吻合術式，3例有明顯消化道壓迫癥狀，先行囊腫外引流，7例直接保守治療2～4周，其中2例囊腫無法消退，1例出現(xiàn)囊內(nèi)感染并發(fā)癥均行手術治療。兩組選入病例囊腫直徑均>5cm。

治療方法：根據(jù)患者情況對36例患者行保守治療或手術治療，符合下列情況者予以手術治療：①囊腫直徑＞5cm且臨床癥狀明顯；②經(jīng)4～8周以上觀察不見囊腫縮??；③伴有胰管結(jié)石，膽胰管梗阻等；④一期能耐受相關術式者。手術方式包括囊腫空腸Roux-en-Y型吻合、囊腫及胰體尾切除、胰頭十二指腸切除、囊腫外引流及囊腫胃吻合。本組患者中行一期手術治療者26例，3例先行外引流，7例患者給予保守治療，5例有效，2例二期手術。

結(jié) 果 一期手術治療者，膽腸吻合術式有效率（治愈+好轉(zhuǎn)） 89%，死亡2例。胰腺-胃吻合術式2例治愈，2例好轉(zhuǎn)，但遠期仍有胃動力障礙、電解質(zhì)紊亂等。1例胰腺十二指腸切除術者治愈。2例胰腺體尾+囊腫切除者均治愈。3例一期外引流+保守治療，二期手術效果良好。保守治療患者中觀察期間臨床癥狀減輕、囊腫明顯縮小5例（71.4%），無效2例（26.7%），二期行手術治療，效果滿意。術式及治療效果見附表。

討 論 胰腺囊腫有時缺乏典型臨床表現(xiàn)，不容易判斷。在實際臨床工作中，經(jīng)常見急性重癥壞死型胰腺炎在亞急性期-慢性期可有影像學提示，囊腫形成可能，通常報道認為；胰腺囊腫常在胰腺炎發(fā)生后4～6周內(nèi)形成，是膿性物質(zhì)在局部聚集形成，且在胰周可有少量組織壞死出現(xiàn)[2]。對于重癥急性胰腺炎患者，恢復期是否出現(xiàn)癥狀反復，腹痛腹脹、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)高熱及白細胞計數(shù)升高時，臨床醫(yī)生應及時聯(lián)想到合并有胰腺囊腫出現(xiàn)。B超或腹部CT均有診斷價值，囊腫的影像學特點：CT平掃加增強掃描顯示囊腫位于網(wǎng)膜囊內(nèi)，有完整的壁形成，囊腫壁較厚，厚度應>3mm；囊腫大小為直徑>6cm，囊內(nèi)容物密度均勻且液化明顯，增強掃描囊內(nèi)容物無明顯強化。若囊腫治愈后4～8周仍無明顯變化，以往的隨訪觀察表明，該類囊腫難以自行吸收。

但應該注意，防止胰腺假性囊腫的產(chǎn)生，首要是治愈胰腺炎，若治療過程不順利，患者配合不佳，出現(xiàn)胰腺炎反復，則囊腫形成難以避免或保守治療囊腫往往無效。對于囊腫較小患者，一般均可以采取保守治療，本研究中未納入囊腫直徑<5cm者。對于較大囊腫，常用方法有B超或CT引導下穿刺引流、內(nèi)鏡下胃囊腫引流術、手術引流（內(nèi)引流或外引流） 等[3]。一期手術是首選治療方案，傳統(tǒng)認為手術時機一般為囊腫形成后12～24周，待囊腫壁充分形成后進行內(nèi)引流術，但在等待過程中，部分患者難以有消化道壓迫癥狀，進食困難，營養(yǎng)不良，另一部分長期忍受腹痛、腹脹，腰背部疼痛等，期間囊腫仍會進展，并可能出現(xiàn)囊腫破裂、囊腫感染或膿腫形成等并發(fā)癥，需急診手術，增加了手術的危險性。

筆者所在醫(yī)院對壞死性胰腺炎早期（4～8周）形成的假性囊腫患者進行評估，符合一期手術者選擇適當術式，包括膽腸Roux-Y內(nèi)引流術，胰腺-胃吻合術、胰腺體尾（合并囊腫切除術），胰十二指腸切除術，總體有效率良好。早期組的平均住院時間、住院費用、急診手術率、吻合口漏的發(fā)生率均較滿意。7例患者行內(nèi)科保守治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)、囊腫縮小5例。2例囊腫改變不明顯，二期患者一般情況較好，耐受手術佳，內(nèi)引流術式效果滿意。對一期不能耐受手術，且囊腫表淺且無分隔者，或有明顯癥狀，腹痛、腹脹，壓迫消化道不能恢復飲食者，行B超引導下經(jīng)皮囊腫穿刺置管外引流，能迅速改善癥狀，為二期手術創(chuàng)造條件，本組1例囊腫經(jīng)外引流，完全治愈。

附表 36例胰腺膿腫患者治療方法和結(jié)果

我們認為，手術內(nèi)引流仍是徹底治愈囊腫的最佳方案，且外科手術較非手術治療顯著優(yōu)點是可獲取囊壁組織并行病理學檢查以明確診斷[3]。本組總體有效率較高，而其中膽腸Roux-Y吻合為常用術式，適用于各部位囊腫，引流效果良好，并發(fā)癥少，本組一期采用該術式者19例，治愈13例，好轉(zhuǎn)4例。囊腫位置高時可以行囊腫胃吻合術，但術后注意調(diào)整胃腸動力及保持電解質(zhì)平衡。對于胰頭部囊腫、體尾部多發(fā)囊腫，即便選擇內(nèi)引流也不會引流完全徹底，可考慮胰體尾切除或胰十二指腸切除。囊腫外引流對于病情較急，囊腫有繼發(fā)感染或膿腫出現(xiàn)且全身癥狀較差的患者較為適用，大部分患者可望獲得一期緩解，爭取二期手術治愈。

急性重癥胰腺炎合并假性囊腫的診治，首要在于胰腺炎的有效治療，防止胰周感染出現(xiàn)，適時穿刺引流及保證引流的有效性，是防止出現(xiàn)假性囊腫的有效手段。同時對于患者恢復期出現(xiàn)反常的臨床表現(xiàn)，則應該高度警惕假性囊腫的形成，通過早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、個體戶治療措施才能對胰腺炎并胰腺囊腫做到最有效的處理。

［1］孫備，程卓鑫，姜洪池．對重癥急性胰腺炎引流治療的幾點認識[J]．中國實用外科雜志，2009，29(11):907-909．

［2］區(qū)金銳，侯寶華．胰腺囊腫分類及治療進展[J]．中國實用外科雜志，2008，28(5):410-412．

［3］ELLISCT,BARBOURJR,SHARY TM,et al.Pancreatic cyst:pseudocystor neoplasm?Pitfalls in endoscopic retrograde cholangiopancreatography diagnosis[J]．Am Surg,2010,76(7):725-730.