碳酸氫鈉聯(lián)合金雙歧和苯巴比妥治療新生兒高間接膽紅素血癥的臨床療效分析

白秀蓮，趙 琳

（1．石屏縣人民醫(yī)院 兒科，云南 紅河 662200；2．昆明醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院 兒科，云南 昆明 650101）

新生兒黃疸是新生兒科的常見疾病，高膽紅素血癥是新生兒期最常見癥狀之一，大多為高間接膽紅素血癥，病因主要由于出生后紅細(xì)胞破壞增多以及腸肝循環(huán)增加所致[1]。新生兒由于血腦屏障發(fā)育不完善，嚴(yán)重病例可導(dǎo)致核黃疸而遺留神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害。美國兒科學(xué)會(huì)（AAP） 早在1944年就制定了首個(gè)新生兒黃疸干預(yù)指南[2]，我國在2001年也公布了黃疸干預(yù)推薦方案[3]。因此積極采取措施防治新生兒期高間接膽紅素血癥的發(fā)生，降低患兒膽紅素腦損害，尤為重要。我科采用碳酸氫鈉、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、苯巴比妥聯(lián)合藍(lán)光治療新生兒高膽紅素血癥64例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、對(duì)象 2013年6月-2014年1月因新生兒黃疸住院的新生兒。病人入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡37～42周、出生體重2 500～4 000g，生后黃疸發(fā)生時(shí)日齡≤7d，血清總膽紅素升高達(dá)到全國新生兒學(xué)組干預(yù)推薦方案光療標(biāo)準(zhǔn)[4]、且結(jié)合膽紅素＜34μmol/L（即高間接膽紅素血癥），肝功能正常、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性（G-6-PD） 正常、母親及新生兒均無遺傳、代謝及免疫性疾病、排除患兒紅細(xì)胞增多癥、嬰兒肝炎綜合癥等疾病。將64例患兒隨機(jī)分為2組：觀察組（應(yīng)用碳酸氫鈉組） 32例和對(duì)照組（未應(yīng)用碳酸氫鈉組） 32例。其中觀察組男性15例，女性17例，日齡1～11d，平均4.65±2.55d；對(duì)照組男性16例，女性16例，日齡1～10d，平均4.53±2.30d。2組患兒在胎齡、性別、日齡、出生水平、血清膽紅素水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法 患兒入院后立即抽血檢查肝功能、血清膽紅素值，以后每天藍(lán)光治療前經(jīng)皮測膽紅素值，動(dòng)態(tài)觀察膽紅素降低情況，并采靜脈血進(jìn)行間斷復(fù)核，同時(shí)觀察黃疸消退所需的天數(shù)，黃疸消退的標(biāo)準(zhǔn)為血清膽紅素＜102μmol/L。

觀察組：采用藍(lán)光照射治療，用20W 藍(lán)光燈管雙面各6支，光源距患兒體表35cm，燈管使用時(shí)間＜2 000h，每天照射時(shí)間12h；苯巴比妥5mg·kg-1·d-1，分3次口服；同時(shí)加用金雙歧0.5g，2次/d，加用5%碳酸氫鈉2.5ml·kg-1·d-1用2.5倍10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，1次/d，連用3d。

對(duì)照組：采用藍(lán)光照射治療，用20W 藍(lán)光燈管雙面各6支，光源距患兒體表35cm，燈管使用時(shí)間＜2 000h，每天照射時(shí)間12h；苯巴比妥5mg·kg-·1d-1，分3次口服；同時(shí)加用金雙歧0.5g，2次/d。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2組患兒膽紅素水平比較見附表。對(duì)照組和觀察組患兒治療前總膽紅素平均值分別為（290.66±16.55） μmol/L與（285.98±15.58） μmol/L，2組比較無顯著性差異；治療后第3天，第5天，2組膽紅素平均值均較治療前下降（P＜0.05），但觀察組下降更加明顯，與對(duì)照組比較，有顯著性差異，見附表。

討 論

新生兒黃疸是因膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚和其他器官黃染，部分高未結(jié)合膽紅素血癥患兒可發(fā)生核黃疸，患兒會(huì)留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，重者甚至死亡。新生兒早期是高未結(jié)合膽紅素血癥的高發(fā)期。當(dāng)患兒饑餓、脫水、酸中毒、頭顱血腫及顱內(nèi)出血時(shí)，可使原有黃疸加重，未結(jié)合的膽紅素具有抑制腦組織利用氧的功能，故具有腦細(xì)胞毒性。近幾年研究表明發(fā)生高未結(jié)合膽紅素血癥的患兒在未來的生長發(fā)育過程中，依然會(huì)表現(xiàn)出不同程度的營養(yǎng)不良、易腹瀉、精神萎靡等特點(diǎn)。遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)身體及智力方面的問題[5]。胡麗霞[6]等研究發(fā)現(xiàn)新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥的患兒的身長、體質(zhì)、神經(jīng)評(píng)分、智力評(píng)分與健康兒差異明顯。故應(yīng)高度重視新生兒黃疸。膽紅素主要來源于衰老的紅細(xì)胞，紅細(xì)胞被破壞后，游離膽紅素即未結(jié)合膽紅素與血清中白蛋白結(jié)合直接轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，未結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝臟后，與Y，Z蛋白結(jié)合，至滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，在尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶的催化下形成水溶性、不能透過半透膜的結(jié)合膽紅素，經(jīng)膽汁排泄至腸道。結(jié)合膽紅素大部分隨糞便排出。膽紅素的代謝與血漿白蛋白分子的濃度以及血漿pH值密切相關(guān)。正常血漿白蛋白分子濃度遠(yuǎn)超過正常膽紅素分子濃度。當(dāng)血清膽紅素濃度超過白蛋白濃度時(shí)，或血清pH值降低時(shí)，兩者結(jié)合不牢固。只要血漿pH少許變動(dòng)或白蛋白濃度降低，膽紅素就被置換而釋出，即使量很小，也可通過血腦屏障和肝竇的肝細(xì)胞膜等，對(duì)組織造成損傷。

目前新生兒高間接膽紅素血癥的治療方法主要是光照療法，光療能有效降低血清未結(jié)合膽紅素，簡單而有效且不良反應(yīng)小，是治療新生兒黃疸的一種常用方法。其原理是采用波長與血清膽紅素最高吸收波長425～475nm光線相接近的光源照射皮膚，使未結(jié)合膽紅素經(jīng)光氧化及異構(gòu)化作用后產(chǎn)生膽綠素和無毒的水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排除，使血清膽紅素濃度降低，減少膽紅素彌散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)而起到退黃、防止核黃疸發(fā)生的作用。光照療法適合各種原因引起的間接膽紅素升高所致的黃疸，另外輸注白蛋白可使血清中游離的未結(jié)合膽紅素附著于白蛋白，減少未結(jié)合膽紅素與腦細(xì)胞結(jié)合的機(jī)會(huì)，以期降低核黃疸的發(fā)生率；苯巴比妥鈉是一種肝酶誘導(dǎo)劑，服用苯巴比妥后毛細(xì)血管內(nèi)水分及膽汁流動(dòng)加速，能誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成，增加未結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力，從而增加肝臟清除膽紅素的功能，加快血膽紅素的下降速度。該藥半衰期50～120h，作用時(shí)間較慢，需用藥2～3d后才顯效[7]；服用微生物制劑的機(jī)理是由于新生兒出生時(shí)消化道內(nèi)沒有細(xì)菌，而正常菌群的定植需要一定過程，腸道內(nèi)正常菌落缺乏，加之新生兒腸道內(nèi)環(huán)境偏堿性，腸道蠕動(dòng)能力差故會(huì)導(dǎo)致腸肝循環(huán)增加加重新生兒黃疸。微生物制劑可促進(jìn)新生兒腸道正常菌群的定植，增強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)能力，促進(jìn)膽紅素的排泄，對(duì)新生兒高間接膽紅素血癥有很好的輔助治療作用。體內(nèi)酸中毒情況下，體液pH值降低，不僅影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白的結(jié)合而加重黃疸，還會(huì)使血腦屏障開放程度增加，游離的膽紅素可以通過血腦屏障，甚至與白蛋白結(jié)合的膽紅素也可通過血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起膽紅素腦病[8]，為此在針對(duì)黃疸患兒進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)，適量應(yīng)用5%碳酸氫鈉這一堿性液體改善患兒體內(nèi)pH值降低體內(nèi)酸度，堿化尿液，促進(jìn)未結(jié)合膽紅素與白蛋白的結(jié)合，從而加快膽紅素的排泄，減少核黃疸的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)在光療、微生物制劑及苯巴比妥鈉口服的基礎(chǔ)上輸注碳酸氫鈉2.5ml·kg-1·d-1，1次/d，與對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢杂行Ы档腕w內(nèi)膽紅素含量，縮短新生兒高間接膽紅素血癥的治療時(shí)間。

附表 觀察組與對(duì)照組治療前后膽紅素值變化的比較

新生兒高膽紅素血癥的治療是一個(gè)綜合性治療，在進(jìn)行以上治療的同時(shí)必須尋找并去除病因，加強(qiáng)護(hù)理，糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，糾正低氧血癥，增加攝入量并減少膽紅素的腸肝循環(huán)，避免應(yīng)用引起溶血或抑制肝酶活性的藥物。本組資料研究顯示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用碳酸氫鈉輔助治療可以有效降低體內(nèi)膽紅素含量，縮短新生兒高間接膽紅素血癥的治療時(shí)間?？梢宰鳛榕R床治療新生兒高間接膽紅素血癥的輔助治療方法之一。

［1］KUZNIEWICZMW,ESCOBARGJ,WIS,et al.Risk factors f or severe hyperbilirubinemia among infants with borderline bilirubin levels:a nested case-control study[J]．J Pediat,2008,153(2):234-240.

［2］American Academy of Pediatrics Provisional committee for quality improvement and subcommittee on hyperbilirubinemial practice parameter:Management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn[J]．Pediatrics,1994,94(4):558-565.

［3］《中華兒科雜志》 編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組．全國新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要（附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案） [J]．中華兒科雜志,2001,39(3):184.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組．全國新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要（附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案）[J]．中華兒科雜志，2001，39（3）：165-186.

［5］馮楓．新生兒高間接膽紅素血癥對(duì)嬰幼兒生長發(fā)育的遠(yuǎn)期影響[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2013,07:1242-1243.

［6］胡麗霞,程國平,袁丹．新生兒高間接膽紅素血癥影響嬰幼兒生長發(fā)育的研究[J]．中國民康醫(yī)學(xué),2013,16:43-96.

［7］湯桂華．負(fù)荷量在兒科急癥時(shí)的應(yīng)用進(jìn)展[J]．臨床兒科雜志,1997,15(3):180.

［8］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實(shí)用新生兒學(xué)[M]．第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:297.