營養(yǎng)指導(dǎo)與飲食控制對老年慢性腎臟病患者的干預(yù)效果

王艷

(解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

?

營養(yǎng)指導(dǎo)與飲食控制對老年慢性腎臟病患者的干預(yù)效果

王艷

(解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

目的 探討個體化的營養(yǎng)指導(dǎo)與飲食控制對老年慢性腎臟病患者的干預(yù)效果，改善老年慢性腎臟病(CKD)患者營養(yǎng)狀況。方法 將本院2012年10月-2013年3月收治的84例高齡慢性腎臟病患者隨機分為觀察組和對照組，每組42例。對照組采用常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用以護士為主體的健康指導(dǎo)師，為患者開展一對一的飲食營養(yǎng)咨詢，制訂營養(yǎng)方案，并連續(xù)12個月的跟蹤管理，觀察患者飲食營養(yǎng)干預(yù)前、干預(yù)12個月后腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)果 觀察組患者腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對老年慢性腎臟病患者進行營養(yǎng)指導(dǎo)與飲食控制的干預(yù)，可以提高患者的腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)。

營養(yǎng)指導(dǎo)； 飲食控制； 老年患者； 慢性腎臟病

Nutrition guidance； Control diet； The aged patients； Chronic kidney disease

隨著人們生活方式的改變和我國老齡化步伐的加快，慢性腎臟病(Chronick kidney disease，CKD)的發(fā)病率越來越高。1997年世界衛(wèi)生狀況報告中就強調(diào)指出：不良的飲食習(xí)慣和生活方式，是造成人類許多慢性非傳染性疾病的主要危險因素。慢性腎臟病和糖尿病、高血壓、心血管疾病一樣，是一種與生活方式、膳食有關(guān)的疾病。研究發(fā)現(xiàn)，治療過程中，透析前患者存在營養(yǎng)不良約占60%～86%，血液透析患者營養(yǎng)不良約占23%～73%，腹膜透析患者營養(yǎng)不良約占20%～40%[1]。由于厭食和消化功能障礙，蛋白質(zhì)、能量攝入不足以及內(nèi)分泌代謝失調(diào)，使得CKD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高[2]。因此，營養(yǎng)狀況是影響CKD患者預(yù)后的重要因素，評估和改善患者的營養(yǎng)狀況，對于提高患者的生活質(zhì)量、降低死亡率有重要意義[3]。為此，筆者對老年CKD患者進行了營養(yǎng)指導(dǎo)與飲食控制，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月-2013年3月在我院腎內(nèi)科治療，符合CKD標(biāo)準(zhǔn)的患者84 例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識清楚，能夠配合本次調(diào)查者。(2)參與本研究的患者在調(diào)查期間病情相對穩(wěn)定，均無心、腦、肺等嚴重并發(fā)癥。(3)年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除惡性腫瘤患者、急性感染及大手術(shù)后和嚴重殘疾的患者。將患者隨機分為觀察組和對照組各42例，對照組男性 20 例，女性 22例，年齡(68.2±4.7)歲，平均病程(6.8±3.1)年；觀察組男性21例，女性21例，年齡(66.1±3.4)歲,平均病程(7.1±2.2)年。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予治療護理常規(guī) 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用以護士為主體的健康指導(dǎo)，對患者開展一對一的飲食營養(yǎng)咨詢，制訂營養(yǎng)方案。

1.2.1 營養(yǎng)評估 護士在患者入院24 h內(nèi)完成營養(yǎng)評估。采用簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估表(Mini-nutritional assessment,MNA)[4]對患者的營養(yǎng)狀況進行評估，項目包括患者的身高、體質(zhì)量；過去3個月有無食欲不振、消化問題、咀嚼和吞咽困難；過去3個月有無體質(zhì)量下降；活動能力評估；有無心理創(chuàng)傷、急性疾病、精神心理問題以及體質(zhì)量指數(shù)?？傆?個條目，每個條目設(shè)0～3分；總分12～14分為正常、8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險、0～7分為營養(yǎng)不良。1.2.2 制訂飲食營養(yǎng)方案 營養(yǎng)治療在慢性腎臟疾病的綜合治療中占有重要地位[5-6]。為保證個體化的飲食療法,應(yīng)由護士協(xié)同主管醫(yī)生及營養(yǎng)師共同完成，攝入量及營養(yǎng)要素應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)量、身高、腎功能及機體生理和病理狀態(tài)確定。方案的制訂遵循以下原則：(1)CKD患者在接受低蛋白飲食(LPD)治療的同時需保證有足夠的熱量攝入，添加維生素B、葉酸、鐵、鋅、鈣等必需營養(yǎng)素。(2)低蛋白飲食中提供較高比例的高生物價蛋白質(zhì)或補充必需氨基酸或酮酸，以保證氮平衡，所含必需氨基酸的動物蛋白占 50%～70%。(3)保持狀態(tài)穩(wěn)定(排除基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較差、年齡過高或合并慢性消耗性疾病、感染等因素)的透析前CKD患者可以同正常人群一樣，刺激機體產(chǎn)生對LPD的適應(yīng)性反應(yīng)。(4)降磷：CKD患者常常存在血磷增高、限制磷的攝入，每日攝入量不超過10 mg/kg。(5)補鈣：血鈣偏低，這樣會影響骨骼的變化，引起腎性佝僂病。(6)限鹽：高鹽飲食習(xí)慣會導(dǎo)致高血壓疾病，增加心、腦、血管疾病致死的概率。水腫及高血壓患者，要根據(jù)具體情況限制食鹽入量，予低鹽或無鹽飲食。(7)限制鉀的攝入：鉀在慢性腎功能不全的少尿患者體內(nèi)容易蓄積而致高血鉀，血鉀過高會引起嚴重的心臟傳導(dǎo)和收縮異常，甚至導(dǎo)致患者死亡。對低鉀血癥患者，應(yīng)注意補充含鉀多的食物。(8)嚴格控制水的攝入，除了牛奶、水果、飲料外，食物中也含水分。腎功能不全早期尿量正常，不必嚴格限制進水量。晚期腎功能不全患者腎小管對水的調(diào)節(jié)功能下降，應(yīng)限制進水量，依據(jù)前1 d總尿量加500～800 mL作為飲水量。

1.2.3 飲食與營養(yǎng)的管理 營養(yǎng)師會根據(jù)患者評估結(jié)果和治療計劃，以及年齡、文化背景、飲食習(xí)慣擬定方案，為病人提供適合的飲食。醫(yī)生采用營養(yǎng)師推薦的營養(yǎng)方案開出醫(yī)囑，再由護士監(jiān)督執(zhí)行，護士參與患者飲食的準(zhǔn)備、處理、儲存和發(fā)放，保證在規(guī)定時間內(nèi)為患者提供正確的飲食，并定期對治療飲食的廚師及配餐員進行培訓(xùn)，盡可能根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況提供多種食物的選擇。

1.2.4 重復(fù)評估的重要性 護士要與主管醫(yī)生、患者、營養(yǎng)師保持密切聯(lián)系，保持營養(yǎng)適時監(jiān)測。每3～6月監(jiān)測一些常規(guī)的營養(yǎng)指標(biāo)，營養(yǎng)方案不是一成不變的，要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況不斷調(diào)整。如果CKD患者的飲食實施成功，可以繼續(xù)保持；如果營養(yǎng)指標(biāo)出現(xiàn)惡化，要及時與醫(yī)生、營養(yǎng)師溝通，考慮制訂新的營養(yǎng)方案。

1.2.5 患者和家屬共同宣教 由于老年患者的飲食通常由家屬負責(zé)，護士改變對患者單一的宣教方式，鼓勵家屬參與到飲食的培訓(xùn)和制訂中，采取口頭講解、視頻教學(xué)、實物模型、宣傳展板和材料發(fā)放等方式向患者和家屬講解疾病與飲食的關(guān)系、藥物與飲食的影響等。定期請營養(yǎng)師和廚師示教疾病飲食的烹調(diào)方法，教會病人吃什么、怎么吃，才能在不影響疾病治療的情況下保證營養(yǎng)的均衡。在患者出院前給予個性化的飲食菜單，對關(guān)鍵的營養(yǎng)要素標(biāo)示其中含量；出院后通過電話、短信、網(wǎng)絡(luò)等溝通方式進行隨訪、指導(dǎo)和反饋。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)12個月跟蹤管理，采用回顧法分析，觀察腎功能監(jiān)測指標(biāo)：血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量(Upro)；營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測指標(biāo)：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、人體測量指數(shù)(BMI)，等，觀察患者飲食營養(yǎng)干預(yù)前、干預(yù)12個月后腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)。護理人員均經(jīng)過培訓(xùn)考核，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，避免因人為因素導(dǎo)致的研究結(jié)果偏倚。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年CKD患者干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較 見表1。

組別例數(shù)Scr/μmol/L干預(yù)前干預(yù)后BUN/mmol/L干預(yù)前 干預(yù)后Upro/g/24h干預(yù)前 干預(yù)后對照組42602.59±53.02565.82±54.0231.11±9.1325.09±8.641.98±0.541.81±0.36觀察組42603.52±54.12511.35±54.6330.64±8.2621.53±8.012.04±0.621.29±0.47P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2 兩組老年CKD患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測指標(biāo)比較 見表2。

組別例數(shù)ALB/g/L干預(yù)前干預(yù)后PA/mg/dL干預(yù)前 干預(yù)后TF/g/L干預(yù)前 干預(yù)后BMI干預(yù)前 干預(yù)后對照組4231.21±4.2533.54±5.21273.54±9.13304.24±35.63.44±0.753.62±0.5123.86±2.2023.62±2.32觀察組4231.25±6.2237.62±6.35281.36±8.26341.82±40.13.48±0.243.74±0.6323.88±2.1623.60±2.36P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

早在1869年即開始采用限制飲食蛋白療法來治療腎臟疾病[7]。而老年患者由于內(nèi)臟器官功能多呈現(xiàn)生理性衰退，消化吸收功能存在不同程度下降，且多數(shù)伴有糖、脂等代謝紊亂，需要限制碳水化合物和脂肪的攝入，如再限制蛋白的攝入，可能會造成營養(yǎng)不良[8]。研究發(fā)現(xiàn)，老年CKD患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)評估中有20.2%存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，73.8%存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足可造成老年患者的生活質(zhì)量下降、貧血加重、免疫力下降、感染增多、多個系統(tǒng)功能紊亂和死亡率的增高；而營養(yǎng)物質(zhì)攝入過多，又會加重腎臟負擔(dān)，導(dǎo)致老年腎功能的進一步惡化。因此，老年CKD患者的營養(yǎng)治療應(yīng)保持營養(yǎng)攝入和腎功能之間的平衡，使其既不發(fā)生營養(yǎng)不良，又不增加腎臟負擔(dān)。

對于老年CKD患者而言，除了正確的藥物治療外，科學(xué)合理的飲食管理也非常重要，其可明顯影響CKD患者的預(yù)后[9]。早期營養(yǎng)指導(dǎo)與飲食控制是根據(jù)老年CKD患者疾病的特點，制訂各種不同的膳食配方，從而緩解癥狀，改善營養(yǎng)狀況和飲食結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組患者Scr、BUN以及Upro的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明營養(yǎng)指導(dǎo)與飲食控制可以有效改善老年CKD患者的腎功能代謝指標(biāo)，且觀察組患者干預(yù)后的ALB和PA改善較為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明個體化的營養(yǎng)治療方案能夠改善老年CKD患者的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，營養(yǎng)不良導(dǎo)致的各種感染風(fēng)險仍是加速CKD進展的高危因素之一[10]。營養(yǎng)指導(dǎo)與飲食控制以及患者良好的依從性能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，延緩慢性腎臟病的發(fā)展進程。因此，醫(yī)護人員應(yīng)對住院老年CKD患者的營養(yǎng)狀況進行篩檢和評估，及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并進行干預(yù)，對提高其生活質(zhì)量、改善疾病預(yù)后有重要意義。

[1] Qureshi AR,Alvestrand A,Danielsson A,et al.Factorspredicting Malnutrition in Hemodialysis Patients:a Cross-sectional study [J].Kidney Int,1998,53(3):773-782.

[2] Mak RH,Ikizler TA,Kovesdy CP,et al.Wasting in Chronic Kidney Disease[J].J Cachexia Sarcopenia Muscle,2011,2:9-25.

[3] Bonanni A,Mannucci I,Verzola D,et al.Protein-energy Wasting and Mortality in Chronic Kidney Disease[J].Int J Environ Res Public Health,2011,8:1631-1654.

[4] Guigoz Y,Vallas BJ,Garry PJ.Assessing the Nutritional Status of the Elderly：the mini nutritional assessment as part of the geriatric evaluation[J].Nutr Rev,1996,54：59-65.

[5] 張玉俠.慢性腎臟病防治新理念[J].實用藥物與臨床，2006，9(4)：203-205.

[6] 王雪梅，趙靜靜.慢性腎臟疾病營養(yǎng)治療[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，5(5)：2642-2645.

[7] Kopple JD.History of Dietary Protein Therapy for the Treatment of Chro-nicrenal[J].disease from the mid 1800,2002,22：278-283.

[8] Koromath FS，Sumarmi，Hermawan AG. Infectious Disease Pattern Andserum Albumin Levels in Elderly People Hospitalized at Dr. MoewardiHospital Surakarta during 2004[J]. Acta Med Indones，2008，40:114-116.

[9] 阮晶，黃萍，林潔，等.慢性腎臟病在社區(qū)的篩查和干預(yù)-困惑與挑戰(zhàn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1)：260.

[10] 劉旭利，程慶礫.營養(yǎng)治療在老年慢性腎臟病患者中的應(yīng)用及進展研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(10):4493-4495.

王艷(1981-)，女，北京，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.6,R692

B

1002-6975(2015)17-1623-03

2015-03-25)