集束化護(hù)理降低ICU非計(jì)劃性拔管率的實(shí)踐

袁翠 張建霞 王玉英 鄧蘭芬 胡美華 賈亞麗 王曉月 高玲玲

(北京大學(xué)第一醫(yī)院,北京 100034)

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·專(zhuān)科護(hù)理·

集束化護(hù)理降低ICU非計(jì)劃性拔管率的實(shí)踐

袁翠 張建霞 王玉英 鄧蘭芬 胡美華 賈亞麗 王曉月 高玲玲

(北京大學(xué)第一醫(yī)院,北京 100034)

目的 調(diào)查及分析非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率及原因，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。方法 借用品管圈管理手法，通過(guò)分析非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原因，制訂一系列集束化干預(yù)措施，并實(shí)施于臨床，如減輕胃管刺激方法的培訓(xùn)，改善胃管固定流程，常規(guī)評(píng)估RASS躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分，制訂并填寫(xiě)胃管、氣管護(hù)理日志；改良約束手套等方法。結(jié)果 非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率由1.72%降低到0.55%。結(jié)論 集束化干預(yù)措施可有效降低ICU的非計(jì)劃性拔管率；品管圈的管理手法促進(jìn)了ICU普通護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

非計(jì)劃性拔管； ICU； 集束化； 品管圈； 護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)室患者病情危重，因治療和監(jiān)護(hù)需要，留置的導(dǎo)管種類(lèi)繁多，目前，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率已經(jīng)成為衡量ICU工作質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，非計(jì)劃性拔管的問(wèn)題在各個(gè)專(zhuān)業(yè)的ICU一直困擾著醫(yī)護(hù)人員。非計(jì)劃性拔管(UEX)如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，有可能成為患者的致死原因，氣管插管發(fā)生UEX后需要重新置管的病人病死率達(dá)25%,插管重置率明顯高于計(jì)劃性拔管的病人,由10%上升至61%[1]。導(dǎo)管重置威脅患者安全，既延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)護(hù)人員工作量，也易引發(fā)醫(yī)患糾紛。品管圈活動(dòng)是一項(xiàng)“以人為本”的品質(zhì)管理模式，在臨床已廣泛應(yīng)用。筆者通過(guò)借助品管圈的管理方法，對(duì)非計(jì)劃拔管的原因進(jìn)行深入探討，并提出一系列集束化干預(yù)措施和對(duì)策，希望能提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性，通過(guò)不同ICU之間的合作，采取一系列集束化干預(yù)措施，降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2013年成立了ICU專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，對(duì)全院各個(gè)專(zhuān)業(yè)ICU進(jìn)行統(tǒng)一的質(zhì)量監(jiān)督和控制。為降低ICU非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，在專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的促進(jìn)和監(jiān)督下，心外ICU、外科ICU、呼吸ICU、CCU四個(gè)成人重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合開(kāi)展了品管圈活動(dòng)。ICU共計(jì)42張床位，由2名副主任護(hù)師擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈員包括4名主管護(hù)師、3名護(hù)師。以2013年4-6月所有入住ICU的留置管路患者為研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)狀分析，通過(guò)分析原因并采取措施后，以2013年8-10月入住ICU的留置管路患者為研究對(duì)象進(jìn)行效果分析。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)狀分析 本研究使用“5W2H”的模式進(jìn)行現(xiàn)狀說(shuō)明。“5W2H”是指通過(guò)描述該問(wèn)題發(fā)生的原因(WHY)、發(fā)生時(shí)間(WHEN)、地點(diǎn)(WHERE)、涉及人員(WHO)、問(wèn)題(WHAT)、如何發(fā)生(HOW)、發(fā)生次數(shù)(HOW MANY)來(lái)描述整個(gè)非計(jì)劃性拔管問(wèn)題的現(xiàn)狀。收集的數(shù)據(jù)主要來(lái)自于科室ICU管理者上報(bào)。集束化護(hù)理實(shí)施改善前4-6月份數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 改善前4-6月份數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

根據(jù)80/20法則(80/20法則也叫二八定律、巴萊特定律、最省力原則、不平衡原則，是指找到數(shù)據(jù)中占20%但會(huì)影響80%結(jié)果的主要因素，集中精力解決這20%的因素)，確定本次項(xiàng)目改進(jìn)的重點(diǎn)是胃管、氣管插管。

1.2.2 原因分析 找到主要的改進(jìn)項(xiàng)目后，小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行分析，對(duì)造成胃管和氣管插管非計(jì)劃性脫出的原因進(jìn)行了反復(fù)討論，經(jīng)匯總歸類(lèi)，繪制了魚(yú)骨圖。之后，制訂了要因確認(rèn)表，讓小組成員依據(jù)重要性將這些原因進(jìn)行打分，將總分進(jìn)行排列，重要5分，一般3分，不重要1分。根據(jù)80/20法則，選取分?jǐn)?shù)最高的要因總數(shù)的前20%為圈選的真要因。胃管與氣管非計(jì)劃性脫出原因魚(yú)骨圖分析，見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 胃管非計(jì)劃性脫出原因魚(yú)骨圖分析

圖2 氣管插管非計(jì)劃性脫出原因魚(yú)骨圖分析

1.2.3 對(duì)策擬定 小組成員經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)并反復(fù)討論，針對(duì)圈選出來(lái)的原因制訂相應(yīng)的對(duì)策，并編制了對(duì)策表，由成員對(duì)對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)性及小組解決能力匹配度進(jìn)行評(píng)分。參與評(píng)分的圈員共7人，總分105分，根據(jù)80/20法則，84分以上為可實(shí)施對(duì)策。結(jié)果見(jiàn)表2和表3。

表2 胃管非計(jì)劃性脫出對(duì)策方案擬定原始評(píng)分表格

表3 氣管插管非計(jì)劃性脫出對(duì)策擬定原始評(píng)分表格

1.2.4 對(duì)策實(shí)施 2013年8月1日起，將下列集束化干預(yù)措施開(kāi)始應(yīng)用于我院4個(gè)成人專(zhuān)科ICU病房。

(1)針對(duì)胃管刺激導(dǎo)致患者不舒適的要因，對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行減輕胃管刺激方法的培訓(xùn)，介紹可以用來(lái)減輕胃管刺激的方法，比如少牽拉胃管，口含冰塊，在原有基礎(chǔ)上增加胃管插入的深度[2]等。

(2)進(jìn)行胃管固定方法的培訓(xùn)，規(guī)范化胃管固定流程，將評(píng)估患者是否留置的是高危胃管列入護(hù)理流程中，并對(duì)高危胃管和非高危胃管進(jìn)行界定。高危胃管是指進(jìn)行了胃腸部手術(shù)，胃管一旦脫出，會(huì)對(duì)患者手術(shù)造成影響的胃管。對(duì)高危胃管患者，建議在Y型膠布固定的基礎(chǔ)上實(shí)施耳掛式固定方法或三叉膠布固定方法的雙鎖管理[3]。并且圈員將這些固定方法自制視頻進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

(3)制訂每日胃管、氣管插管護(hù)理日志，內(nèi)容包括是否已查看患者鼻部的清潔度、有無(wú)進(jìn)行刺激性操作、是否已查看并更換固定膠布等項(xiàng)目，由責(zé)任護(hù)士來(lái)填寫(xiě)，提示責(zé)任護(hù)士避免可能會(huì)導(dǎo)致管路脫出的一些因素。

(4)采用RASS量表日常評(píng)估患者的神志。根據(jù)2012年IPAD指南的建議[4]，將RASS躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分列為護(hù)士常規(guī)評(píng)估內(nèi)容，每隔2 h評(píng)估患者神志及躁動(dòng)程度，預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

(5)改良約束手套，規(guī)范保護(hù)性束的操作流程。我們對(duì)正在使用的約束手套進(jìn)行了部分細(xì)節(jié)的改良。改良的部分包括：在旁側(cè)加拉鏈，可以有利于放置血氧飽和度探頭；背面加拉鏈設(shè)置，方便拆洗；根據(jù)患者手部大小和胖瘦制作了不同的規(guī)格；加長(zhǎng)了手腕部棉墊的長(zhǎng)度，以增加舒適感。以上對(duì)于兵乓球手套的改良和制作完全由科室內(nèi)一名護(hù)士來(lái)手工完成。除此之外，我們制訂了保護(hù)性約束技術(shù)的操作規(guī)程，并作為護(hù)理部的標(biāo)準(zhǔn)在全院病房?jī)?nèi)實(shí)施。

(6)采取了一系列提高與機(jī)械通氣患者的溝通能力的措施，如進(jìn)行非語(yǔ)言性溝通方法技巧的集體培訓(xùn)，制作統(tǒng)一的寫(xiě)字板、圖片等。

2 結(jié)果

2.1 改善前后非計(jì)劃性拔管情況比較 見(jiàn)表4。

表4 改善前后非計(jì)劃性拔管情況比較

2.2 改善前后圈員自我評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 改善前后圈員自我評(píng)分比較 分

注：最高自評(píng)5分，最低自評(píng)1分。

3 討論

3.1 集束化干預(yù)措施可以降低ICU的非計(jì)劃性拔管率 本次品管圈活動(dòng)通過(guò)對(duì)我院4個(gè)成人ICU病房的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，針對(duì)胃管刺激、約束不當(dāng)?shù)日嬉蜻M(jìn)行了有針對(duì)性的改進(jìn)，采取了一系列集束化的護(hù)理措施，如：將評(píng)估患者是否留置的是高危胃管列入護(hù)理流程中，提醒護(hù)士對(duì)留置高危胃管患者，可進(jìn)行雙固定胃管；根據(jù)2012年IPAD指南的建議[4]，常規(guī)評(píng)估RASS躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分，預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生；制訂并請(qǐng)責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)胃管、氣管護(hù)理日志；改良約束手套等。初步實(shí)踐結(jié)果證明，胃管在改善前后拔管率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣管插管拔管率數(shù)據(jù)顯示有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為本研究實(shí)施時(shí)間較短，樣本量較少有關(guān)。但總的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率有了顯著的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 品管圈促進(jìn)了ICU普通護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 我院有9個(gè)專(zhuān)科監(jiān)護(hù)室，自2013年成立重癥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(成員主要為各監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士、ICU專(zhuān)科護(hù)士)以來(lái)，在護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督、控制和檢查，護(hù)士分層培訓(xùn)等管理中發(fā)揮了很大的作用，并負(fù)責(zé)全院普通病房的危重患者訪(fǎng)視工作，促進(jìn)了各個(gè)監(jiān)護(hù)室之間的統(tǒng)一性和合作性，其中4個(gè)成人監(jiān)護(hù)室之間患者的護(hù)理治療和管理有共同點(diǎn)。通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，更促進(jìn)了各監(jiān)護(hù)室間的交流學(xué)習(xí)，統(tǒng)一、規(guī)范了管路管理的制度和流程。各個(gè)品管圈成員雖來(lái)自不同的監(jiān)護(hù)室病房，但她們?cè)诮鉀Q問(wèn)題、護(hù)士的責(zé)任心、溝通能力、自信心以及團(tuán)隊(duì)凝聚力等無(wú)形成果方面的能力在品管圈活動(dòng)后均得到明顯提高。

本次品管圈活動(dòng)后，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率減少，但由于樣本量較少、實(shí)施時(shí)間較短，對(duì)策的效果還有待于進(jìn)一步實(shí)施和驗(yàn)證。除此之外，在此次品管圈活動(dòng)中，針對(duì)鎮(zhèn)靜不到位、躁動(dòng)等原因，由于主要是由醫(yī)生來(lái)控制的階段，對(duì)這些原因未有好的對(duì)策進(jìn)行實(shí)施和改善，這在一定程度上可能會(huì)影響到集束化措施改善的效果。因此，擬在之后護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題的改善中可以有醫(yī)生的參與和合作，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

[1] 范春芳，顧玲妹.重癥監(jiān)護(hù)室患者非計(jì)劃性拔管的原因分析與護(hù)理[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013,21(3)：152-154.

[2] 萬(wàn)淑蓮，朱月平.鼻胃管插入深度的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)重新認(rèn)定[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè))，2012，(4):374.

[3] 張華芳.胃管固定方法的研究現(xiàn)狀[J].全科護(hù)理，2010,7(29):2686-2687.

[4] Juliana Barr,Gilles l.Clinical Practice.Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive care Unit[J].Critical Care Medicine,2013,41:263-306.

Practicing for reducing the incidence of unplanned extubation for patients in ICU by cluster nursing

Yuan Cui,Zhang Jianxia; Wang Yuying, Deng Lanfen, Hu Meihua,Jia Yali, Wang Xiaoyue, Gao Lingling

(TheFirstHospitalofPekingUniversity,Beijing100034)

Objective To investigate and analyze the reasons of the incidence of unplanned extubation (UEX) by studying All patients with indwelling catheter in certain time，and take steps to reduce the incidence of the UEX. Method The quality control circle(QCC) were used for studying and analyzing the reason of UEX. a series of measures was formulated and implemented in clinical care, such as reducing gastric tube stimulation methods of training; improving gastric tube fixed process, regular assessment RASS agitation sedation scores, formulate and fill out the gastric and tracheal tube nursing recording, modifying constraint gloves, etc. Result The incidence of UEX reduced from 1.72% to 0.55% by applying the targeted measures. Conclusion The incidence of UCE can be reduced by implement the effective cluster intervention measures. The participating and continuous improvement of nursing quality for ICU nurses can be achieved be applying QCC management. The unresolved issues should be put in the next quality management circle or PDCA circle.

Unplanned extubation; ICU; Cluster; Quality control circle; Nursing

袁翠(1984- )，女，山東，碩士，主管護(hù)師，研究方向：重癥護(hù)理學(xué)，護(hù)理管理

張建霞，E-mail:zhangjianxia2003@126.com

R473

B

1002-6975(2015)17-1592-05

2015-04-22)