COPD患者呼吸功能鍛煉方法的研究進(jìn)展

賀勝男 倪靜玉 鈕美娥 談敏娟

(1.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003;2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

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COPD患者呼吸功能鍛煉方法的研究進(jìn)展

賀勝男1倪靜玉1鈕美娥2談敏娟1

(1.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003;2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

慢性阻塞性肺疾?。?呼吸功能鍛煉； 護(hù)理

Chronic obstructive pulmonary disease； Respiratory function excrcise； Nursing

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以不可逆的呼吸道阻塞和形成肺氣腫為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，其臨床特點(diǎn)為逐漸加重的呼吸困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。全球40歲以上人群的發(fā)病率約為9%～10%[2]。我國40歲以上人口的發(fā)病率為8.2%，是死亡的第三大原因[3]。2001年4月，COPD全球防治倡議提出，肺康復(fù)對于呼吸功能障礙的患者是有效的，建議非藥物治療方面，所有患者均需戒煙，并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉[4]。

呼吸功能鍛煉是以進(jìn)行有效的呼吸，增強(qiáng)呼吸肌，尤其是膈肌的力量和耐力為原則，以減輕呼吸困難、提高活動(dòng)能力、預(yù)防呼吸肌疲勞及提高生活質(zhì)量為目的的訓(xùn)練方法[5]。現(xiàn)就COPD患者呼吸功能鍛煉方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 呼吸功能鍛煉的時(shí)機(jī)

呼吸功能鍛煉作為肺康復(fù)的重要手段不僅能夠提升胸廓活動(dòng)，協(xié)同呼吸肌功能，還可以增加肺活量和攝氧量，并通過影響消化、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)等功能，改善機(jī)體的健康狀況[6]；而且方法簡單易學(xué)，無創(chuàng)無痛，不需要任何額外的花費(fèi)，易被患者接受。因此，有學(xué)者建議，呼吸功能鍛煉在各種疾病的早期恢復(fù)階段可作為主要訓(xùn)練方法實(shí)施。對于呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸功能鍛煉顯得更為重要。

以往研究[7]表明，COPD穩(wěn)定期是肺功能恢復(fù)的有利時(shí)機(jī),無年齡限制，現(xiàn)在認(rèn)為肺康復(fù)介入的時(shí)機(jī)己經(jīng)從穩(wěn)定期擴(kuò)展到急性加重期，在控制感染后即可開始訓(xùn)練，可縮短住院時(shí)間，降低病死率[7-8]。因此，COPD急性加重期患者適合在短期留院康復(fù)計(jì)劃中采用呼吸功能鍛煉，老年、重癥患者尤為適用。

2 呼吸功能鍛煉的方法

2.1 特異性呼吸肌鍛煉 特異性呼吸肌鍛煉主要指吸氣肌的鍛煉，通過增加呼吸負(fù)荷實(shí)現(xiàn)。有研究報(bào)道[9]，吸氣肌與呼氣肌同時(shí)鍛煉與只進(jìn)行吸氣肌鍛煉，在改善呼吸肌耐力及缺氧癥狀上無差別。常見的特異性呼吸肌鍛煉法包括縮唇呼吸、腹式呼吸、人工呼吸阻力訓(xùn)練和膈肌起搏。

2.1.1 縮唇呼吸(PLB，pursed-lips breathing) 縮唇呼吸可以增加通氣及肺內(nèi)殘存氣體釋放，延長吐氣過程，從而減少呼吸肌做功；改善呼吸型式，減輕呼吸急促，利于全身松弛[10]。方法是：患者取坐位、立位或臥位，調(diào)整呼吸，用鼻吸氣，縮唇呼氣，即口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出；吸呼比為1∶2或1∶3。盡可能做到深吸慢呼，以不費(fèi)力為度，練習(xí)5 min。

2.1.2 膈式或腹式呼吸(Abdominal breathing) 腹式呼吸可提高腹肌張力，使呼吸阻力減少，增大橫膈上下活動(dòng)度，增加膈肌肌力。方法：患者放松，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動(dòng)。吸氣時(shí)腹部放松，使腹部逐漸膨出，同時(shí)將口閉攏，讓空氣自鼻腔逐漸吸入，稍憋氣后慢呼氣。呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部逐漸下陷，使氣體逐漸經(jīng)口緩慢呼出。腹式呼吸鍛煉開始初期，2次/d，10～15 min/次。熟練掌握后逐漸增加次數(shù)，最終形成一種自覺的呼吸方式。

2.1.3 縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練法(Shrinking lips abdominal breathing) 該呼吸法將縮唇呼吸與腹式呼吸相結(jié)合，有利于增大潮氣量和肺泡通氣量，減少功能殘氣量。方法：患者取放松體位，用鼻吸氣、縮唇呼氣的同時(shí)，膈肌收縮，腹壁向外突出，呼氣時(shí)腹壁內(nèi)收，膈肌松弛，呼吸頻率8～12次/min。王曉培等[11]將縮唇-腹式呼吸應(yīng)用于肺心病患者的康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明，該方法能顯著提高FEV1%和PaO2，增加6 min步行距離，對患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量均有良性影響。

2.1.4 人工呼吸阻力訓(xùn)練(Artificial respiration resistance training) 人工呼吸阻力訓(xùn)練法是指通過阻力調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)不同的呼吸阻力，以正常的呼吸頻率在阻力呼吸器上連續(xù)呼吸的訓(xùn)練法。具體方法是：患者選擇容量800～1 000 mL的塑料瓶，先深吸氣，然后含住瓶口，盡力將肺內(nèi)氣體吹入瓶內(nèi)，直到吹不出氣體為止，3～5 min/次，每天3～4次，訓(xùn)練20 d。

2.1.5 膈肌起搏(Diaphragm pacemaker therapy) 膈肌起搏是通過功能性電脈沖刺激膈神經(jīng)傳導(dǎo)興奮，起到如同呼吸中樞的功能。常用的膈肌起搏器包括植入式和體外式。前者具有創(chuàng)傷性，易發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥，而且價(jià)格昂貴，不適于康復(fù)治療。后者通過體表電刺激膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，使膈肌有規(guī)律地收縮，每天使用30 min，10 d為一療程，無創(chuàng)且方便；可使潮氣量增加，膈肌移動(dòng)度增加，同時(shí)使膈肌轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌蛊谧饔玫募±w維[12]，適合病情較重，不能參加呼吸鍛煉的患者。COPD晚期病人采用體外膈肌起搏，能大大提高活動(dòng)能力和生存質(zhì)量。

2.2 非特異性呼吸肌鍛煉 非特異性呼吸肌鍛煉通過全身運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn),主要包括上肢訓(xùn)練(啞鈴、功率車等)、下肢訓(xùn)練(跑步、踏車訓(xùn)練、功率自行車、運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練等)。鍛煉可使肺通氣量增加，呼吸肌做功能力增強(qiáng)；可以改善呼吸類型，提高呼吸效率；可以增加病人四肢肌肉力量，改善骨骼肌功能障礙；可以緩解病人對體力活動(dòng)的恐懼和焦慮心理，增強(qiáng)鍛煉信心。Rochester CL的研究[13]表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉盡管不能提高COPD患者的肺功能，但能提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善呼吸困難和生存質(zhì)量。

Costa.D等學(xué)者[14]選取14例COPD患者進(jìn)行4類上肢訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，上肢運(yùn)動(dòng)配合阻力呼吸是有效的鍛煉方式。Varga等[15]將54例COPD患者分為兩組，干預(yù)組在專人監(jiān)督下行8周的下肢訓(xùn)練，對照組自行鍛煉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)組患者的肺活量明顯提高，殘氣量/肺總量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見下肢鍛煉可以改善患者肺功能的某些指標(biāo)。

2.3 呼吸體操

2.3.1 全身性呼吸體操 全身性呼吸體操是指將縮唇-腹式呼吸和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作結(jié)合在一起的鍛煉方法[16]。COPD患者進(jìn)行呼吸操鍛煉的目的是通過適當(dāng)?shù)暮粑毩?xí)，建立有效呼吸，增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，使之與日常生活的體力相適應(yīng)，鍛煉時(shí)不一定要將九個(gè)步驟貫穿始終。全身性呼吸體操步驟，見圖1。

圖1 全身呼吸體操示意圖

由中日友好醫(yī)院牽頭，對324例患者進(jìn)行分組對照研究[17]。通過20個(gè)月觀察發(fā)現(xiàn)，呼吸體操組的MIP、MEP、Pdimax明顯提高，6 min步行距離增加，并且再診率、住院率和病死率較對照組降低(P<0.05)[23]。劉洪君等[18]發(fā)現(xiàn)，COPD急性發(fā)作期的患者練習(xí)全身呼吸操后，PaO2及SpO2顯著增高，PaCO2降低。朱沛?zhèn)鞯萚19]對60例COPD住院患者進(jìn)行為期三個(gè)月的對照研究結(jié)果顯示：呼吸操組的肺功能、6 min步行距離、血清白三烯、呼出氣NO濃度，均較常規(guī)治療組明顯改善(P<0.05)。綜合上述：全身性呼吸體操可以不同程度地改善COPD患者的身心狀況，訓(xùn)練時(shí)間的長短和測量指標(biāo)的選取可能是不同研究者獲得不同結(jié)論的原因。

2.3.2 經(jīng)絡(luò)鍛煉呼吸操 經(jīng)絡(luò)鍛煉呼吸操在縮唇呼吸基礎(chǔ)上，增加了穴位按摩及四肢經(jīng)絡(luò)鍛煉、局部呼吸肌鍛煉。鍛煉要點(diǎn)：(1)點(diǎn)穴:主要的穴位是內(nèi)關(guān)、尺澤、定喘、擅中、氣海、關(guān)元及足三里等，按摩穴位時(shí)，需手法正確。(2)搓胸:左手平放在右胸前，指端放在肋間隙，自中線向外推出再返回，自上而下，同法搓左胸。(3)拍胸打背:拍打的同時(shí)，需用力咳嗽。(4)擴(kuò)胸:手臂的動(dòng)作與呼吸協(xié)同。曹登秀等[20]對COPD穩(wěn)定期患者經(jīng)絡(luò)鍛煉呼吸操治療6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量、焦慮、抑郁評分均有不同程度改善，并且6 min步行距離增加，呼吸困難評分降低，表明經(jīng)絡(luò)呼吸操是一種有效的康復(fù)鍛煉方法。

2.3.3 中醫(yī)養(yǎng)生呼吸操 傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生操是在有機(jī)結(jié)合呼吸肌鍛煉和肢體鍛煉的基礎(chǔ)上，注重患者氣息、意念調(diào)整，將調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心三合為一，促進(jìn)患者身心康復(fù)的鍛煉方法。常用方法包括：六字訣、歸元功、松靜內(nèi)養(yǎng)功、八段錦和站樁呼吸運(yùn)動(dòng)。方東萍等[21]將“六字訣呼吸操”鍛煉組和“全身呼吸操”鍛煉組進(jìn)行對照研究，6個(gè)月后結(jié)果表明，兩種呼吸操都能增加6 min步行距離和減輕呼吸困難，前者優(yōu)于后者。

3 訓(xùn)練強(qiáng)度

目前關(guān)于獲得最佳康復(fù)效果的訓(xùn)練頻率和強(qiáng)度尚未達(dá)成一致。由于心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度呈線性關(guān)系，所以心率可作為確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的可靠指標(biāo)之一。一般采用心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中所得最大心率的70%～80%作為靶心率。2006年，《肺康復(fù)醫(yī)療聲明》中指出[22]：運(yùn)動(dòng)鍛煉至少應(yīng)給予20段時(shí)間，每周3次以上。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)生理學(xué)好處較大，低強(qiáng)度鍛煉對于低耐力的患者同樣有效。癥狀較重的患者可采用間歇鍛煉。建議從呼吸訓(xùn)練開始，進(jìn)行勻速低強(qiáng)度持續(xù)練習(xí)，繼而采取整體耐力運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)上限的絕對指標(biāo)是患者出現(xiàn)不適癥狀，如：心肌缺血等。

4 訓(xùn)練時(shí)間及頻率

目前認(rèn)為，有效的呼吸康復(fù)療程最短為6周，相關(guān)的研究設(shè)計(jì)通常在6～12周。肺康復(fù)對生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力的改善會(huì)隨著訓(xùn)練的停止而逐漸消失。Werrill等[23]研究顯示：患者呼吸訓(xùn)練12周可以顯著改善生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)耐量，重復(fù)12周療程依然可以延續(xù)效果。Francesco Di Meo[24]的研究顯示：74例COPD 3～4級的患者進(jìn)行20個(gè)回合的康復(fù)(包括上、下肢和呼吸肌鍛煉)，6 min步行距離和健康水平得到顯著提高。由此可見，COPD患者的呼吸訓(xùn)練是一個(gè)長期過程，掌握適宜的頻率和強(qiáng)度并長期堅(jiān)持將獲益良多。

綜上所述，COPD是我國中老年人的常見病、多發(fā)病，其病程較長、不易根治，所以COPD的康復(fù)是一個(gè)長期的過程，發(fā)展和完善COPD的康復(fù)治療意義重大。呼吸功能鍛煉作為肺康復(fù)治療的重要組成部分，可以改善患者生活質(zhì)量，適合我國國情，值得推廣。

COPD患者由于疾病限制，普遍存在對運(yùn)動(dòng)鍛煉的畏懼心理，所以健康教育必不可少。在COPD病人呼吸訓(xùn)練過程中輔以其他康復(fù)治療方法，如：吸氧、營養(yǎng)支持、物理治療等，有助于保持患者處于身心的最佳狀態(tài)，有利于限制及延緩疾病進(jìn)展，值得進(jìn)一步探討和發(fā)展。COPD患者急性發(fā)作轉(zhuǎn)為緩解期后，多轉(zhuǎn)回家中或社區(qū)，因此，如何提高社區(qū)COPD患者的自我管理水平，探索適合社區(qū)COPD患者的鍛煉方式，并提高患者鍛煉的依從性等更具有現(xiàn)實(shí)意義。

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江蘇省常州市衛(wèi)生局護(hù)理專項(xiàng)基金項(xiàng)目(編號(hào)：yy2013018)；蘇州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：N312708412)；江蘇省衛(wèi)生廳預(yù)防醫(yī)學(xué)課題(編號(hào)：Y2012099)

賀勝男(1985-)，女，江蘇常州，碩士，主管護(hù)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理

倪靜玉，E-mail:njy910@sina.com

R471,R563

A

1002-6975(2015)17-1567-04

2015-05-05)