心臟瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植影響因素研究

燕玲 吳丹 汪雪芳 方曉玲 翟玲玲 王慶

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

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心臟瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植影響因素研究

燕玲1吳丹1汪雪芳2方曉玲2翟玲玲1王慶1

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

目的 調(diào)查心臟瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植情況，并探討其影響因素，為臨床護理干預(yù)提供依據(jù)。方法 前瞻性調(diào)查2014年3-9月筆者所在醫(yī)院心臟外科風(fēng)濕性心臟瓣膜病行瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植情況，將患者分為下呼吸道微生物陽性組及陰性組，采用多元Logistic回歸模型分析下呼吸道微生物定植影響因素。結(jié)果 共納入患者81例，下呼吸道微生物培養(yǎng)陽性者38例，定植率為46.9%，共檢出定植微生物51株，其中，革蘭氏陽性球菌30株(58.8%)，革蘭氏陰性球菌11株(21.6%)，革蘭氏陰性桿菌8株(15.7%)，真菌2株(3.9%)。術(shù)前牙菌斑指數(shù)(PLI)≥3.0分(OR=48.924，OR95%CI5.697，420.185；P<0.01)以及機械通氣時間>18 h(OR=4.192，OR95%CI1.362，12.902；P=0.012)是心臟瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植的危險因素。結(jié)論 術(shù)前口腔衛(wèi)生狀況以及機械通氣時間是心臟瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植的影響因素，需重視患者術(shù)前口腔衛(wèi)生評估，加強術(shù)前口腔護理干預(yù)；機械通氣期間應(yīng)盡早開始口腔護理干預(yù)，及時清除患者口咽部分泌物，以減少微生物誤吸；準(zhǔn)確掌握拔管指征，盡早拔除氣管插管。

心臟瓣膜置換術(shù)； 下呼吸道； 微生物定植； 口腔護理

據(jù)統(tǒng)計，氣管插管機械通氣患者肺炎的發(fā)生率較其他患者高6～21倍[1]。由于氣管插管的存在，加之危重的疾病及手術(shù)創(chuàng)傷等一系列的原因破壞了機體的防御機制[2]，另外，心臟瓣膜置換術(shù)手術(shù)時間較長，部分患者術(shù)前即存在肺高壓、肺纖維化及肺瘀血[3]，是院內(nèi)感染性肺炎的高發(fā)人群。心臟手術(shù)患者一旦發(fā)生肺部感染，會延長住院時間，增加病死率[4]。下呼吸道微生物定植是發(fā)生肺炎的先決條件[5]。筆者旨在調(diào)查風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后下呼吸道微生物定植情況，并探討其影響因素，為制訂預(yù)防術(shù)后肺炎發(fā)生的護理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年3-9月筆者所在醫(yī)院心臟外科風(fēng)濕性心臟瓣膜病行瓣膜置換術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，擇期手術(shù)，經(jīng)口氣管插管，同意參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并肺部感染或較嚴(yán)重肺部疾病者，術(shù)前有不明原因發(fā)熱，體溫超過38 ℃，術(shù)前因任何原因行機械通氣治療，有心臟手術(shù)史者，伴有先天愚型或其他疾病不能配合本次研究者。

1.2 患者基本資料 內(nèi)容主要包括患者年齡、性別、職業(yè)、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)、吸煙史、手術(shù)方式、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)(Cardiopulmonary Bypass，CPB)時間、手術(shù)時間、機械通氣時間、氧合指數(shù)(P(O2)/FiO2)、術(shù)中及術(shù)后輸血總量等。

1.3 樣本采集

1.3.1 菌斑指數(shù)(Plaque Index，PLI) 采用Quigley-Hein菌斑指數(shù)的Turesky改良法[6]。在手術(shù)前1 d，檢查患者除第三磨牙以外的所有牙的唇舌面。檢查前患者先用清水漱口，然后用棉球蘸取菌斑顯示劑(2%堿性品紅)涂布于牙的唇舌面，再次用清水漱口后，牙面被染色的區(qū)域即是附著的菌斑。計分標(biāo)準(zhǔn)：牙面無菌斑=0；牙頸部齦緣處有散在的點狀菌斑=1；牙頸部連續(xù)窄帶狀菌斑寬度不超過1 mm=2；牙頸部菌斑覆蓋面積超過1 mm，但少于牙面1/3=3；菌斑覆蓋面積至少占牙面1/3，但不超過2/3=4；菌斑覆蓋面積占牙面2/3或以上=5。將各牙面的菌斑指數(shù)相加除以檢查的牙唇面及舌面總數(shù)即為患者的菌斑指數(shù)。

1.3.2 下呼吸道微生物標(biāo)本采集 患者手術(shù)后停用呼吸機拔除氣管插管時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則采集下呼吸道分泌物標(biāo)本。使用一次性無菌痰液收集器自氣管插管深處吸取分泌物，置于加蓋無菌容器中，2 h內(nèi)送至實驗室。

1.3.3 下呼吸道微生物培養(yǎng) 將采集的下呼吸道分泌物標(biāo)本接種前用生理鹽水充分洗滌，按四區(qū)劃線法分別接種于血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱瓊脂平板、念珠菌顯色平板(合肥天達診斷試劑有限公司)，將血瓊脂平板及巧克力平板置于37 ℃,5% CO2培養(yǎng)箱中，麥康凱瓊脂平板及念珠菌顯色平板置于35 ℃培養(yǎng)箱中，培養(yǎng)24～48 h，每24 h記錄一次，采用半定量計數(shù)[7]：“-”為無微生物生長；“+”為微生物僅在第一區(qū)生長；“++”為微生物在第一～二區(qū)生長；“+++”為微生物在第一～三區(qū)生長；“++++”為微生物在第一～四區(qū)均有生長。微生物鑒定采用全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(德國西門子醫(yī)療診斷有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般人口學(xué)資料及相關(guān)臨床資料 本研究共納入患者81例，其中男28例(34.6%)，女53例(65.4%)；年齡31～63(48±8)歲；BMI(21.1±2.4)(16.2～27.1)kg/m2；PLI (3.3±0.7)(1.6～4.8)分；主動脈阻斷時間(28～208)(90±36)min；CPB時間(53～246)(118±39)min；手術(shù)時間(148～410)(262±51)min；機械通氣時間(8～24)(18±5)h；P(O2)/FiO2(182～574)(371±88) mmHg；術(shù)中及術(shù)后輸血總量400～3 600 mL，中位數(shù)1 000(800，1 400)mL；二尖瓣置換術(shù)(MVR)46例(56.8%，其中MVR加三尖瓣成形術(shù)35例，MVR加主動脈成形術(shù)2例)，主動脈置換術(shù)(AVR)3例(3.7%)，二尖瓣加主動脈置換術(shù)(DVR)32例(39.5%，其中DVR加三尖瓣成形術(shù)21例)。所有患者均常規(guī)預(yù)防性使用三代頭孢抗生素，均于術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，如果手術(shù)時間超過3 h，術(shù)中再次給藥[8]。

2.2 患者下呼吸道微生物定植情況 下呼吸道微生物培養(yǎng)陽性者38例，定植率為46.9%，微生物半定量計數(shù)：“+” 18例(22.2%)，“++” 17例(21.0%)，“+++” 2例(2.5%)，“++++” 1例(1.2%)。其中，下呼吸道定植1種微生物的患者27例(71.1%)，定植2種及以上微生物的患者11例(28.9%)，共檢出定植微生物51株。見表1。

表1 患者下呼吸道定植微生物種類及株數(shù)

2.3 心臟瓣膜置換術(shù)后患者下呼吸道微生物定植的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 影響心臟瓣膜置換術(shù)后患者下呼吸道微生物定植的單因素分析 見表2。

表2 影響患者下呼吸道微生物定植的單因素分析 例(%)

*1 mmHg=0.133 kPa，182～300 mmHg=24.3～40.0 kPa。

2.3.2 多因素分析 將影響患者下呼吸道微生物定植的單因素分析中P<0.05 的影響因素，即：BMI、術(shù)前PLI、機械通氣時間引入多元 Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示：BMI被模型剔除，而患者術(shù)前PLI、機械通氣時間與術(shù)后下呼吸道微生物定植呈正關(guān)聯(lián)。見表3。

表3 影響患者下呼吸道微生物定植的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

正常機體在呼吸道解剖屏障、黏液、呼吸道黏膜纖毛清除功能、咳嗽反射等多重防御機制的保護下，其下呼吸道通常是無菌的[9]。微生物定植于下呼吸道是發(fā)生肺炎的先決條件。本研究發(fā)現(xiàn)：心臟瓣膜置換術(shù)后患者下呼吸道微生物培養(yǎng)陽性率達46.9%，檢出定植微生物51株，其中革蘭氏陰性桿菌及真菌共10株(19.6%)，包括：嗜血桿菌屬、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌、光滑念珠菌等，這些均是心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肺炎的常見致病菌[10-12]。這些下呼吸道微生物的存在，使肺炎發(fā)生的危險極大的增加，因此，進一步探討該類患者下呼吸道微生物定植的影響因素，為進一步干預(yù)提供依據(jù)，有利于規(guī)避風(fēng)險、減少肺炎發(fā)生的危險。

牙菌斑是黏附于牙齒或修復(fù)體表面的一種生物膜，含有大量細菌、病毒、真菌及原蟲等[13]。早在1674年，荷蘭顯微鏡學(xué)家、微生物學(xué)的開拓者Antonie van Leeuwenhoek就從牙菌斑中觀察到了微生物的存在，微生物生物膜在持續(xù)感染中起著重要的作用，并且與微生物的耐藥性密切相關(guān)[14]。每毫克牙菌斑中微生物數(shù)量超過1×1011個，是呼吸道病原體的重要“儲藏庫”，常作為口腔衛(wèi)生狀況的綜合性評價指標(biāo)[15]?？谇恍l(wèi)生狀況在吸入性肺炎的發(fā)病機制中起著關(guān)鍵的作用[16]。患者牙菌斑程度重、口腔衛(wèi)生狀況差，其中潛在呼吸道致病菌會大量生長繁殖，在氣管插管時被帶入或機械通氣時被患者誤吸入肺部，一旦超過機體的防御能力，不能被有效清除，會導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。筆者前期調(diào)查了211例心臟手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生肺炎10例，該10例患者術(shù)前PLI均≥3.0分。本研究Logistic多元回歸分析結(jié)果證實：術(shù)前PLI≥3.0分是心臟瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植的危險因素。

機械通氣時間是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎重要的危險因素，機械通氣時間越長，越有利于生物膜形成，從而導(dǎo)致定植菌增加[17]。本研究發(fā)現(xiàn)機械通氣時間>18 h是心臟瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植的危險因素。由于經(jīng)口氣管插管患者不能進食，口腔常處于開放狀態(tài)，易引起唾液減少、口腔黏膜干燥，口腔自潔功能下降，免疫第一道防線，即口咽鼻部失去了正常的防御功能。此外，氣管插管的存在使口咽部細菌易聚積于導(dǎo)管表面形成生物膜，氣管插管時間越長，患者發(fā)生誤吸的危險性越大。

鄭培培等[18]調(diào)查了山東省4所三級甲等醫(yī)院240名ICU臨床護士，結(jié)果顯示：ICU護士對機械通氣患者口腔護理相關(guān)知識缺乏，沿用經(jīng)驗型口腔護理方式，效果較差，知識更新速度慢；護理人員短缺、沒有充足的時間、擔(dān)心會導(dǎo)致病情變化、口腔護理設(shè)備不足等是影響ICU機械通氣患者口腔護理的主要原因。目前，ICU機械通氣患者口腔護理缺乏統(tǒng)一科學(xué)的臨床實踐指南及規(guī)范，本研究場所為安徽省某三甲綜合醫(yī)院心臟外科，常規(guī)為機械通氣時間>24 h患者實施口腔護理，而本研究對象機械通氣時間均≤24 h，在圍手術(shù)期均未實施口腔護理干預(yù)。但本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前PLI≥3.0分以及機械通氣時間>18 h是心臟瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植的危險因素，因此，對于心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前應(yīng)加強口腔衛(wèi)生評估及干預(yù)，改善口腔衛(wèi)生狀況；術(shù)后機械通氣期間應(yīng)盡早予口腔護理干預(yù)，以減少微生物誤吸。另外，《基礎(chǔ)護理學(xué)》中傳統(tǒng)的口腔護理方法不能有效清除ICU機械通氣患者牙菌斑，護士應(yīng)培養(yǎng)批判性思維方式，更新理念，勇于創(chuàng)新，探索出更有效的口腔干預(yù)方法，提高機械通氣患者口腔護理質(zhì)量。

綜上所述：(1)術(shù)前PLI≥3.0分是心臟瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植的危險因素。需重視患者術(shù)前口腔衛(wèi)生狀況評估，加強術(shù)前口腔護理干預(yù)。(2)機械通氣時間>18 h是心臟瓣膜置換術(shù)患者下呼吸道微生物定植的另一危險因素。機械通氣期間要盡早開始口腔護理干預(yù)，及時清除患者口咽部分泌物，以減少微生物誤吸；同時準(zhǔn)確掌握拔管指征，盡早拔除氣管插管。

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Study for the influence factors of postoperative microbial colonization in lower respiratory tract for patients underwent heart valve replacement

Yan Ling1,Wu Dan1,Wang Xuefang2,Fang Xiaoling2,Zhai Lingling1,Wang Qing1

(1.TheSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,AnhuiHefei230601; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,AnhuiHefei230022)

Objective To investigate the influence factors of postoperative microbial colonization in lower respiratory tract for patients underwent heart valve replacement. Method A prospective survey was conducted from March to September 2014 on postoperative microbial colonization in lower respiratory tract for patients underwent heart valve replacement in the department of cardiovascular surgery at a tertiary A level general hospital in Anhui province. Demographic and peri operative clinical data of the patients was collected and recorded. Lower respiratory tract secretion samples were collected at the time of extubating postoperatively and cultured within 2 hours. Multivariate logistic regression model was performed to analyze the influence factors of microbial colonization in lower respiratory tract.Result 81 patients were included in the prospective survey. The lower respiratory tract secretion of 38 patients (46.9%) were detected with microbial culture positive and 51 strains were cultured. Among them, 30(58.8%) gram positive coccus strains, 11(21.6%) gram negative coccus strains, 8(15.7%) gram negative bacillus strains, and 2(3.9%) fungus strains were cultured respectively. Multivariate logistic regression analysis disclosed that preoperative PLI≥3.0 (OR=48.924,OR95%CI5.697, 420.185;P<0.001) and mechanical ventilation time>18 h(OR=4.192,OR95%CI1.362,12.902;P=0.012) were the risk factors of microbial colonization in lower respiratory tract of the patients. Conclusion Preoperative oral hygiene status and mechanical ventilation time was the influence factor of microbial colonization in lower respiratory tract of the patients underwent heart valve replacement.

Heart valve replacement; Lower respiratory tract； Microbial colonization; Oral care

安徽醫(yī)科大學(xué)?？茖W(xué)研究基金項目(編號：2013xkj035)

燕玲(1979-)，女，安徽東至，碩士，主管護師，護士長，從事臨床護理及護理管理工作

R473.54,R542.5

A

1002-6975(2015)17-1550-04

2015-05-01)