負壓封閉引流技術(shù)治療四肢開放性創(chuàng)傷的常見問題分析及對策

丁 柱，朱兆洪，吳文銳

負壓封閉引流技術(shù)(VSD)是采用負壓吸引結(jié)合生物膜技術(shù)處理軟組織傷口的治療方式。2010年以來，我院應用VSD治療四肢開放性損傷不能一期閉合傷口的患者，共收集病例86例，通過臨床應用與觀察，發(fā)現(xiàn)VSD的應用過程中存在的一些問題及不足，總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 病例共86例，均來自本院住院患者，其中男性65例，女性21例;年齡15～60歲，平均38歲。致傷原因:道路交通傷56例，機器及重物擠壓傷17例，鈍性挫傷8例，其他5例。傷口污染嚴重，有皮膚缺損，面積5cm×8cm～25cm×50cm，平均15．2cm×25．7cm。

2 材料 VSD材料(型號:HHVD-2800A2):包括海綿敷料，多孔引流硅膠管，管內(nèi)置有沖洗管，生物半透性粘貼薄膜，配件盒內(nèi)含延長管、單通或多通接頭、斷流器等;可調(diào)式無油電動吸引器(7A-23D型)。

3 治療方法 入院后及時清創(chuàng)，有骨折患者行相應內(nèi)固定或外固定架固定。術(shù)中徹底清除異物、壞死和失活組織，敞開所有死腔。清創(chuàng)后再次徹底消毒、沖洗創(chuàng)面，在VSD公司人員協(xié)助下設(shè)計VSD敷料覆蓋形狀，對邊緣深及皮下的創(chuàng)面將VSD嵌入皮緣內(nèi)(嵌入創(chuàng)面式VSD安裝)，對存在挫傷的創(chuàng)面將VSD覆蓋于創(chuàng)面之上(非嵌入創(chuàng)面式VSD安裝)，對深在的腔隙將VSD填塞至最底端，VSD皮膚間縫合數(shù)針固定，常規(guī)貼膜、安裝斷流器，連接負壓源，觀察密閉性和沖洗管是否通暢。

術(shù)后負壓值在0．04～0．06kPa。術(shù)后每日沖洗2次，每次生理鹽水250mL，緩慢滴入沖洗。持續(xù)負壓引流6～8d后，揭開VSD敷料，根據(jù)情況行二期手術(shù)。如分泌物仍較多，需再次行清創(chuàng)、封閉負壓引流或換藥。

4 結(jié)果 86例中26例VSD邊緣與皮膚接觸緣出現(xiàn)壓痕并水皰。出現(xiàn)壓痕和水皰的病例均為“非嵌入創(chuàng)面式VSD安裝”，敷料邊緣和創(chuàng)面周圍皮膚接觸并縫合固定，敷料邊緣硬化明顯。15例前臂、小腿環(huán)形包裹患者出現(xiàn)患肢疼痛，環(huán)形敷料包裹時尤其嚴重，甚至出現(xiàn)遠端麻木、蒼白，經(jīng)過減少負壓吸引壓力，調(diào)整敷料和貼膜張力癥狀可緩解。3例創(chuàng)面不平整患者，出現(xiàn)敷料接觸死腔內(nèi)壞死物及炎性分泌物存積。所有“非嵌入創(chuàng)面式VSD安裝”病例，敷料均出現(xiàn)不同程度硬化并導致局部不適，硬化程度和安裝方式、沖洗方法及沖洗量有關(guān)?！扒度雱?chuàng)面式VSD安裝”病例的VSD敷料硬化較輕，或沒有硬化。凡是較長時間缺少水分灌流的部分，均會出現(xiàn)硬化。

討 論

近年來，VSD廣泛用于治療開放創(chuàng)傷不能一期閉合的創(chuàng)面，取得良好效果，但由于部分VSD從業(yè)者及醫(yī)生對其特性認識不足，對創(chuàng)面的特點未能充分了解，臨床應用過程中沒有充分發(fā)揮VSD的臨床療效，甚至導致治療失敗，增加病人的痛苦及醫(yī)療費用。

VSD與皮膚接觸緣出現(xiàn)壓痕和水皰，主要與以下因素有關(guān):局部軟組織薄弱是基礎(chǔ)，硬化的敷料邊緣和過高的敷料與皮膚間壓力是外因。小腿脛骨內(nèi)側(cè)面、前臂遠端等軟組織少，皮膚與皮下活動度小，容易出現(xiàn)壓痕及水皰。負壓引流時負壓值設(shè)定過高，敷料安置方法為非嵌入式覆蓋，周緣固定縫線較緊，貼膜時繃得過緊，肢體術(shù)后腫脹增加了敷料與皮膚間的張力等因素，可造成硬化的敷料壓迫皮膚并出現(xiàn)壓痕和水皰。根據(jù)以上可能因素，筆者在之后的臨床應用中將壓力調(diào)整至0．02～0．04kPa，甚至0．02kPa以下，無張力固定敷料及貼膜，盡可能采取嵌入式安裝敷料，充分沖洗預防、減輕VSD敷料硬化。經(jīng)過調(diào)整，此類不良反應的發(fā)生率大大降低。

VSD敷料環(huán)狀封閉創(chuàng)面，如果貼膜及敷料過緊，負壓吸引可對肢體形成絞勒，影響患肢血運，可造成患肢疼痛、麻木，術(shù)后患肢的腫脹將加重這種影響。因此在使用中應為肢體預留足夠的空間，負壓吸引的壓力也不宜太大。一旦出現(xiàn)此類狀況，需要采取去除貼膜、調(diào)整VSD敷料位置、重新貼膜等措施，以達到緩解肢體缺血的目的。

VSD敷料下出現(xiàn)組織壞死及炎性分泌物存積，主要是因為清創(chuàng)不夠徹底，形成新的死腔。同時創(chuàng)面不平坦、沖洗不充分、炎性物質(zhì)形成黏性膜封閉VSD敷料的組織孔致引流不通暢也是可能的因素。臨床上筆者采取應用修剪VSD敷料墊平創(chuàng)面、額外創(chuàng)面下置管加強創(chuàng)面沖洗等方法，取得一定療效。

VSD硬化是臨床最常出現(xiàn)的問題，多發(fā)生于邊緣、創(chuàng)面之外，“非嵌入創(chuàng)面式VSD安裝”病例硬化嚴重，如沖洗不夠、創(chuàng)面滲液較少，也會在敷料中部和“嵌入創(chuàng)面式VSD安裝”病例中形成硬化。硬化的原因應該是敷料水分太少。敷料硬化可導致創(chuàng)面過度干燥、引流效果差、患者不適感。既往也有應用VSD后創(chuàng)面處于干燥和缺氧狀態(tài)導致肉牙組織生長緩慢的文獻報道［1］。為解決這個問題，筆者采用間斷吸引、充分灌洗敷料及創(chuàng)面的方法，取得一定效果，但也出現(xiàn)貼膜被脹起而失去封閉性，需要補貼膜等情況，并且創(chuàng)面灌洗時需要時刻觀察，操作繁瑣。

綜上，VSD是治療開放創(chuàng)面的一種有效方法，但對不同創(chuàng)面如何更好使用才能達到最佳效果尚無統(tǒng)一標準。引流通暢、充分，創(chuàng)面柔軟、濕潤，不影響或少影響創(chuàng)面之外組織是應用的根本要求，臨床中需要分析具體情況，減少、減輕可能出現(xiàn)的問題及不足。

［1］王彥峰，陶世明，陳務民，等．應用醫(yī)用泡沫材料負壓封閉引流治療復雜感染創(chuàng)面［J］．中華實驗外科雜志，1997，14(5):312．