四肢損傷后動脈血栓形成的導管接觸溶栓治療

趙堂海，郭明金，解遠峰，戰(zhàn)激光，張 杰，逄曉軍，秦少華

我院從2005年3月～2013年3月應用導管接觸溶栓(CDT)治療四肢損傷后動脈血栓形成152例，效果滿意，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組152例，男性115例，女性37例;年齡18～65歲，平均(34±8)歲。發(fā)病部位:股淺動脈34例，腘動脈81例，肱動脈20例，尺/橈動脈17例。血栓形成至就診時間4h～18d，平均(6±3)d。入院時肢體遠端動脈均未觸及搏動;肢體遠端出現(xiàn)發(fā)紺或花斑22例，指/趾濕性壞疽15例，就診時間均在12d以上。發(fā)病誘因:肢體外傷史78例;肢體軍事訓練傷43例;肢體慢性損傷31例。

2 手術方法 均在局部麻醉、數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)視下手術。動脈穿刺成功后即對病變段血管造影，選擇略長于血栓段的溶栓導管，導管放置到位后，首先通過脈沖噴射技術注入尿激酶20萬U，保留溶栓導管回病房，24h持續(xù)泵入尿激酶40萬U、肝素1．25萬U;生理鹽水20mL+尿激酶20萬U，溶栓導管內(nèi)快速推注，1次/12h。溶栓過程中，如癥狀體征改善良好，進行造影復查，溶栓滿意者拔出導管;如癥狀體征加重，則立即造影了解情況，調整導管位置繼續(xù)溶栓;如血栓難以溶解徹底，病變處殘留狹窄，以球囊導管對狹窄段血管進行擴張成形(PTA)，PTA后再次造影檢查，如殘留狹窄仍＞50%，則于相應部位安置自膨式裸支架。

3 療效判定 治愈:肢體遠端動脈搏動完全恢復，疼痛消失，皮溫、皮色恢復正常，肢體功能正常，造影顯示阻塞部位血流通暢，至少有一支動脈灌注到手或足部;有效:肢體疼痛、皮溫、皮色有改善，但仍有程度不等的缺血性臨床表現(xiàn)或肢體功能障礙，造影顯示阻塞部位血流部分通暢;無效:肢體遠端動脈搏動未恢復，疼痛、皮溫、皮色無改善甚至惡化，造影顯示患肢血運無改善，需行截肢術［1］。

4 結果 導管溶栓時間為1～7d，平均(4±1．5)d。治愈105例(69．1%)，就診時間為4h～15d;有效30例(19．7%)，就診時間為72h～18d;無效17例(11．2%)，就診時間為12～18d，其中一期截肢15例(9．8%)。術前已有發(fā)紺或花斑的22例，治愈3例，有效10例，無效9例;術前濕性壞疽的15例，7例轉為干性壞疽，另8例無效一期截肢。23例(15．1%)術后發(fā)生小腿骨筋膜室綜合征，行骨筋膜室切開減壓術，20例治愈，3例有效。

討 論

肢體的缺血程度與缺血時間成正比，超出耐受限度，將出現(xiàn)不可逆性壞死。但越來越多的學者認為發(fā)病時間并不完全是手術的絕對指征，只要身體狀況允許，無大片壞疽，都要積極爭取手術，以挽救肢體、降低截肢平面、增加截肢后創(chuàng)面的愈合［2］。本組72h以內(nèi)就診的52例患者均治愈;就診時間在12～18d，肢體遠端已出現(xiàn)發(fā)紺、花斑或濕性壞疽的37例患者，亦有5例(13．5%)治愈，15例(40．5%)有效，說明早期治療是影響預后的重要因素，但不是惟一因素。

四肢損傷后繼發(fā)動脈血栓形成，如采用目前常用的Fogarty導管取栓術可能會加重動脈壁的損傷，引起更加嚴重的后果。而完全腔內(nèi)的CDT技術則顯示出一定優(yōu)勢，CDT治療后，栓子兩端的血栓溶解，血流可經(jīng)過溶栓導管的近端側孔流到遠端側孔，臨時性起到“隧道”作用為遠端肢體供血。經(jīng)過溶栓治療后，沒有被溶解的殘留血栓所造成管腔局限性狹窄或閉塞，采用PTA或PTA+支架置入將血栓擠壓到血管壁上，可快速開通遠端血供。CDT主要的優(yōu)點是:操作簡單、創(chuàng)傷小、適宜于戰(zhàn)時部隊傷病員的救治與后送;導管不直接接觸動脈壁而對血管內(nèi)膜的損傷小;溶栓過程中可隨時造影了解血管開通情況而調整治療方向等［3］。

出血是CDT治療過程中最常見的并發(fā)癥，預防的關鍵是對凝血進行動態(tài)監(jiān)測，使活化部分凝血酶時間維持在正常值2．0～2．5倍，并據(jù)此調整溶栓藥物的劑量，多可有效預防。小腿骨筋膜室綜合征一旦發(fā)生要盡快行切開減壓術，切莫拖延，否則會導致急性腎功能衰竭、截肢甚至危及生命。

［1］陳國平，顧建平，何旭，等．急性下肢動脈缺血的解剖部位、性質與介入溶栓治療的療效分析［J］．臨床放射學雜志，2011，30(5):711-715．

［2］Limtungturakul S，Wongpraparut N，Pornratanarangsri S，et al．Early experience of catheter directed thrombolysis for acute limb ischemia of native vessels and bypass graft thrombosis in Thai patients［J］．J Med Assoc Thai，2011，94(S1):S11-18．

［3］Karnabatidis D，Spiliopoulos S，Tsetis D，et al．Quality improvement guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34(6):1123-1136．