腹腔開(kāi)放療法在腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用

任建安

腹腔開(kāi)放療法是指在腹部手術(shù)后不縫合切口，切口僅使用臨時(shí)關(guān)腹材料關(guān)閉腹腔的方法。腹腔開(kāi)放療法是現(xiàn)代外科損害控制外科最重要的進(jìn)展之一，是治療腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷及其合并的腹腔間隙綜合征(ACS)與嚴(yán)重腹腔感染的重要方法［1］。與其他治療方法一樣，這一治療方法也經(jīng)歷了發(fā)明、探索驗(yàn)證和廣泛推廣的過(guò)程。

1 腹腔開(kāi)放部法的發(fā)展

盡管1889年就有腹腔開(kāi)放的個(gè)案報(bào)告，但是直到20世紀(jì)70年代才有醫(yī)生開(kāi)始使用腹腔開(kāi)放療法治療嚴(yán)重腹腔感染。大多英美文獻(xiàn)多認(rèn)為是Steinberg系統(tǒng)闡述了腹腔開(kāi)放療法的具體技術(shù)與作用，開(kāi)創(chuàng)了腹腔開(kāi)放療法。

腹腔開(kāi)放療法最初始于被動(dòng)開(kāi)放。在嚴(yán)重腹腔感染的患者，因?yàn)楦骨粔毫Φ脑龈?，最終導(dǎo)致腹部切口的裂開(kāi)，腸腔內(nèi)容物外溢。傳統(tǒng)上針對(duì)這種情況，總是要設(shè)法再次通過(guò)強(qiáng)力的減張縫合再次縫閉切口。但再次關(guān)腹切口后，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。還有一種可能就是患者的切口再次裂開(kāi)，而且還會(huì)出現(xiàn)反復(fù)裂開(kāi)反復(fù)強(qiáng)行縫合，直至患者切口無(wú)法縫合或死亡。

對(duì)于這類切口反復(fù)裂開(kāi)或裂開(kāi)后無(wú)法再次全層強(qiáng)行縫合的患者，可任由裂開(kāi)的切口開(kāi)放，讓腹腔處于開(kāi)放狀態(tài)(leaving the abdomen open)，這類開(kāi)放可稱為被動(dòng)開(kāi)放。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這類腹腔開(kāi)放的患者生存率反而提高。

1979年，Steinberg［2］正式提出腹腔開(kāi)放的概念，闡述了腹腔開(kāi)放的方法，使其更具可操作性，便于推廣。他提出可主動(dòng)讓嚴(yán)重創(chuàng)傷與腹腔感染的患者腹腔開(kāi)放，在腹腔開(kāi)放的創(chuàng)面覆蓋多層紗布，3d后取出紗布?jí)|，縫合切口，關(guān)閉腹腔，這一治療方法的實(shí)際治療結(jié)果是14例患者，1例死亡，死亡率7%。1983年，他又報(bào)告，對(duì)嚴(yán)重腹腔感染，為防止腸瘺發(fā)生，紗布?jí)|可保留10d以上，但遺憾的是這組患者死亡率高達(dá)60%。盡管如此，腹腔開(kāi)放療法迅速風(fēng)靡英美外科界，并一致公認(rèn)Steinberg開(kāi)創(chuàng)了腹腔開(kāi)放療法。

20世紀(jì)80年代腹腔開(kāi)放療法開(kāi)始用于降低腹內(nèi)壓和治療腹腔間隙綜合征。20世紀(jì)90年代開(kāi)始，隨著損害控制外科理念的廣泛應(yīng)用，對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的剖腹探查與處理后，腹腔開(kāi)放成為創(chuàng)傷術(shù)后的重要選擇。臨時(shí)關(guān)腹技術(shù)(temporary abdominal closure，TAC)的改進(jìn)，多能達(dá)到延期全層關(guān)腹，腹腔開(kāi)放療法逐漸為越來(lái)越多的醫(yī)院與醫(yī)生所采用，成為處理嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的重要措施。

2 腹腔開(kāi)放的時(shí)機(jī)與分類

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者腹腔開(kāi)放分為術(shù)后即刻開(kāi)放與后期開(kāi)放。一般在以下幾種情況應(yīng)考慮腹腔開(kāi)放:(1)腹部實(shí)質(zhì)性臟器破裂特別是肝臟破裂使用紗布填塞法止血;(2)腹腔高壓(IAH)，在腹腔壓力＞20mmHg且伴有多臟器功能障礙時(shí)，即出現(xiàn)ACS時(shí);(3)腹部創(chuàng)傷伴腹腔嚴(yán)重污染或嚴(yán)重感染［3］。

為了便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)后續(xù)治療，人們一直在嘗試對(duì)腹腔開(kāi)放創(chuàng)面進(jìn)分類。世界腹腔間隙征協(xié)會(huì)，現(xiàn)改名為世界腹腔協(xié)會(huì)(the Abdominal Compartment Society，SACS)，最初將腹腔開(kāi)放創(chuàng)面分為三類六型。隨著對(duì)腹腔開(kāi)放創(chuàng)面的深入認(rèn)識(shí)，在2013年的腹腔高壓癥開(kāi)放指南中，又將這一分類進(jìn)一步細(xì)化，將腹腔開(kāi)放后的創(chuàng)面分為四類九種［4］。其分類的依據(jù)包括腹腔粘連形成的程度，腹腔污染程度和有無(wú)合并腸管破裂與腸瘺。腹腔粘連的程度包括腹腔游離(No fixation，Ⅰ型)、向粘連方向發(fā)展(developing fixation，Ⅱ型)和形成冰凍腹(frozen abdomen，Ⅲ型)3種類型。腹腔污染程度分為清潔(A類)、污染(B類)和合并腸管破裂(最重的污染或感染程度，C類)。據(jù)此3種粘連類型與3種污染程度組合，可有9種創(chuàng)面類型。因?yàn)楸鶅龈购喜⒛c瘺世界公認(rèn)最難處理，故將其單列為第四類型腹腔開(kāi)放創(chuàng)面(Ⅳ型)。

3 腹腔開(kāi)放療法的階段性處理原則

腹部創(chuàng)傷患者在施行腹腔開(kāi)放后，針對(duì)不同的腹腔開(kāi)放創(chuàng)面，其臨床發(fā)展過(guò)程與結(jié)局亦有不同。正確認(rèn)識(shí)腹腔開(kāi)放創(chuàng)面類型便于明確進(jìn)一步的治療方向與努力目標(biāo)，制定合理的治療方案。也就是說(shuō)，結(jié)合腹腔開(kāi)放創(chuàng)面情況和腹腔開(kāi)放治療目的是否達(dá)到，可制定較為具體的治療方案。

接受腹腔開(kāi)放療法的患者，特別是因腹腔高壓或腹部創(chuàng)傷行腹腔開(kāi)放的患者，對(duì)于尚未形成腹腔粘連的腹腔開(kāi)放創(chuàng)面，如治療目標(biāo)達(dá)到，如腹腔壓力已降為正常，腹腔實(shí)質(zhì)性臟器的出血已經(jīng)控制，腹腔感染源已切除或轉(zhuǎn)流，此時(shí)即可考慮實(shí)現(xiàn)再次全層縫合切口，即延期全層關(guān)腹(delayed fascia closure)。這個(gè)時(shí)間多在腹腔開(kāi)放后的10d左右。

國(guó)際上的腹腔開(kāi)放療法應(yīng)用指南主要著眼于腹部創(chuàng)傷患者的腹腔開(kāi)放。這類創(chuàng)傷患者很少合并腸管的破裂或腸外瘺，其腹腔創(chuàng)面多較干凈，屬于腹腔開(kāi)放分類中的A類或B類。腹腔開(kāi)放的目的是降低腹內(nèi)壓和損害控制，腹腔開(kāi)放后的治療目標(biāo)是努力達(dá)到兩周左右的延期全層關(guān)腹，所以該指南的指導(dǎo)作用僅限于此階段。

但在國(guó)內(nèi)，腹腔開(kāi)放療法正在起步階段，外科醫(yī)生往往將腹腔開(kāi)放療法作為最后的選擇。腹腔開(kāi)放多在腹部創(chuàng)傷或術(shù)后一段時(shí)間才開(kāi)始應(yīng)用。此時(shí)腹腔已向粘連方向發(fā)展，或已形成部分粘連，特別是腸管與腹壁壁層腹膜，腸管與腹部切口邊緣形成粘連，此時(shí)強(qiáng)行關(guān)閉腹腔可能導(dǎo)致粘連腸管的撕裂，進(jìn)而導(dǎo)致出血與腸瘺的形成。嚴(yán)重的可加重感染或加重ACS，導(dǎo)致整個(gè)腹腔開(kāi)放治療失敗。

在創(chuàng)傷患者合并腸破裂和腸外瘺時(shí)，即腹腔開(kāi)放的C類，患者腹腔感染嚴(yán)重。控制感染、消除臟器水腫和降低腹內(nèi)壓往往超過(guò)兩周，此時(shí)患者腹腔多已形成粘連或形成冰凍腹，無(wú)法實(shí)現(xiàn)延期全層關(guān)腹［5］。此后的病程持續(xù)數(shù)月至半年之久。其間，治療的重點(diǎn)也會(huì)相應(yīng)地發(fā)生變化，據(jù)我們對(duì)這類患者的診治經(jīng)驗(yàn)與臨床研究，我們將這類患者分為腹腔開(kāi)放療法的早期、中期和后期進(jìn)行治療，即階段性處理策略。

這一治療策略便于臨床上推廣應(yīng)用腹腔開(kāi)放療法。這類患者往往要經(jīng)歷冰凍腹形成、創(chuàng)面植皮的中期維持階段和后期的腹壁重建階段。

對(duì)于處在粘連形成和冰凍腹腔開(kāi)放創(chuàng)面的患者，其后續(xù)治療即進(jìn)入階段性治療過(guò)程的中期階段。其常規(guī)選擇就是創(chuàng)面植皮。隨著治療水平的進(jìn)步，有些患者處在延期全層關(guān)腹困難而創(chuàng)面植皮時(shí)機(jī)尚未成熟的中間階段，對(duì)這類患者，可采用單純縫合切口皮膚關(guān)腹，簡(jiǎn)稱只縫皮關(guān)腹(skin only)。

在切口皮緣內(nèi)翻或切口與腸管形成粘連后，強(qiáng)行分離粘連可造成腸管的破裂。不分離粘連，強(qiáng)行進(jìn)行切口的筋膜縫合則可導(dǎo)致縫線切割腸管。消極地等待冰凍腹形成，從而進(jìn)行創(chuàng)面植皮，則耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，容易發(fā)生腸空氣瘺等并發(fā)癥?？p皮關(guān)腹就是這兩種方法的妥協(xié)，可謂兩種方法的中間路線。

只縫皮關(guān)腹是指只縫合切口皮膚，不縫合切口皮下各層的一種切口關(guān)閉方法。縫皮關(guān)腹是一種變通的關(guān)閉腹腔手段，它基于對(duì)腹內(nèi)壓病理生理影響的充分認(rèn)識(shí)，廣泛開(kāi)展腹腔開(kāi)放療法的經(jīng)驗(yàn)。其始于最初的腹腔開(kāi)放后使用巾鉗夾閉切口皮膚臨時(shí)關(guān)閉腹腔的方法。

縫皮關(guān)腹的優(yōu)點(diǎn)是不增加腹內(nèi)壓，但可封閉腹腔開(kāi)放創(chuàng)面，防止腸管外露，恢復(fù)腹腔的生理功能，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。為達(dá)到縫皮關(guān)腹的目的，在進(jìn)行縫合前的數(shù)天要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，這包括減輕臟器水腫、降低腹內(nèi)壓和逐漸牽拉切口。

縫皮關(guān)腹時(shí)縫合的要點(diǎn)包括:(1)入針和出針點(diǎn)均應(yīng)距切口邊緣盡可能短，防止找結(jié)后，縫線切割腸管;(2)選擇較柔軟的編織線;(3)如切口有張力，皮緣內(nèi)翻，可使用電刀分離內(nèi)翻的皮緣，這樣可進(jìn)一步降低切口的張力［6］。

中期階段的處理是要努力達(dá)到只縫皮關(guān)腹或開(kāi)放創(chuàng)面植皮，由此封閉開(kāi)放的腹腔，恢復(fù)腹腔的生理狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。

4 腹腔開(kāi)放后的腹壁重建

接受腹腔開(kāi)放療法的患者如不能實(shí)現(xiàn)早期全層關(guān)腹，多留有不同程度的腹壁缺損，有些腹壁缺損還合并有腸瘺。這種腸瘺既有傳統(tǒng)的管狀瘺和腸皮膚瘺(唇狀瘺)，還有新型的腸空氣瘺。

腹壁缺損形成是因腹腔開(kāi)放后，腹壁切口打開(kāi)，腹壁切口肌肉的牽拉，切口向兩側(cè)攣縮形成。腹腔敝開(kāi)后，因腹腔仍有一定壓力，臟器向外膨出，阻礙切口自然閉合是腹壁缺損形成的另一原因。

植皮或只縫皮關(guān)腹的腹腔開(kāi)放創(chuàng)面僅有皮膚覆蓋，腹壁是有缺損的，但因恢復(fù)了腹腔的正常生理環(huán)境，腸道功能可以完全恢復(fù)，患者可恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)甚至是經(jīng)口飲食。因?yàn)楦骨灰研纬蓮V泛的炎性粘連，短期內(nèi)很難再進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)，但也不會(huì)形成很明顯的切口疝。

這一腹壁缺損最終還是需要擇機(jī)進(jìn)行修復(fù)重建的。重建過(guò)早，腹腔粘連較重?zé)o法分離。重建過(guò)遲，則可能因腹壁疝不斷增大，缺損也擴(kuò)大，加大后期腹壁重建的難度。嚴(yán)重者，則可能在某次咳嗽打噴涕等增加腹內(nèi)壓時(shí)，導(dǎo)致切口再次裂開(kāi)，腸管外露。所以選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，全層重建腹壁非常重要。一般認(rèn)為腹壁重建約在3～6個(gè)月間完成。在判斷手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，時(shí)間僅僅是一個(gè)必要因素，并不是絕對(duì)。更重要是取決于腹腔粘連是否松解。所謂粘連松解，其實(shí)就是腹腔炎性粘連和緊密的瘢痕粘連轉(zhuǎn)化成纖維膜狀粘連的過(guò)程。就手術(shù)而言，炎性粘連和瘢痕粘連分離十分困難，強(qiáng)行分離可損傷腸管，造成新的腸瘺。后者的膜狀粘連可以分離，損傷范圍小。

可綜合腹腔開(kāi)放的時(shí)間、當(dāng)時(shí)腹腔污染的程度、手術(shù)的范圍、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)的時(shí)間、查體和腹部CT進(jìn)行全面分析，判定腹腔粘連是否松解。

通過(guò)CT進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可采用特殊的3%泛影葡胺胃腸道增強(qiáng)腹部CT檢查來(lái)評(píng)價(jià)腹腔內(nèi)粘連的情況。在腹部CT，腹腔瘢痕粘連表現(xiàn)腸袢間的組織密度較高，腸管間隙較大，腸壁較厚，腸腔狹窄。當(dāng)腹腔內(nèi)腸管間組織密度變低、腸管間間隙變小、腸壁變薄、腸腔舒張自然時(shí)即為腹部CT的膜狀粘連表現(xiàn)，表明腹腔粘連已松解。

判斷粘連是否松解的真正最可靠的體征是可將腹腔開(kāi)放創(chuàng)面的皮膚或植皮區(qū)皮膚捻起。這一體征提示腹腔粘連已完全形成膜狀粘連，手術(shù)時(shí)機(jī)真正到了。在腹腔開(kāi)放創(chuàng)面，無(wú)論是原有的切口皮膚還是植皮區(qū)，如果粘連緊密，是很難將皮膚從創(chuàng)面捻起的，此時(shí)入腹，也很難分離這種粘連。如能將皮膚捻起，多提示皮膚與原來(lái)的開(kāi)放創(chuàng)面已形成膜狀粘連，兩者之間已分層，自然也可通過(guò)剪刀或電刀進(jìn)行分離。

合并腸空氣瘺的腹腔開(kāi)放創(chuàng)面可能粘連會(huì)更重，特別是瘺口周圍始終會(huì)受到腸液的刺激，形成長(zhǎng)期的慢性炎性粘連，粘連松解的速度就慢些。而這類患者因?yàn)楹喜⒂心c空氣瘺，護(hù)理更為困難，患者及家屬多迫切要求手術(shù)，對(duì)這類患者務(wù)必要認(rèn)真綜合分析，不可呈一時(shí)之勇。

腹腔開(kāi)放的患者病程長(zhǎng)，臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥頻發(fā)，多合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良與臟器功能減退。必須在糾正了這些異常之后，才能進(jìn)行腹壁重建手術(shù)。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好是再次行確定性手術(shù)的必要條件之一。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好較為實(shí)用的臨床指標(biāo)包括:(1)白蛋白＞35g/L;(2)體重在現(xiàn)有體重的基礎(chǔ)上上升5kg以上，最好能恢復(fù)到患病前，肥胖患者恢復(fù)到理想體重營(yíng)養(yǎng)支持;(3)已恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的恢復(fù)特別重要，是判斷手術(shù)能否成功的關(guān)鍵指標(biāo)之一。即使是合并有腸空氣瘺的患者，如能通過(guò)各種方法恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，多提示腸道的連續(xù)性已恢復(fù)［7］。因?yàn)槟c道是通暢的，遠(yuǎn)近端腸管完全不需要分離。手術(shù)中只要分離瘺口附近的粘連，切除瘺口行消化道重建即可?；謴?fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，因?yàn)槟c管的蠕動(dòng)，腸粘連松解地更好，腹腔內(nèi)粘連也更容易分離。筆者還發(fā)現(xiàn)，在多發(fā)瘺的腹腔開(kāi)放患者，往往是最近端腸瘺近端腸管和最遠(yuǎn)端腸管的遠(yuǎn)端腸管可以恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這樣就有已恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腸管和沒(méi)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腸管?；謴?fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的腸管，其腸壁較厚，術(shù)中分離粘連時(shí)，即使剪刀也可能傷及腸漿肌層，但因腸管腸壁較厚，不至于剪破腸管全層，略加修補(bǔ)即可，術(shù)后也不易發(fā)生腸瘺。在沒(méi)有接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腸管，腸壁菲薄，腸腔狹窄。分離粘連時(shí)，剪開(kāi)稍用力就可能傷及腸壁，一旦受傷，就可能導(dǎo)致腸管的全層破裂。

完全恢復(fù)病前的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，患者可以自由下床運(yùn)動(dòng)，甚至可以承擔(dān)一定的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，是手術(shù)時(shí)機(jī)成熟的重要標(biāo)志。長(zhǎng)期臥床本身就是分解代謝的重要因素，就是有營(yíng)養(yǎng)支持，患者也往往表現(xiàn)為四肢萎縮，腹部肥胖。人體組成分析會(huì)發(fā)現(xiàn)患者骨髂肌與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備較差，患者以合成儲(chǔ)存脂肪為主。此時(shí)手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，易發(fā)生手術(shù)部位的感染，腸吻合口與腹部切口愈合不良，可再次發(fā)生腸瘺與切口裂開(kāi)。

腹腔開(kāi)放療法是嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并腹高壓、ACS和嚴(yán)重腹腔感染的有效治療手段。我們應(yīng)了解這一方法的應(yīng)用推廣過(guò)程，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與治療過(guò)程，合理將其應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷患者的救治。

［1］Riha GM，Kiraly LN，Diggs BS，et al．Management of the open abdomen during the global war on terror［J］．JAMA Surg，2013，148(1):59-64．

［2］Steinberg D．On leaving the peritoneal cavity open on acute generalized suppurative peritonitis［J］．Am J Surg，1979，137(2):216-220．

［3］Dubose JJ，Scalea TM，Holcomb JB，et al．Open abdominal management after damage-control laparotomy for trauma:a prospective observational American Association for the Surgery of Trauma multicenter study［J］．J Trauma Acute Care Surg，2013，74(1):113-120;discussion 1120-1122．

［4］Kirkpatrick AW，Roberts DJ，De Waele J，et al．Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome［J］．Intensive Care Med，2013，39(7):1190-1206．

［5］Yuan Y，Ren J，Zhang W，et al．The effect of different temporary abdominal closure materials on the growth of granulation tissue after the open abdomen［J］．J Trauma，2011，71(4):961-965．

［6］Yuan Y，Ren J，Yuan K，et al．The modified sandwichvacuum package for fascial closure of the open abdomen in septic patients with gastrointestinal fistula［J］．JTrauma Acute Care Surg，2013，75(2):266-272．

［7］Wang G，Ren J，Liu S，et al．"Fistula patch":making the treatment of enteroatmospheric fistulae in the open abdomen easier［J］．J Trauma Acute Care Surg，2013，74(4):1175-1177．