重癥主動脈瓣狹窄瓣膜置換術后低心排血量綜合征的防治

韓勁松，王輝山，尹宗濤，韓宏光，宋恒昌，祝 巖，陳朝輝

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科，遼寧沈陽 110016

低心排血量綜合征(low cardiac output syndrome，LCOS)是體外循環(huán)心臟直視手術后常見的并發(fā)癥，是術后最危險的并發(fā)癥之一。LCOS可使術后血流動力學明顯惡化，延長患者在ICU停留時間，影響手術的療效，甚至是術后死亡的主要原因之一[1-2]。重癥主動脈瓣狹窄由于心肌繼發(fā)性損害嚴重，術后早期更易發(fā)生嚴重LCOS。2004年1月至2013年12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科收治重癥主動脈瓣狹窄患者355例，均行單純主動脈瓣置換術(aortic valve replacement，AVR)，治療效果較為滿意?，F(xiàn)將術后LCOS的防治經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組355例患者，男性195例，女性160例;平均年齡(48.3±12.5)歲。病程:1個月至55年。病因:風濕性109例，感染性70例，先天性二葉瓣畸形98例，退行性78例。病變類型:重度主動脈瓣狹窄275例，重度主動脈瓣狹窄合并關閉不全80例。其中，280例患者合并其他疾病:合并糖尿病102例，合并高血壓119例，合并慢性腎功能不全25例，合并慢性阻塞性肺疾病34例。心胸比:0.45～0.76。動態(tài)心電圖提示:竇性心律259例，心房顫動 67例，其他心律 29例;合并心肌勞損125例，術前合并頻發(fā)室性早搏109例，室內(nèi)阻滯56例，長間歇23例。紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級:Ⅱ級120例，Ⅲ級156例，Ⅳ級79例[3]。既往行AVR手術史者2例。估測肺動脈收縮壓:45～105 mmHg。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準:重度主動脈瓣狹窄或重度主動脈瓣狹窄合并關閉不全、合并巨大左心室或小左心室等。重度主動脈瓣狹窄診斷標準:超聲心動圖提示主動脈瓣口峰值流速 ＞4.0 m/s或平均跨瓣壓差 ＞40 mmHg，瓣口面積 ＜1.0 cm2[3]。巨大左心室診斷標準:左心室舒張末期直徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)＞70 mm或左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESd)＞45 mm[4]。小左心室診斷標準:LVESd＜40 mm或左心室舒張末期容積指數(shù)＜60 ml/m2[4]。低心排診斷標準:收縮壓下降超過術前基礎血壓20%，持續(xù)2 h以上;尿量減少或無尿;心臟指數(shù)(CI)＜2.0 L/(min·m2);平均肺動脈壓(mean pulmonary arterial pressure，MPAP)或肺毛細血管嵌壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)升高[5]。排除標準:合并冠心病者，合并二尖瓣關閉不全者。

1.3 手術方法 患者平臥位，靜吸復合麻醉下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz漂浮導管。取前胸正中切口，在中度低溫、中度血液稀釋體外循環(huán)、心臟停跳狀態(tài)下手術。升主動脈插管、腔房管插管和置入房室減壓管建立體外循環(huán)。二次手術者先行股動脈和股靜脈插管，再經(jīng)正中切口進胸。距右冠狀動脈開口上方1.5 cm斜行切開主動脈，經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注心臟停搏液。心臟停跳后，顯露、切除主動脈瓣(并徹底清除鈣化，如有贅生物徹底清除)，換瓣線間斷褥式縫合主動脈瓣環(huán)，縫線一端穿過人工瓣膜，落瓣打結。對主動脈瓣環(huán)過度狹小者行主動脈瓣環(huán)加寬術。瓣膜置換后，連續(xù)縫合主動脈，心內(nèi)排氣，心臟復跳后繼續(xù)輔助循環(huán)穩(wěn)定后，依次拔管，魚精蛋白中和，逐層關胸。

2 結果

355例患者中，置換機械瓣252例，生物瓣103例。其中，過小主動脈瓣環(huán)行瓣環(huán)擴大術者5例。體外循環(huán)轉流時間60～105 min，主動脈阻斷時間25～45 min。開放主動脈后心臟自動復跳310 例(87.3%)，除顫后復跳45 例(12.7%)。

術后發(fā)生LCOS者27例(7.6%)。其中，死亡2例，占手術患者0.56%，占LCOS患者7.4%。死亡原因:1例為二次AVR(10歲時因主動脈瓣狹窄行AVR，置換17號機械瓣，9年后再次手術)，巨大左心室(LVEDd=88 mm)，因術后嚴重LCOS導致循環(huán)衰竭死亡;1例為主動脈瓣重度狹窄合并關閉不全、心肌嚴重勞損患者，術前射血分數(shù)為0.38，術后發(fā)生LCOS，治療無效死亡。其余均存活。呼吸機輔助時間4～110 h。ICU停留時間1～7 d。住院時間9～23 d。出院前復查，心功能正常，人工瓣膜功能正常。

3 討論

重癥主動脈瓣狹窄由于長期的后負荷增加、炎癥、血流動力學異常、心肌缺血等使左心室發(fā)生重塑，主要表現(xiàn)為心肌向心性肥厚，病變晚期瓣膜開口固定。心肌勞損重者，左心室容積則逐漸增加，心室壁明顯變薄使順應性降低，最終形成心肌不可逆損害，使心肌收縮乏力、電活動和傳導異常。上述病理變化使重癥主動脈瓣狹窄術后易發(fā)生LCOS。

LCOS的發(fā)生與多種因素密切相關，如術前全身狀況、心臟基礎病變、麻醉期間處理、心肌保護、體外循環(huán)阻斷時間、水電解質(zhì)紊亂以及術后心功能狀況等。因此，應在多環(huán)節(jié)做到適當?shù)母深A，以降低AVR術后LCOS的發(fā)生率，進而降低病死率。在對本組355例患者的診治過程中，總結出以下幾點體會。

3.1 術前個體化的治療 心臟瓣膜病術后出現(xiàn)LCOS的一個重要原因是術前準備不足，尤其是心功能未得到有效的改善[6]。因此，當患者心衰體征明顯時，應調(diào)整好心功能及全身狀況以使患者能耐受手術。但對合并心衰的高齡患者，應適度治療，采取較為“溫和”的治療調(diào)整心功能。過于積極的調(diào)整可能引起有效循環(huán)血容量迅速減少、血流動力學難以維持，易發(fā)生循環(huán)衰竭，進而失去手術機會。單純主動脈瓣狹窄患者，如無嚴重心衰證據(jù)，術前無需特殊調(diào)整[7]，應限期手術。

3.2 術中確切的心肌保護 主動脈瓣狹窄時，肥厚的心肌在心臟停搏狀態(tài)下也不能完全松弛，術中心臟多數(shù)不能自主復跳，需要術中電除顫多次才能復跳，因而加重了心肌損傷，術后更易發(fā)生LCOS。因此，應切實做好術中心肌保護工作。我科采取如下措施做到確實的心肌保護:(1)保證確實的灌注效果。初次灌注應確實，遇到冠狀動脈開口顯露不明顯時，應先灌注一側顯露較好的冠狀動脈，然后徹底清除鈣化，顯露另一冠狀動脈開口后，補充灌注，必要時配合逆行灌注。一般不復雜的單純AVR主動脈阻斷時間較短，多數(shù)無須補充灌注，但如果瓣膜鈣化嚴重或合并小主動脈瓣環(huán)需要主動脈瓣環(huán)加寬，主動脈阻斷時間可能延長，需要在初次灌注20 min后補充灌注，以盡可能地減輕心肌損傷。(2)采用血誘導—冷血灌注—終末溫血的灌注策略，利用氧合溫血停搏液向心肌提供能量代謝所需的底物和適當?shù)哪z體滲透壓，以利于心臟復蘇和避免心室顫動導致能量損耗[8]。(3)做好心內(nèi)排氣。重點排盡左心房和心尖的氣體，以免復跳后氣體再次進入冠狀動脈，引起心室顫動，損害心功能，造成心肌頓抑和LCOS，甚至不能脫機等。既往出現(xiàn)過在搬動患者時，患者意識短暫喪失、心室顫動、血壓下降，雖多能恢復，但對血流動力學仍有較大影響，這可能與術中心內(nèi)排氣不徹底有關。

3.3 術后合理治療

3.3.1 合理用藥 主動脈瓣狹窄時，心室收縮功能多正常，舒張功能多降低，應避免常規(guī)應用血管正性肌力藥，可應用硝酸異山梨酯、艾司洛爾或美托洛爾等藥物降低心臟后負荷。但對于晚期合并左心室腔明顯增大者，術后仍應較長時間應用血管正性肌力藥支持。

3.3.2 合理應用主動脈內(nèi)球囊反搏 一般認為，瓣膜置換術后出現(xiàn)LCOS應用藥物治療不理想時，應用體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation，ECMO)效果較好。通過ECMO轉流，前負荷降低，心、肺均得到休息，有助于減輕心肌再灌注損傷，從而降低術后LCOS的發(fā)生。但ECMO的缺點是費用高、并發(fā)癥較多。我科前期的研究表明，主動脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)治療重度主動脈瓣狹窄瓣膜置換術后LCOS有效[9]。因此，遇到藥物治療無效時，應用IABP是較好的選擇。

3.3.3 合理應用漂浮導管和床頭超聲心動圖

LCOS的早期表現(xiàn)多為血壓降低，除了根據(jù)末梢灌注、中心靜脈壓、動脈壓等傳統(tǒng)方法判斷血壓降低的原因外，我科常規(guī)在術中安放漂浮導管，以實時監(jiān)測心排血指數(shù)、肺動脈壓、肺動脈楔壓和外周血管阻力等。LCOS主要表現(xiàn)為低排高阻，如出現(xiàn)低血壓就習慣性給予強心、擴血管藥可能適得其反。既往出現(xiàn)過多例“血管麻痹”患者，表現(xiàn)為頑固的低血壓，漂浮導管監(jiān)測顯示體循環(huán)阻力低，給予足量的間羥胺后血壓回升，循環(huán)穩(wěn)定。漂浮導管的監(jiān)測有利于與“血管麻痹”相鑒別。此外，還建議術后當日和次日做床頭超聲心動圖，根據(jù)心臟收縮功能和舒張功能狀況對癥治療。

3.3.4 積極防治心律失常 術后發(fā)生心律失常是造成患者血流動力學紊亂和死亡的主要原因[10]。其防治措施主要為積極處理低氧血癥，及時糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂。值得注意的是，除了應密切防治室性心律失常外，還應注意其他快速性房性或室上性心律失常(如心房顫動)的防治。因為心房顫動呈全球性暴發(fā)的趨勢，體外循環(huán)術后可有20%～60%的患者發(fā)生心房顫動，一旦心室率過快的心房顫動發(fā)作，可使心排出量迅速降低，如處理不及時，易誘發(fā)LCOS、心力衰竭，甚至死亡。

4 結語

總之，術前個體化治療，術中確切的心肌保護，術后合理用藥和應用IABP、合理應用床頭超聲和漂浮導管、積極防治心律失常等，可降低重癥主動脈瓣病變圍手術期LCOS的發(fā)生率。但本研究的缺點是未納入低壓力階差的重度主動脈瓣狹窄患者，今后應進一步總結此類患者的治療經(jīng)驗，以進一步降低重癥主動脈瓣狹窄術后LCOS等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術療效。

[1]Krag A，Bendtsen F，Henriksen JH，et al.Low cardiac output predicts development of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis and ascites[J].Gut，2010，59(1):105-110.

[2]Banach M，Goch A，Misztal M，et al.Low output syndrome following aortic valve replacement predictors and prognosis[J].Arch Med Sci，2007，3(2):117-119.

[3]Nishimura RA，Otto CM，Bonow RO，et al.2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2014，63(22):2438-2488.

[4]韓勁松，閻德民，安君，等.大、小左心室瓣膜置換術后并發(fā)癥的比較及防治[J].中國循環(huán)雜志，2006，21(1):55-57.

[5]Unverzagt S，Hirsch K，Buerke M，et al.Inotropic agents and vasodilator strategies for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock or low cardiac output syndrome(Protocol)[J].Cochr Dat Syst Rev，2014，16(2):105-109.

[6]李瑞冰.心臟瓣膜病術后重癥監(jiān)護病房滯留危險因素分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2011，34(35):34-36.

[7]Vavalle JP，Phillips HR，Holleran SA，et al.Analysis of geographic variations in the diagnosis and treatment of patients with aortic stenosis in North Carolina[J].Am J Cardiol，2014，113(11):1874-1878.

[8]伍育旗，楊衛(wèi)東，程俊霞，等.心臟瓣膜病瓣膜置換術后住重癥監(jiān)護病房時間延遲的危險因素分析[J].嶺南心血管病雜志，2013，19(5):572-575.

[9]韓勁松，尹宗濤，王輝山，等.IABP治療重度主動脈瓣狹窄瓣膜置換術后低心排血量綜合征[J].中國心血管病研究，2014，12(1):44-46.

[10]張悟麟.重癥心臟瓣膜病43例的外科治療分析[J].中國醫(yī)藥科學，2013，14:150-151.