重癥急性胰腺炎的治療體會(huì)

王 宇 蔣曉青

重癥急性胰腺炎的治療體會(huì)

王 宇1蔣曉青2

目的總結(jié)重癥急性胰腺炎的治療心得，探討重癥急性胰腺炎的臨床治療方案。方法回顧分析我院2006年6月至2011年12月確診為重癥急性胰腺炎的47例患者臨床資料及治療方法。結(jié)果47例患者死亡7例，好轉(zhuǎn)6例，治愈34例。結(jié)論重癥急性胰腺炎是臨床常見的危急重癥，死亡率高；積極有效的內(nèi)科綜合治療以及適時(shí)恰當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)可取得較好的治療效果。

重癥急性胰腺炎；治療

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是臨床常見的危急重癥，病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展快。SAP可引起全身炎性反應(yīng)綜合癥（system ic inflammatory response syndrome, SIRS），以及包括心、肺、肝、腎等的多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），病死率在20%～30%[1-2]。2006年6月至2011年12月，我院肝膽外科及重癥醫(yī)學(xué)科收住47例SAP患者，對(duì)這些患者進(jìn)行綜合監(jiān)護(hù)治療?，F(xiàn)將這些病例總結(jié)分析如下。

資料與方法

一、一般資料

47例SAP患者均在我院肝膽外科或重癥醫(yī)學(xué)科病房監(jiān)護(hù)治療，其中男32例，女15例，年齡27～81歲，平均51.6歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布的重癥急性胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。嚴(yán)重度分級(jí)均為Ⅱ級(jí)。病因：23例（48.94%）為膽石癥、膽道疾??；15例（31.91%）為飲酒、暴食；9例（19.15%）為其他原因：高脂血癥、ERCP術(shù)后、內(nèi)分泌代謝障礙及原因不明等。

二、臨床表現(xiàn)

47例患者均有腹痛，多位于左上腹，伴惡心、嘔吐。出現(xiàn)局限性腹膜炎體征或彌漫性腹膜炎體征，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失；其中Grey-Turner征陽性8例，Cullen征陽性5例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血、尿淀粉酶均增高。腹部增強(qiáng)CT檢查均提示胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性且密度增加，腹膜腔積液。其中并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥17例，急性腎衰竭13例，休克12例，上消化道出血5例，胰腺假性囊腫感染7例，腹腔膿腫、真菌感染6例，胰性腦病2例。

三、治療原則和方法

根據(jù)SAP的分期和病因選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?7例患者，6例行胰腺壞死組織切除術(shù)和腹腔引流術(shù)治療，3例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）并內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（EST）及鼻膽管引流術(shù)。另外38例經(jīng)非手術(shù)綜合治療，主要措施有嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征、氧飽和度、液體出入量等指標(biāo)，吸氧，禁食、胃腸減壓，適當(dāng)補(bǔ)液、防治休克，解痙鎮(zhèn)痛，抑制胰腺分泌，營養(yǎng)支持，抗生素及中藥治療等。

結(jié)果

47例患者死亡7例，5例死亡原因?yàn)镸ODS，其中1例接受了兩次胰腺壞死組織清除、腹腔引流術(shù)治療，后病情進(jìn)展死亡。另外2例在治療后期患者家屬放棄搶救治療于出院后死亡。好轉(zhuǎn)6例，治愈出院34例，治愈率72.3%。

討論

重癥急性胰腺炎是常見的臨床急腹癥，其病情重，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，預(yù)后差，死亡率高，對(duì)其治療方法的探索一直是研究的熱點(diǎn)。目前，在重癥急性胰腺炎的治療原則上達(dá)成的共識(shí)是根據(jù)不同病因、不同病期采用個(gè)體化的綜合治療方案[4]。SAP的個(gè)體化綜合治療涵括了多學(xué)科綜合診療體系，包括內(nèi)科、外科、中醫(yī)中藥及相應(yīng)專科等多學(xué)科。

本次47例重癥胰腺炎病例回顧分析，在院死亡病例均為病情危重，已發(fā)展為多器官功能衰竭（MODS），如果是兩個(gè)以上的器官功能衰竭，則救治率極低。目前由于抑制胰酶藥物的發(fā)展，重癥胰腺炎的外科手術(shù)比率較前明顯降低，我們的體會(huì)是嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。此組病例手術(shù)率為12.7%，手術(shù)治療好轉(zhuǎn)率為84.3%。其他治愈及好轉(zhuǎn)病人治療過程需嚴(yán)格按照以下治療原則進(jìn)行，堅(jiān)持早期、及時(shí)及綜合治療，多數(shù)可得到較好的治療效果。我們的治療體會(huì)如下：

液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)測護(hù)理：密切觀察患者生命體征，意識(shí)狀態(tài)，皮膚黏膜色澤，記錄液體出人量，留置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓、氧飽和度等。進(jìn)行有效擴(kuò)容，并注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。根據(jù)病情變化尚需反復(fù)多次檢測血尿淀粉酶、血清電解質(zhì)、血糖、肝腎功能及血?dú)夥治龅?；適時(shí)復(fù)查腹部B超、CT掃描。根據(jù)臨床資料準(zhǔn)確掌握患者病情的嚴(yán)重度分級(jí)、病程分期及出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。

解痙止痛：SAP患者均有腹痛癥狀，疼痛刺激可導(dǎo)致呼吸頻率加快、缺氧，劇烈的腹痛還可引起或加重休克。同時(shí)也給患者帶來很大的心理壓力，易產(chǎn)生焦慮、悲觀情緒。有效的止痛治療十分重要，一般予解痙藥和止痛藥合用，如鹽酸哌替啶、阿托品。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣加重病情。

抑制胰腺分泌及其酶活性：予禁食、胃腸減壓處理。生長抑素及其類似物可抑制胰腺分泌，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用，抑制炎性介質(zhì)釋放，減輕對(duì)全身臟器的損害。奧曲肽、施他寧和烏司他丁是常用藥物。生長抑素的應(yīng)用時(shí)間多以腹部CT復(fù)查結(jié)果為參考。質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防和治療消化道出血的同時(shí)也通過強(qiáng)力抑酸減少胰腺外分泌。

營養(yǎng)支持：SAP患者由于禁食、腹膜炎、發(fā)燒等因素，機(jī)體處于高消耗狀態(tài)。有研究認(rèn)為，SAP的病情嚴(yán)重程度與營養(yǎng)不良的程度密切相關(guān)。有效的營養(yǎng)支持關(guān)系到臟器功能的恢復(fù)和維護(hù)，同時(shí)可提高患者的免疫功能和抗感染能力[5]。常規(guī)的外周靜脈輸液難以滿足患者機(jī)體的需要，應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持非常必要。原則上能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者盡量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)困難者則進(jìn)行腸外營養(yǎng)。

抗生素防治感染：有研究表明，40%～70%的SAP有胰腺繼發(fā)感染，在死亡病例中80%與感染有關(guān)。SAP常規(guī)使用抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用。抗生素以喹諾酮類或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物如甲硝唑?？咕委煈?yīng)至少持續(xù)14天，最好延續(xù)3～4周[6]。在治療后期還應(yīng)注意真菌感染。

外科治療：外科干預(yù)在SAP治療中的地位毋庸置疑，但關(guān)鍵是正確把握好外科指征、時(shí)機(jī)與具體方式。對(duì)于壞死感染、胰周膿腫等感染并發(fā)癥，手術(shù)依然是最佳選擇和決定性的治療方法，壞死組織清除、胰周引流對(duì)預(yù)防膿毒癥和MODS的發(fā)生具有重要的意義[7]。在非手術(shù)治療過程中，應(yīng)定期進(jìn)行CT掃描評(píng)估胰腺壞死進(jìn)展情況以決定手術(shù)時(shí)機(jī)，通過CT檢查可以了解胰腺壞死范圍、程度，并評(píng)估胰腺組織是否合并感染。必要時(shí)可在B超引導(dǎo)下穿刺抽液及行細(xì)菌培養(yǎng)以明確感染的診斷。其他的手術(shù)適應(yīng)證：不能排除其他急腹癥時(shí)；經(jīng)積極保守治療，病情繼續(xù)惡化；暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；伴膽總管下端梗阻或膽道感染者等。適時(shí)恰當(dāng)?shù)厥中g(shù)治療是提高SAP治愈率，降低病死率的關(guān)鍵之一。

內(nèi)鏡治療：膽源性胰腺炎中約有15%為SAP，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)膽源性重癥急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)盡早行ERCP+EST[8-9]。早期針對(duì)病因的治療性ERCP可清除膽管結(jié)石恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，使膽源性重癥急性胰腺炎患者病情迅速改善，療效優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療[10]。

總之，目前SA P的治療主要以積極、有效的內(nèi)科綜合治療為主，治療的關(guān)鍵是加強(qiáng)監(jiān)測護(hù)理，早期液體復(fù)蘇，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制胰酶分泌，營養(yǎng)支持，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。對(duì)于胰腺壞死繼發(fā)感染、明確的膽管梗阻或其它急腹癥時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

1 Gerlach H.Risk management in patientsw ith severe acute pancreatitis.CritCare,2004,8(6):430-432.

2 Doctor N,Philip S,Gandhi V,et al.Analysis of the delayed approach to themanagementof infected pancreatic necrosis.World J Gastroenterol,2011,17(3):366-371.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

4張圣道,雷若慶.我國重癥急性胰腺炎治療的效果和評(píng)價(jià).外科理論與實(shí)踐，2001,6(1):10-11.

5胡江鴻,劉順英,歐希龍.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在治療重癥胰腺炎中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(2):122-123.

6吳叔明.重癥急性胰腺炎抗生素的合理應(yīng)用.臨床消化病雜志, 2006,18(1):17-19.

7黎介壽,李維勤.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征和時(shí)機(jī)的再認(rèn)識(shí).中國實(shí)用外科雜志,2003,23(9):4-5.

8柴琛,曹農(nóng),李強(qiáng),等.內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià).世界華人消化雜志2010,18(4):404-408.

9 Besselink MG,M innen LP,Erpecum KJ,et al.Beneficial effects of ERCPand papillotomy in predicted severebiliary pancreatitis.Hepatogastroenterology,2005.52(61):37-39.

10 DelhayeM,Matos C,Devière J.Endoscopic technique for themanagement of pancreatitis and its complications.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2004,18(1):155-181.

2013-07-30）

（本文編輯：鞏蘭波）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.028

510515南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1肝膽外科；2重癥醫(yī)學(xué)科