《金匱要略》虛勞病研究現(xiàn)狀

孟凡范，劉宏巖

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

《金匱要略》虛勞病研究現(xiàn)狀

孟凡范，劉宏巖*

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

虛勞最早見于東漢著名醫(yī)家張仲景的著作《傷寒雜病論》之雜病部分，該書因戰(zhàn)亂散失，后世將其雜病部分整理成《金匱要略》。張仲景在著作中系統(tǒng)論述了虛勞的脈、證、治、方藥，在對虛勞病的治療上強(qiáng)調(diào)重視脾腎、甘溫扶陽，調(diào)補(bǔ)陰陽、緩中補(bǔ)虛，并運用桂枝湯加減治療虛勞，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

《金匱要略》;虛勞;證治;桂枝湯

中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中已有關(guān)于“虛”“勞”“損”等相關(guān)理論的論述，漢代張仲景在《金匱要略》中首次創(chuàng)立了虛勞的病名，并較為系統(tǒng)、詳細(xì)地闡述了該病的脈、證、治、方藥，方論并舉，開中醫(yī)論治虛勞之先河，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

對于虛勞，張仲景之后的歷代醫(yī)家從不同角度提出了各自的見解，到了現(xiàn)代，學(xué)者則大多將虛勞總結(jié)定義為以臟腑氣血陰陽虛衰、久虛不復(fù)為病機(jī)特點的多種慢性虛弱性疾病的總稱，這與仲景所論已然不同。但這并不意味著要從各種不同甚至相反的學(xué)術(shù)觀點中根據(jù)需要有所取舍，或者一味追求系統(tǒng)性而忽視了原著的特色［1］，而應(yīng)溯源求本，深入探究張仲景對虛勞涵義與證治的認(rèn)識，明晰虛勞的淵源，梳理其發(fā)展沿革，為今后虛勞的理論研究和臨床應(yīng)用提供理論參考。

1 《金匱要略》虛勞病的研究

張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中，論及虛勞的原文有16條，除附方外，有桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、八味腎氣丸、薯蕷丸、酸棗仁湯、大黃?蟲丸等7首方劑。

1.1《金匱要略》虛勞病的涵義與病機(jī) 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］將虛勞定義為:“虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱性疾病的總稱”，對《金匱要略》中虛勞的研究中，在搜集到提及“虛勞”涵義的31篇期刊文獻(xiàn)中，有26篇采用上述定義或相似定義，其余5篇文獻(xiàn)認(rèn)為上述虛勞的定義值得商榷。如吳華強(qiáng)［3］認(rèn)為虛勞為臟腑虛弱、元氣不足的慢性虛弱疾患的總稱，是一個龐大籠統(tǒng)的病名，容易給臨床辨證帶來不便和差誤，需要進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一。徐力［4］認(rèn)為現(xiàn)在沿用的虛勞概念的特點是“多因、多證、多虛”，治療以“補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽”為法，“對虛勞的認(rèn)識幾乎是把虛勞與虛證等同，離真正的虛勞相去甚遠(yuǎn)”，從而提出“虛勞是一種由于思欲過度，導(dǎo)致失精而引起的以臟腑陰陽氣血失調(diào)為主要病理變化的疾病，七情是病因，失精是關(guān)鍵”。李國青［5］認(rèn)為歷代醫(yī)家論虛勞強(qiáng)調(diào)正氣不足的一面，而忽略由正虛而致邪戀表現(xiàn)為實的一面，仲景所認(rèn)識的虛勞有虛有實，故治療上以通補(bǔ)為主，補(bǔ)中寓通。田永衍［6］認(rèn)為“只有由勞傷導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血諸虛，有一系列勞損癥狀的才可稱為虛勞”。曠慧桃等［7］通過分析比較后世所言之虛勞與《金匱要略》中虛勞病機(jī)上的不同，認(rèn)為后世醫(yī)家的論述可以概括為臟腑不足、陰陽虧損、氣血虛乏等三點，包括了許多虛證在內(nèi)，均從虛乏著眼、從不足立論，治療從補(bǔ)益立法、從填塞入手，這與《金匱要略》所論虛勞不盡相同，從而提出“虛勞固然是一種虛證，但虛證并非皆可謂之虛勞”“虛勞是虛證久虛不復(fù)的一種特殊類型”的觀點。并通過分析《金匱要略》虛勞病篇中所列脈證，認(rèn)為《金匱要略》之虛勞主要指疾病的慢性衰竭過程中人體陰陽氣血俱不足的階段，是陰不涵陽、陽不護(hù)陰，陰陽失卻維系所致的虛損性陰陽失調(diào)證，并非單純的營衛(wèi)或臟腑病變，而又無不影響營衛(wèi)氣血、臟腑元氣。故將虛勞的基本證候定性為陰陽虛損、失去協(xié)調(diào)、不相維系的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的營衛(wèi)氣血、臟腑元氣病變的綜合反映。

仲景所論虛勞的16條原文中，涉及脈象的共有10條，其對脈象的重視可見一斑。在對這些脈象的研究中，趙云芳等［8］認(rèn)為第3條“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”中所言的兩種脈象是虛勞脈象的總綱，皆反映了虛勞陰陽氣血虧損的病機(jī)變化:以“大”脈概括了“浮、浮大、大、芤、革”一類脈象，皆由精血（陰）不足、虛陽浮越所致;以“極虛”脈概括了“沉、弦、細(xì)、弱、遲”一類脈象，皆由脾腎陽氣不足、脈氣失充所致。陳家英［9］亦認(rèn)為《金匱要略》脈象可分為兩類，而且認(rèn)為條文中同病異脈、同脈異證的情況，旨在提示須脈證合參，才能正確辨證;另外存在如“脈浮大”與“陰寒精自出”同見的脈證不相應(yīng)的情況，則是從不同角度反映了機(jī)體內(nèi)部的復(fù)雜病機(jī)。

1.2 《金匱要略》虛勞病的證治特點

1.2.1 重視脾腎，甘溫扶陽 卞一明［10］通過對《金匱要略》虛勞病篇通篇分析，認(rèn)為仲景治療虛勞重在治脾腎，治法上重視甘溫扶陽，小建中湯、腎氣丸分別為重在治脾、重在治腎的代表方劑;通過分析仲景治療虛勞八方，認(rèn)為有五方以甘溫藥調(diào)補(bǔ)中焦脾胃為主，故仲景治虛勞重在治脾腎，但二者之中，治脾又重于治腎。

王清華［11］也認(rèn)為調(diào)補(bǔ)脾腎、甘溫扶陽是仲景對虛勞的根本治法，具體治法為五臟俱虛，首補(bǔ)脾胃;陰陽俱損，溫腎滋腎;虛中挾瘀，緩消兼補(bǔ)脾腎等三種，并分別列舉了各治法對后世醫(yī)家的影響。尹鋼林［12］認(rèn)為溫陽法在虛勞篇中占極重要的地位，可歸納為溫陽建中、溫陽攝陰、溫陽通痹、溫陽滋陰、溫陽養(yǎng)血5個具體治法。何建平［13］認(rèn)為仲景論虛勞尤為注重陰陽兩虛，論虛勞證治則強(qiáng)調(diào)陽氣和脾腎，以恢復(fù)陰陽動態(tài)平衡為目標(biāo)。

1.2.2 調(diào)補(bǔ)陰陽，緩中補(bǔ)虛 袁世華［14］認(rèn)為仲景治虛多遵《內(nèi)經(jīng)》中“形不足者，溫之以氣;精不足者，補(bǔ)之以味”“陰陽形氣俱不足者，調(diào)以甘藥”之言，以調(diào)補(bǔ)陰陽、補(bǔ)脾益腎、緩中補(bǔ)虛最為重要。王維武［15］認(rèn)為仲景所論虛勞可分為虛勞外感、純虛勞、虛勞內(nèi)結(jié)三種，分別對應(yīng)扶正祛邪、平調(diào)氣血陰陽、驅(qū)邪補(bǔ)虛3種治法。劉讀文［16］認(rèn)為仲景在治療虛勞上存在抓主癥，治調(diào)陰陽;重正氣，補(bǔ)脾腎;瘀當(dāng)攻，宜“緩中補(bǔ)虛”等3個特點。和即仁［17］認(rèn)為仲景對虛勞的辨證以陰陽氣血為綱，五臟虛損為目，證分陰虛、陽虛、陰陽兩虛，通過對方證的分析，得出仲景對虛勞治法的3個特點:注重脾胃;重視陰陽互根;補(bǔ)虛不忘邪實，重視虛實轉(zhuǎn)化。

除上述2種觀點外，田雪飛等［18］認(rèn)為勞傷既久，必然損及五臟，并根據(jù)《難經(jīng)》中針對五損確立的五種治則，即“損其肺者益其氣，損其脾者調(diào)其飲食、適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精”，認(rèn)為仲景諸方里的桂枝加龍骨牡蠣湯、炙甘草湯屬“損其心者調(diào)其營衛(wèi)”，酸棗仁湯、大黃?蟲丸屬“損其肝者緩其中”，小建中湯、薯蕷丸屬“損其脾者調(diào)其飲食、適其寒溫”，黃芪建中湯加半夏屬“損其肺者益其氣”，八味腎氣丸屬“損其腎者益其精”;并得出“虛勞不同于一般的虛證，不能簡單地視氣血陰陽而補(bǔ)之”的體會。汪泳濤［19］認(rèn)為仲景重視陰精虧損在虛勞病機(jī)中的主導(dǎo)地位;陰精，包括精、血、津、液，是人體一切生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，仲景所出七方，重在養(yǎng)陰涵陽，佐溫陽以運藥力，為后世救陰治虛勞立法組方示范。

1.2.3 仲景化裁桂枝湯治療虛勞 曠慧桃等［7］引用《醫(yī)宗金鑒》中所言:“但知仲景用桂枝湯治傷寒，而不知仲景用桂枝湯治虛勞也，若知桂枝湯治虛勞之義，則得仲景心法矣”來強(qiáng)調(diào)使用桂枝湯加減治療虛勞是仲景之法，認(rèn)為仲景使用具有調(diào)和功用的桂枝湯加減來調(diào)和營衛(wèi)、氣血、臟腑，調(diào)補(bǔ)元氣，歸根結(jié)底在于“調(diào)和已經(jīng)虛損且又不相和諧的陰陽，使人體達(dá)到陰平陽秘、生機(jī)旺盛的健康狀態(tài)”，“雖不著意于補(bǔ)，而補(bǔ)則自在其中”。并通過對具體方劑的分析，進(jìn)一步指出桂枝湯可隨佐入的不同補(bǔ)益之品的各自性質(zhì)改變其治療重心，發(fā)揮不同的功效，以適應(yīng)虛勞的復(fù)雜病情變化。由此得出“桂枝湯加減方作為治療虛勞的首選方案”，而且認(rèn)為“這種立足于調(diào)動機(jī)體本身積極因素的治本方法，應(yīng)該是一種有潛力、有前途的療法，對于臨床單純補(bǔ)益、機(jī)械填塞，特別是以貴重滋補(bǔ)之品為唯一補(bǔ)法之習(xí)弊，都應(yīng)具有啟示作用”。

代民濤等［20］通過對桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸四首方證的分析，認(rèn)為桂枝湯類方在治療虛勞方面有其獨特優(yōu)勢，桂枝湯調(diào)陰陽、和營衛(wèi)，隨證加減用藥，體現(xiàn)了仲景辨證論治的思想。

馬民等［21］認(rèn)為張仲景重視調(diào)和營衛(wèi)治療虛勞，該篇中包括附方在內(nèi)的10首方劑中，有6首是桂枝湯加減方:黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸、炙甘草方;此外，酸棗仁湯、大黃?蟲丸所針對證候的基本病機(jī)也是營衛(wèi)不和。

對于仲景使用桂枝湯加減方治療虛勞的機(jī)制，李德輝等［22］在探討虛勞和營衛(wèi)的關(guān)系時認(rèn)為，“脾胃為營衛(wèi)之本，營衛(wèi)為脾胃之標(biāo)，營衛(wèi)和而身體強(qiáng)，營衛(wèi)虛而身體損”。桂枝湯加減治療虛勞的機(jī)制就是從營衛(wèi)入手，調(diào)和氣血、陰陽、脾胃，來達(dá)到治療的目的。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的實質(zhì)是振奮中焦氣血之化源，故無論外感內(nèi)傷，皆可用之。李莜等［23］在分析虛勞證治、方藥后認(rèn)為，在虛勞諸證型中，凡有陰陽俱不足的病機(jī)特點而無明顯瘀血之象的，所用方劑中都包含了桂枝湯的基本藥物組成，仲景使用桂枝湯加減治療虛勞，除了有調(diào)和營衛(wèi)而解肌祛邪的功效之外，還有陰陽雙補(bǔ)、營衛(wèi)雙補(bǔ)、健脾和肝、氣血雙補(bǔ)的功效。

1.2.4 《金匱要略》中虛勞的傳變 田永衍［6］認(rèn)為仲景虛勞八方的次序揭示了虛勞之發(fā)展規(guī)律:從桂枝加龍骨牡蠣湯證到天雄散證，反映的是人身陽氣漸虛、虛勞漸甚的發(fā)展過程;從小建中湯證到黃芪建中湯證，反映的是虛勞由經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣血不足發(fā)展至臟腑（脾胃）陽氣陰血虛的過程;從黃芪建中湯證到腎氣丸證提示虛勞由脾及腎、由脾胃之陽氣陰血虛而至腎中陰陽兩虛的發(fā)展過程;從腎氣丸證到薯蕷丸證，提示虛勞發(fā)展至腎虛，人身之元陰元陽皆受其傷，從而五臟六腑皆虛;至酸棗仁湯證和大黃?蟲丸證則反映病久全入陰血分，或陰血虛而生熱，或陰血滯而難復(fù)，提示虛勞之發(fā)展由氣及血，由血虛而變?yōu)檠龅倪^程。揭示了虛勞由初及漸、由淺入深、由輕到重，即由氣而血、由經(jīng)絡(luò)而臟腑的發(fā)展規(guī)律，體現(xiàn)了發(fā)展變化的動態(tài)疾病觀，說明虛勞的發(fā)展進(jìn)程不是機(jī)械地演變，要對氣血經(jīng)絡(luò)臟腑的傳變規(guī)律有深刻的認(rèn)識，才能更好地預(yù)防和治療虛勞。田氏之說符合仲景以恒動為特點的疾病觀，且不膠柱鼓瑟。

2 《金匱要略》虛勞病篇對后世醫(yī)家的影響

朱偉常［24］通過細(xì)析晉唐治虛諸方，認(rèn)為宗于《金匱要略》法而行攻逐者比比皆是，如散風(fēng)、祛寒、清熱、通滯、消瘵等;孫思邈《論處方》對虛勞冷、熱、痰、氣諸邪，也曾歷舉《金匱要略》虛勞病篇中的方藥。趙聚山［25］認(rèn)為，金元后的醫(yī)家對虛勞的理論認(rèn)識及臨床治療有了較大發(fā)展:李東垣《脾胃論》重視脾胃，長于甘溫補(bǔ)中;朱丹溪《丹溪心法》重視肝腎，善用滋陰降火;張景岳《景岳全書》在治療腎陰虛、腎陽虛的理論及方藥方面都有新的發(fā)展;吳澄《不居集》在虛勞病因方面，對外感致?lián)p有所闡發(fā)。姜德友等［26］認(rèn)為后世醫(yī)家在仲景所立“脾腎論治”之法的基礎(chǔ)上有所發(fā)展，最終形成脾腎論治、脾胃論治、心腎論治、養(yǎng)陰學(xué)派、折衷學(xué)派、祛邪學(xué)派等不同學(xué)術(shù)派系。呂中［27］認(rèn)為何炫在《何氏虛勞心傳》提出，治療虛勞當(dāng)以補(bǔ)腎水、培脾土、慎調(diào)攝為主要方法，其在補(bǔ)脾土方面發(fā)展了仲景的經(jīng)驗。

3 結(jié)語

綜上所述，當(dāng)代學(xué)者對《金匱要略》中虛勞的研究，大多認(rèn)為虛勞是由五勞七傷等多因素致病，將仲景所列方證予以歸類，所用方劑進(jìn)行功效分析，并以五臟為綱，以陰、陽、氣、血、精等為目進(jìn)行證治上的歸納分類，認(rèn)為仲景在治療虛勞上有重視脾腎、甘溫扶陽，調(diào)補(bǔ)陰陽、緩中補(bǔ)虛等特點，并認(rèn)識到仲景如何化裁桂枝湯治療虛勞。這些固然有利于研究和繼承仲景治療虛勞的學(xué)術(shù)思想，但未能深入探討仲景所論虛勞的致病機(jī)理，而且在仲景對虛勞涵義的認(rèn)識和證治思想上缺乏更加深入的研究，僅僅從不足立論難免將仲景所論之虛勞歸入虛證的范疇，在虛勞病的理論和臨床實踐中造成與虛證的混淆。因此，對仲景所論之虛勞進(jìn)行溯本求源的研究具有重要的意義。

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Current research status of consumptive disease from Synopsis

MENG Fanfan，LIU Hongyan*
（Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130117，China）

Virtual fatigue as early as in the eastern han dynasty famous doctor zhang zhongjing's works"miscellaneous diseases of typhoid miscellaneous disease theory part，the book is lost by the war，the later the miscellaneous disease part into the synopsis.ZHANG zhongjing system are discussed in the literature of consumptive，certificate，governance，and the formulas of arteries and veins on the treatment of consumptive disease have attaches great importance to the spleen and kidney，GanWen fu Yang，tone up or insufficiency of Yin and Yang，in the slow wait for a characteristic，and using consumptive guizhi tonga subtraction treatment，has a far-reaching influence on later ages doctor.

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R222.3

A

2095－6258（2015）04－0864－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.077

孟凡范（1990－），男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)臨床——《金匱要略》研究。

劉宏巖，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，電子信箱－h(huán)ong.yancc@163.com

2015－05－05）