顯微鏡下顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的術(shù)中配合與護理

霍春慧，李麗群，張毅華，韓雪冬

（1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院第三手術(shù)室，長春 130021;2.吉林省人民醫(yī)院，長春 130021;3.樺甸市血站，吉林 樺甸 132400）

顯微鏡下顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的術(shù)中配合與護理

霍春慧1，李麗群1，張毅華2，韓雪冬3

（1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院第三手術(shù)室，長春 130021;2.吉林省人民醫(yī)院，長春 130021;3.樺甸市血站，吉林 樺甸 132400）

目的 觀察顯微鏡下顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者的術(shù)中配合情況與護理經(jīng)驗。方法 選擇吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)室2013年5月—2013年9月在顯微鏡下實施動脈瘤夾閉術(shù)的患者51例，顯微鏡下行動脈瘤夾閉術(shù)，同時配合手術(shù)前后護理方法，觀察平均手術(shù)時間、出血量，以及患者手術(shù)前后精神狀態(tài)情況。結(jié)果 手術(shù)過程順利，平均手術(shù)時間3.1 h，術(shù)中平均出血量330 mL，其中49例患者術(shù)后狀態(tài)良好，2例患者術(shù)后昏迷狀態(tài)，留置氣管插管返回重癥監(jiān)護病房。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察和控制術(shù)中血壓，熟練、精確的術(shù)中配合是保證動脈瘤夾閉手術(shù)順利進行的重要因素。

顱內(nèi)動脈瘤;夾閉術(shù);手術(shù);護理

顱內(nèi)動脈瘤是由于顱內(nèi)動脈管腔局部的異常擴張而形成的膨出，好發(fā)生于顱底動脈環(huán)，常伴管壁結(jié)構(gòu)的薄弱和缺損，是發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的最常見原因，一旦破裂出血常產(chǎn)生嚴重癥狀，甚至導(dǎo)致患者死亡，病死率為50%。顱內(nèi)動脈瘤目前主要采用顯微鏡直視手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞2種方法治療。動脈瘤夾閉術(shù)是顯微鏡下，用特制的動脈瘤夾將瘤頸夾閉，將動脈瘤排除于血循環(huán)之外，以防止再次發(fā)生破裂，并保持載瘤動脈通暢，保證灌注區(qū)供血，這是處理顱內(nèi)動脈瘤理想和最常用的方法［1］。動脈瘤夾閉術(shù)通常需要在顯微鏡輔助下進行，手術(shù)醫(yī)生需要集中精力于鏡下操作，因此手術(shù)的成功除要求醫(yī)生有熟練的技術(shù)外，術(shù)中護士的密切配合，也起到重要作用［2］。吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院第二手術(shù)室2013年5月—9月在顯微鏡下實施動脈瘤夾閉術(shù)51例，現(xiàn)將手術(shù)配合與護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 51例患者，男21例，女30例;年齡36～68歲，平均57歲。全組病例均是以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，Hunt＆Hess分級Ⅰ級19例，Ⅱ級29例，Ⅲ級3例，均行頭部CTA或者DSA檢查明確診斷為顱內(nèi)動脈瘤，其中前交通動脈瘤27例、后交通動脈瘤21例、大腦中動脈瘤3例。所有患者均在出血3 d以內(nèi)行顯微鏡下動脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)時間1.5～6.8 h，平均手術(shù)時間3.1 h，術(shù)中出血量150～2 000 mL，平均出血量330 mL。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，在顯微鏡下行動脈瘤夾閉術(shù)，均采用標(biāo)準(zhǔn)翼點入路，用磨鉆及銑刀成形骨瓣、磨除蝶骨嵴。切開硬腦膜，必要時行腦室穿刺，抽取腦脊液減壓，在顯微鏡下打開側(cè)裂釋放腦脊液，分離神經(jīng)、動脈，暴露載瘤動脈，顯露瘤頸，選取合適的動脈瘤夾，夾閉動脈瘤頸，然后充分暴露瘤體，確認夾閉完全，載瘤動脈通暢。最后充分止血，嚴密縫合硬腦膜，放置硬膜外引流，用鈦連接條固定骨瓣復(fù)位，逐層縫合切口。

1.3 護理要點

1.3.1 術(shù)前訪視 除急診手術(shù)患者外，術(shù)前1天需到病房訪視患者，閱讀病歷，了解患者病情及動脈瘤位置、形狀、大小、手術(shù)入路、手術(shù)方式，向主管醫(yī)師了解大概手術(shù)需要時間及手術(shù)復(fù)雜程度，做到心中有數(shù)，準(zhǔn)備手術(shù)體位，有效選擇動脈瘤夾的形狀和大小，仔細核對患者的血型、輸血同意書、輸血單是否完整、一致，為第二天的取血和輸血做好準(zhǔn)備。簡要向家屬介紹手術(shù)目的、麻醉方法、手術(shù)過程，介紹成功病例鼓勵患者及家屬，告知需要家屬配合的注意事項和術(shù)前指導(dǎo)，患者需要禁食、水8～12 h。防止麻醉后引起嘔吐堵塞呼吸道引發(fā)窒息。減輕患者心理壓力，打消患者手術(shù)前因?qū)κ中g(shù)未知所產(chǎn)生的恐懼、焦慮，以積極心態(tài)配合手術(shù)［3］，本組1例患者因顱內(nèi)血管條件較差，微導(dǎo)管無法到位，介入栓塞手術(shù)失敗而轉(zhuǎn)為開顱動脈瘤夾閉術(shù)，患者精神極度緊張，害怕疼痛及再次手術(shù)失敗，欲拒絕手術(shù)，經(jīng)過護士術(shù)前訪視，舒緩患者壓力，使患者積極配合順利完成手術(shù)治療。

1.3.2 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備氣動銑刀、磨鉆等開顱器械以及手術(shù)顯微器械，備好顯微鏡，備足各種型號動脈瘤夾及不同角度動脈瘤夾鉗數(shù)把、動脈瘤臨時阻斷夾3～4枚、引流管及負壓引流裝置、自動牽開器、按需準(zhǔn)備頭架，以及至少2套負壓吸引裝置，用于手術(shù)過程中患者的動脈瘤突然破裂導(dǎo)致的術(shù)中大出血。檢查并確認各儀器設(shè)備的性能，確保處于完好備用狀態(tài)。同時準(zhǔn)備充足的生理鹽水、膠體液、罌粟堿、速即紗及急救藥品等。

1.3.3 器械護士的配合 器械護士提前30 min刷手，檢查物品是否齊備，和巡回護士共同清點棉片及縫針及器械，并按照手術(shù)過程的進度有序的擺放各種手術(shù)器械，準(zhǔn)備好各種規(guī)格的帶線小棉片。協(xié)助安裝吸引器、雙極、電刀等，幫助貼好抗菌貼膜。手術(shù)選用標(biāo)準(zhǔn)翼點入路，逐層切開皮膚、皮下、肌層，頭皮拉鉤固定。打開骨瓣，剪開硬膜進入顱內(nèi)，更換顯微手術(shù)器械;協(xié)助術(shù)者安裝自動牽開器;在術(shù)者分離動脈瘤體及瘤頸的過程中，通過錄像顯示屏密切觀察手術(shù)步驟，及時提供神經(jīng)剝離子、顯微剪刀、雙極電凝鑷，并及時將雙極電凝鑷尖的焦痂清理干凈;備臨時阻斷夾以防動脈瘤破裂出血時臨時阻斷載瘤動脈，使用臨時阻斷夾時，護士應(yīng)幫助計時，及時提醒手術(shù)醫(yī)師，阻斷的時間不能超過15 min;動脈瘤暴露完成后，按術(shù)者要求提供合適的動脈瘤夾及持夾鉗，給術(shù)者傳遞動脈瘤夾時，應(yīng)握住動脈瘤夾的前端;動脈瘤夾閉完成后，備好罌粟堿溫鹽水沖洗濕敷血管，減少機械刺激引起的血管痙攣;然后與巡回護士共同清點腦棉片及縫針無誤后，準(zhǔn)備硬膜外引流管，常規(guī)關(guān)顱，術(shù)終整理器械。顯微器械比較精細，在清洗、消毒時格外細心，避免互相撞擊，銳利器械需加保護套。

1.3.4 巡回護士配合 巡回護士核對病人無誤后，將病人接至指定手術(shù)間，室內(nèi)光線良好，空氣清新，溫度保持在18～20℃，濕度55% ～60%，消毒指標(biāo)合格。并安撫病人情緒，避免患者緊張。撤下手術(shù)床頭板，移患者至手術(shù)床上，搬動時注意保護患者頭部，防止外力及震動引起瘤體出血［4］。選擇16～18號靜脈留置針建立兩條靜脈通路，保證術(shù)中緊急情況時快速輸液、輸血，保持靜脈通暢;連接心電監(jiān)護、血氧飽和度、無創(chuàng)測壓;連接并調(diào)節(jié)顯微鏡待用;并為患者進行導(dǎo)尿，妥善固定尿管，并將尿管開放置于有刻度的無菌玻璃瓶內(nèi)，以準(zhǔn)確記錄術(shù)中尿量;為患者黏好眼貼，防止眼結(jié)膜干燥受損。協(xié)助醫(yī)生擺放患者體位，上肢置身體兩側(cè)，腘窩部軟枕墊高20°，四肢適當(dāng)約束。同時做好患者的皮膚保護，以防止因手術(shù)時間過長而導(dǎo)致患者的皮膚組織出現(xiàn)損傷。術(shù)中配合麻醉師進行控制性降壓以減少術(shù)中動脈瘤破裂出血的機會;保持吸引器通暢，并根據(jù)患者術(shù)中的實際要求，隨時調(diào)整功率，備好第2只吸引器，以防術(shù)中動脈瘤破裂出血時可以快速清除視野內(nèi)積血，從而迅速地處理動脈瘤;隨時注意觀察手術(shù)進度以便提供相應(yīng)的物品。手術(shù)過程中對患者的生命體征、引流物的顏色、量、輸液量、出血量、尿量等進行密切的監(jiān)測，保證患者輸液、輸血的通暢，預(yù)防患者低體溫，并對患者的情況隨時報告。

1.4 術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護理 1）動脈瘤破裂:無論是麻醉過程中，還是手術(shù)過程中的動脈瘤破裂都是非常危險的，將使患者的致死致殘率顯著增高［4］。一旦發(fā)生動脈瘤破裂，應(yīng)及時連接兩路吸引器，并加速輸血輸液。有條件時可安裝自血回輸裝置進行自血回收。同時巡回護士可徒手摸到患者動脈瘤同側(cè)頸動脈搏動處，將頸總動脈壓在第六頸椎橫突上暫時阻斷入顱血流。若術(shù)中使用臨時阻斷夾，一般應(yīng)控制在15 min之內(nèi)，否則可加重腦血管痙攣或發(fā)生腦缺血。阻斷載瘤動脈時護士需配合麻醉師將血壓及時回升至正常范圍，以改善腦側(cè)支循環(huán)對抗危險供血區(qū)的腦缺血，并準(zhǔn)確記錄阻斷時間。本組有3例在分離或夾閉時發(fā)生動脈瘤破裂，經(jīng)臨時阻斷載瘤動脈均得到有效控制，順利夾閉動脈瘤頸及配合快速輸液擴容、輸血等搶救措施，患者術(shù)后狀態(tài)良好。2）腦血管痙攣:手術(shù)時的機械刺激及血液刺激均可引起反射性腦血管收縮，嚴重時可造成腦缺血或腦損害。所以夾閉瘤頸后，要盡量吸除腦池積血，術(shù)野應(yīng)用生理鹽水或尼莫地平注射液沖洗，以減少腦池內(nèi)積血。如術(shù)中出現(xiàn)明顯的腦血管痙攣，可使用浸有罌粟堿注射液的腦棉片敷于載瘤動脈上數(shù)分鐘。預(yù)防低體溫的發(fā)生，因為低體溫對手術(shù)切口、心血管系統(tǒng)、凝血機制、代謝系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等都有危害。給予患者身體包裹，輸液、輸血用加溫器將液體、庫血進行加溫。這也有利于手術(shù)后麻醉蘇醒。

1.5 術(shù)后觀察 手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生加壓頭部，密切觀察患者意識恢復(fù)情況、雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對光反射是否靈敏，如一側(cè)瞳孔散大，除外術(shù)中動眼神經(jīng)損傷的可能，往往是再出血導(dǎo)致的腦疝形成，應(yīng)及時復(fù)查頭部CT，明確診斷。保持呼吸道通暢，及時吸去口咽部分泌物，吸痰前后給予純氧吸入，撥除氣管導(dǎo)管后，面罩給氧，氧流量為4～5 L/min。注意保暖，嚴防患者在蘇醒過程中抓脫敷料、管道，防止墜床。觀察引流袋內(nèi)引流液的量、色，如果短時間內(nèi)量增多，通知醫(yī)生查看原因，必要時急查頭顱CT。當(dāng)患者神志清醒、血氧飽和度＞95%、血壓及脈搏穩(wěn)定30 min以上［5］，巡回護士同手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同護送患者回病房，并向病房護士交班。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，手術(shù)時間1.5～6.8 h，平均手術(shù)時間3.1 h，術(shù)中出血量150～2 000 mL，平均出血量330 mL。其中49例患者術(shù)后狀態(tài)良好，2例患者術(shù)后昏迷狀態(tài)，留置氣管插管返回重癥監(jiān)護病房。

3 小結(jié)

動脈瘤的病灶部位一般位于顱內(nèi)深處、手術(shù)難度較高，動脈瘤夾閉術(shù)的成功與否與多種因素有關(guān)，如手術(shù)時機的選擇、麻醉的密切配合、術(shù)者熟練的顯微鏡下技術(shù)等［6］，同時與手術(shù)室護士的通力合作密不可分。術(shù)中配合的護士必須擁有豐富的專業(yè)知識及專業(yè)技能，熟悉術(shù)中需使用的手術(shù)器械及相關(guān)的配套設(shè)施，知曉手術(shù)的相關(guān)步驟及局部解剖操作規(guī)程，了解不同型號動脈瘤夾的特點，并反復(fù)練習(xí)上夾操作［7］。嚴格把好無菌技術(shù)關(guān)，限制手術(shù)間人員數(shù)量，減少感染機會，同時手術(shù)室護士對患者病情嚴密細致觀察和積極的預(yù)見性處理，都是手術(shù)成功的保障。

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Intraoperative cooperation and nursing of microsurgical clipping of intracranial aneurysm

HUO Chunhui1，LI Liqun1，ZHANG Yihua2，HAN Xuedong3
（1.The Third Operating Room，The First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China;2.People Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China;3.Blood Station of Huadian，Huadian 132400，Jilin Province，China）

ObjectiveSummarize intraoperative cooperation and nursing of 51 cases of microsurgical clipping of intracranial aneurysm.MethodsTo summarize intraoperative cooperation and nursing essentials of aneurysm clipping，a retrospective analysis was conducted on the patients who had received microsurgical clipping surgery in the operation room of department of neurosurgery of the first Bethune Hospital of Jilin University between May 2013 and September 2013.ResultsAll operation went smoothly，the average operation time was 3.1 h，and the average intraoperative blood loss was 330 mL，49 patients were in good condition after the operation，2 patients with postoperative coma indwelling intubation returned to the intensive care unit.ConclusionSufficient preoperative preparation，close observation，control of blood pressure in operation，and skilled，accurate cooperation in operation is an important factor to ensure the aneurysm clipping operation smoothly.

intracranial aneurysm;clipping;surgery;nursing

R

A

2095－6258（2015）04－0836－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.067

吉林省衛(wèi)生和計劃生育委員會課題“顱內(nèi)血管病的外科治療”（2009R009）。

霍春慧（1964－），女，主管護師，主要從事手術(shù)外科護理研究。

2015－03－21）