慢性乙型肝炎病因病機再探

劉明坤，呂文良，趙慧慧，張婷婷，左 草

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院感染病科，北京 100053）

慢性乙型肝炎病因病機再探

劉明坤，呂文良*，趙慧慧，張婷婷，左 草

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院感染病科，北京 100053）

中醫(yī)認為，慢性乙型肝炎病機復(fù)雜，是濕、熱、毒、虛、瘀多個病理因素相互作用的結(jié)果，諸多因素相互影響，使得病情復(fù)雜多變，纏綿難愈。查閱錢英、鄒良才等名老中醫(yī)對本病病因病機的認識，再梳理后認為:濕熱疫毒侵襲羈留是主要的致病因素，正虛邪戀是疾病發(fā)展過程中的重要轉(zhuǎn)歸，肝脾腎是本病涉及的關(guān)鍵臟腑，瘀血阻滯是影響疾病發(fā)展的重要病理產(chǎn)物。

慢性乙型肝炎;病因病機;濕熱疫毒;正虛邪戀

慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的傳染性疾病，也是全球危害人類健康的主要疾病之一。全球約有20億人曾感染過乙型肝炎病毒，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和魘發(fā)性肝細胞癌（HCC）［1］。我國是HBV感染高流行區(qū)，自1992年對全國新生兒童接種乙肝疫苗納入計劃免疫后，1～59歲人群乙肝表面抗原攜帶率已經(jīng)由1992年的9.75%下降至2008年的7.18%［2］。雖然表面抗原攜帶率較前明顯下降，但慢性乙型肝炎患者數(shù)量仍有約2 000萬人，是我國肝硬化和肝癌的主要病因，對人們健康危害極大［3］。

慢性乙型肝炎是現(xiàn)代醫(yī)學概念，中醫(yī)并無此病名。根據(jù)其發(fā)病特點以及臨床表現(xiàn)，可以歸于“黃疸”“脅痛”“積聚”“郁證”“痞滿”“腹脹”等病證，名老中醫(yī)是中醫(yī)造詣最深、臨床水平最高的群體，他們對于疾病的病機認識深刻，臨床療效顯著［4］。通過閱讀部分名老中醫(yī)治療慢性乙型肝炎的相關(guān)文獻，筆者認為可從以下幾個方面總結(jié)本病的病機。現(xiàn)將其進行梳理后歸納如下。

1 濕熱疫毒侵襲羈留是主要的致病因素

臨床上大部分的CHB患者可見食欲不振，口干口苦，小便黃，大便黏膩不爽，舌苔黃膩或黃，脈弦而滑等濕熱表現(xiàn)，疾病活動越明顯，濕熱的臨床表現(xiàn)越突出。而且CHB常見谷丙轉(zhuǎn)氨酶［5］以及乙型肝炎病毒核糖核酸定量不同程度異常，研究［6］表明，隨著血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的升高，濕熱證型在所有證型中所占比例逐漸增高，兩者存在正相關(guān)的關(guān)系，濕熱與乙型肝炎病毒核糖核酸定量水平亦有一定的相關(guān)性，故多數(shù)醫(yī)家認為針對本病的疫毒之邪，其性屬于濕熱，或同濕熱之邪兼夾為患。張赤志認為，病毒性肝炎主要是內(nèi)蘊濕熱或感受疫邪雜氣，當機體適應(yīng)性降低或者障礙時，雜氣強化致病病因，接觸而致病，臨證時要合理運用清熱解毒之法［7］。陳建杰認為濕熱之邪貫穿于乙型肝炎的始終，雖然該病發(fā)展的不同階段輕重有別，但是化濕是主要的主題，主張從濕論治［8］。薛博瑜認為濕熱疫毒是慢性乙型肝炎的主要致病因素，是該病發(fā)病的主要外因，濕熱疫毒之邪侵襲，毒邪伏留肝經(jīng)血分，日久濕熱瘀毒互結(jié)肝脾是本病的主要病機，在治療上重視清熱解毒、涼血解毒、化濕解毒、化瘀解毒［9］。

2 正虛邪戀是疾病發(fā)展過程中的重要轉(zhuǎn)歸

邪正消長的規(guī)律貫穿于任何一種疾病的始終，或正勝邪退，或邪盛正衰，或正虛邪戀，慢性乙型肝炎亦是如此。中醫(yī)學理論中，正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。乙肝病毒在人群中普遍易感，但是感染后的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局卻存在很大的區(qū)別。有的人感而即病，正邪交爭，出現(xiàn)急性黃疸型肝炎或者急性無黃疸型肝炎，若正氣充足，驅(qū)邪外出則病愈，若正氣虧虛，則邪氣伏留;有的人感而未病，邪伏血分留而不去，待正氣虧虛為患，可見邪氣與正氣的相互作用是本病的重要病機之一。邪氣之所以能侵襲機體發(fā)展為該病，是因為機體內(nèi)在臟腑功能失調(diào)，氣血紊亂，正氣虛弱，不能御邪于外。而正氣不能及時驅(qū)邪外出，病邪長期羈留體內(nèi)，正邪交爭，不斷耗傷正氣，出現(xiàn)邪侵而正虛，正虛而邪戀的局面，從而導致了疾病遷延慢性化。呂志平認為慢性肝炎的內(nèi)因為正氣不足，尤其是肝脾的不足，此時濕熱疫毒之邪侵入不易被祛除，疾病發(fā)展過程中體內(nèi)正虛邪實并存，虛實夾雜，而且正虛與邪實互為因果，影響疾病的發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸［10］。諶寧生認為濕熱夾毒是慢性乙型肝炎的主要致病因素，正氣虛弱，脾腎功能受損是重要的病機［11］。張琪認為該病是疫毒之邪外侵后伏戀，與內(nèi)在正氣不足、肝脾腎虛、氣血失和密切相關(guān)，疾病初期，病在氣分，病久入血絡(luò)，其中正虛邪戀是基本成因，虛實互見是病理特征［12］。

3 肝脾腎是本病涉及的關(guān)鍵臟腑

慢性乙型肝炎往往涉及多個臟腑，影響臟腑氣血而為患，但是主要影響的臟腑有肝脾腎三臟。慢性乙型肝炎傷及肝體，損及肝用，肝失疏泄，影響到氣機的運行以及相關(guān)臟腑的生理活動，造成氣血郁滯，疫毒之邪蘊結(jié)難解等局面;木賴土以滋養(yǎng)，土得木以疏通，見肝之病，知肝傳脾，在慢性乙型肝炎中，肝脾常常相互影響而見肝脾失調(diào);若肝脾不調(diào)，脾失健運，氣血生化乏源，肝腎陰精則無以供給，肝脾久傷，由脾及腎，損及腎陽，而見脾腎陽虛，肝無血養(yǎng)而失柔，腎無精填而失潤，以致肝腎虧虛。

有的學者認為以肝體或肝用受損為主。錢英認為慢性乙型肝炎可見肝之氣陰、氣血受損和肝失疏泄，認為該病的病機特點為肝體肝用同損，首先損及肝體，繼而損及肝用［13］。林沛湘等［14］根據(jù)肝臟以陰血為本，以體為用的生理特點，認為該病的主要病機為肝臟陰血不足或者氣陰兩虛，肝體失養(yǎng)，濕熱、瘀血等病邪乘虛為患，在治療上注重養(yǎng)肝陰、益氣陰補虛為主進行治療。

有認為以脾虛為主者。脾居中州，為后天之本，運濕之樞紐，鄒良材認為脾胃是本病涉及的關(guān)鍵臟腑，脾運不健是該病的病機關(guān)鍵。本病是脾虛在前，肝病在后，病機為土壅而木郁或者土虛而木乘，最后導致土敗木賊而見臌脹重癥，治療時尤其重視調(diào)理脾胃，恢復(fù)脾胃健運之職［15］。李則藩認為本病雖然證候復(fù)雜多變，但是均具有脾胃虛弱、納運功能失健的共同特點，為素來脾胃虛弱，飲食起居不慎或思慮勞倦過度而復(fù)傷脾胃，而致外感濕毒，郁久化熱，脾胃受濕熱熏蒸而發(fā)?。?6］。治療后，濕熱雖可清化，但是脾胃之氣難復(fù)，邪氣羈留難解，故轉(zhuǎn)為慢性者居多。

亦有認為以腎虛為主者。王靈臺根據(jù)肝屬木藏血，腎屬水藏精，肝腎同源的理論基礎(chǔ)，以及五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽，結(jié)合慢性肝病，病程日久，必然影響及腎的發(fā)展規(guī)律，參考現(xiàn)代醫(yī)學對于本病的認識，認為該病免疫力下降與腎主之元氣密切相關(guān)，主張用補腎的方法治療乙肝［17］。

4 瘀血阻滯是影響疾病發(fā)展的重要病理產(chǎn)物

臨床發(fā)現(xiàn)，肝纖維化肝硬化患者多伴有脅肋疼痛，入夜尤甚，肝脾腫大，肝掌、蜘蛛痣，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗、瘀斑，脈澀等血瘀的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究［18］表明肝血瘀阻程度與肝纖維化程度密切相關(guān)。血瘀在肝纖維化中與肝臟微循環(huán)障礙、肝纖維化結(jié)締組織增生及肝功能指標都有密切的相關(guān)性。姜春華認為肝炎的病理過程為肝細胞的腫脹壞死，歸屬于中醫(yī)瘀血范疇，患者肝區(qū)疼痛的癥狀是氣為血阻而致的疼痛，活血化瘀是治本之道［19］。曹月英認為該病病情反復(fù)波動，患者多見肝郁氣結(jié)，日久則氣滯血瘀為患，加之久病入絡(luò)，濕熱瘀滯血分，正氣虧虛等因素均可導致瘀血內(nèi)阻，而瘀血內(nèi)阻是肝炎向肝硬化早期以及肝硬化失代償轉(zhuǎn)化的病機關(guān)鍵，故認為血瘀于內(nèi)是疾病發(fā)展的必然轉(zhuǎn)歸，亦是影響該病進一步發(fā)展的重要因素［20］。劉燕玲認為血瘀貫穿整個肝病的過程，肝炎肝纖維化的病理過程為毒邪內(nèi)侵，久蘊體內(nèi)，纏綿難愈，阻滯肝之經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，隨著疾病的進展，血瘀的程度與肝纖維化程度密切相關(guān)，在治療中強調(diào)活血化瘀治療肝纖維化。以上觀點皆闡明，瘀血作為重要的病理產(chǎn)物，是肝炎肝纖維化的病機關(guān)鍵，是影響疾病發(fā)展變化的關(guān)鍵因素［21］。

綜上所述，該病病因病機復(fù)雜，并非單一因素致病，是濕、熱、毒、虛、瘀多個病理因素相互作用的結(jié)果，諸多因素相互影響，使得病情復(fù)雜多變，纏綿難愈。因患者的體質(zhì)不同、致病因素或者所處疾病階段不同，其濕、熱、毒、虛、瘀的程度也不盡相同。這些病理因素相互聯(lián)系相互影響，共同決定了本病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，臨床上不可拘泥于其中一端，而要綜合考慮，明確不同時期不同階段病機的主要矛盾與次要矛盾，再有針對性的進行治療。

目前，慢性乙型肝炎仍是難以治愈的重大疾病之一［22］?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自身臨床觀察以及循證醫(yī)學研究，對本病進行了大量研究與實踐探索，但目前仍有很多亟待解決的臨床問題。若借助現(xiàn)代醫(yī)學的研究手段，從本病的病因病機學說入手，將理論、臨床、動物實踐等研究方法有機結(jié)合，對疾病的不同階段、不同病理機制、不同的免疫狀態(tài)、患者不同的體質(zhì)等方面進行廣泛系統(tǒng)的比較研究，也許會對慢性乙型病毒性肝炎的病機提供更加深刻的認識以及更新的發(fā)現(xiàn)，以進一步指導本病的臨床治療，使本病的中醫(yī)治療取得更好的臨床療效。

:

［1］中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2011，19（1）:13.

［2］屈立平，王強，楊玉棋，等.對特定人群中乙肝病毒感染者的追蹤調(diào)查及相關(guān)性研究［J］.中國醫(yī)藥導刊，2011，13（10）:1806.

［3］莊輝.乙型肝炎流行病學研究進展［J］.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2009，1（2）:18-24.

［4］王寶恩.當前肝纖維化臨床觀察的若干動向［J］.中華肝臟病雜志，2006，14（3）:167.

［5］王琮，徐春軍，江濤.慢性病毒性肝炎肝功能指標輔助判斷中醫(yī)辨證分型淺析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（4）:970.

［6］杜衛(wèi)星，葉青，葉崢嶸.慢性乙肝中醫(yī)證型與某些客觀指標關(guān)系的研究進展［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（1）:124-125.

［7］程良斌.張赤志治療肝病經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（12）:901-902.

［8］王維偉，陳建杰.陳建杰善用蒼白二術(shù)從濕論治慢乙肝經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（10）:1477-1478.

［9］公培強.薛博瑜教授治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗淺析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（8）:2116-2118.

［10］賀松其，張緒富，蔡紅兵.呂志平教授辨治慢性肝炎肝纖維化經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2005，37（3）:16-17.

［11］李勇華.諶寧生治療慢性乙型病毒性肝炎經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2008，26（7）:1394-1395.

［12］姜德友.國醫(yī)大師張琪治療慢性乙型肝炎學術(shù)經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（8）:1505-1510.

［13］張秋云，李秀惠.錢英體用同調(diào)治療慢性病毒性肝病經(jīng)驗［J］.山東中醫(yī)雜志，2005，24（6）:375-376.

［14］林沛湘，林壽寧.桂派名老中醫(yī)學術(shù)卷:林沛湘［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001:8-12.

［15］黃建新，鄒良材，嚴明.脾運不健是慢性病毒性肝炎的病理關(guān)鍵［J］.江蘇中醫(yī)雜志，1986（6）:4-6.

［16］劉云松.李則藩從脾胃論治慢性乙型肝炎的臨床經(jīng)驗［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013，45（1）:14-15.

［17］高月求，陳建杰，王靈臺.從毒邪論治慢性乙型肝炎的理論探討和臨床應(yīng)用［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（3）:8-9.

［18］史文麗，孫永強.中醫(yī)藥防治肝纖維化的思路與方法［J］.北京中醫(yī)藥大學學報（中醫(yī)臨床版），2011，18（5）:18-21.

［19］戴克敏.姜春華治療慢性肝炎的經(jīng)驗［J］.山西中醫(yī)，2000，16（4）:1-3.

［20］丁繼霞.曹月英治療乙型肝炎經(jīng)驗［J］.吉林中醫(yī)藥，2007，27（6）:8，17.

［21］柳詩意，劉燕玲.劉燕玲治療肝病經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（4）:341-343.

［22］楊穎卓，康鵬，高杰，等.肝特異性miR-122調(diào)控肝臟疾病的研究進展［J］.臨床肝膽病雜志，201，30（5）:473-476.

TCM about etiology and pathogenesis of chronic hepatitis B

LIU Mingkun，LYU Wenliang*，ZHAO Huihui，ZHANG Tingting，ZUO Cao
（Department of Infectious diseases，Guang An Men Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100053，China）

The etiology and pathogenesis of chronic hepatitis B is complicated.It Involves damping，heat，toxin，viscera deficiency，blood stasis.The interaction of multiple pathological factors makes the disease complex，hard to be cured.Through reading the essay of Old famous doctor of TCM，we summarize it to the following points:The damp heat and epidemic toxin are major risk factors of the disease;The lack of righteousness and the stagnation of evil influence are inevitable evolution of this disease;The key organs of the disease involved are liver，spleen and kidney;Blood stasis is important pathological products on the development of the disease.

chronic hepatitis B;etiology and pathogenesis;damp heat and epidemic toxin;lack of righteousness and stagnation of evil influence

R256.4

A

2095－6258（2015）04－0735－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.028

中國中醫(yī)科學院名醫(yī)名家傳承項目“姚乃禮學術(shù)思想與臨床經(jīng)驗傳承研究”（CM2014GD1007）。

劉明坤（1987－），女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科、慢性肝病研究。

呂文良，男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，電話－（010）88001120，電子信箱－lvwenliang@sohu.com

2015－02－11）