田金洲教授從瘀、虛辨治慢性失眠

馬洪明，高興慧，田金洲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

田金洲教授從瘀、虛辨治慢性失眠

馬洪明，高興慧，田金洲*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

田金州教授從葉天士“久病致瘀”“久病多虛”理論出發(fā)，以“瘀”“虛”立論辨治慢性失眠。在治療上無(wú)論標(biāo)本虛實(shí)，總不離活血養(yǎng)血安神。承董建華院士丹參棗仁湯之精要，立清心棗仁安神湯。臨證合參發(fā)病季節(jié)、病因及臟腑辨證，予整體辨證、個(gè)體化治療。在明顯改善臨床療效的同時(shí)，亦能改善兼癥，提高患者生活質(zhì)量。

失眠;久病入絡(luò);清心棗仁安神湯;田金洲

慢性失眠［1-2］，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。不寐病因廣泛，以情志因素為首［3］?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將不寐分為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯5型。田金洲教授是第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，師承董建華、王永炎院士，是我國(guó)著名的中醫(yī)腦病、老年病專家，教育部“長(zhǎng)江學(xué)者獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃特聘教授”。他在38年的臨床實(shí)踐中孜孜不倦、辛苦耕耘，對(duì)腦病尤其是認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠障礙等疾病的診治有獨(dú)到之處。筆者有幸?guī)煶袑W(xué)習(xí)，感觸頗深，現(xiàn)將田師辨治慢性失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

田師從葉天士“久病致瘀”“久病多虛”理論出發(fā)，以“瘀”“虛”立論辨治慢性失眠。在治療上無(wú)論標(biāo)本虛實(shí)，總不離活血養(yǎng)血安神。承董建華院士丹參棗仁湯之精要，立清心棗仁安神湯。臨證合參發(fā)病季節(jié)、病因及臟腑辨證，予整體辨證、個(gè)體化治療。臨床療效確實(shí)，亦能改善兼癥，提高患者的生活質(zhì)量。

1 從“瘀”立論

田師認(rèn)為慢性失眠久病入絡(luò)成瘀，氣血不暢，陰陽(yáng)失和，而致不寐。大多數(shù)慢性失眠都與“瘀”密切相關(guān)，故從“瘀”立論辨治本病。

田師指出“瘀”與不寐的關(guān)系，可作“因病致瘀”和“因瘀致病”兩層理解。前者，不寐病久不愈，諸多病理因素滯留，久病入絡(luò)化瘀，而成“因病致瘀”，病機(jī)復(fù)雜。因而凡氣機(jī)郁滯、痰濁內(nèi)阻、氣陰不足所致不寐多兼有“瘀”，或有形，或無(wú)形，與原致病因素交錯(cuò)并存于體內(nèi)，內(nèi)擾神明而不能安寐。后者，自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“不寐一證乃氣血凝滯”，創(chuàng)血府逐瘀湯，并指出“夜不能寐，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”。“瘀”始作為不寐致病之源。或上阻腦絡(luò)，氣血不得上榮，或阻礙氣機(jī)升降，變生郁、痰、火諸邪，相互為患，或使心腎失交，心神失養(yǎng)而不寐。臨床中，患者除夜不能寐，尚可見(jiàn)頭痛胸痛，或兩脅刺痛，目眶黧黑，面部褐斑，舌暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌下脈絡(luò)迂曲延長(zhǎng)怒張，脈澀而細(xì)。

2 從“虛”立論

張仲景在《金匱要略》中，論述了虛勞虛煩不得眠的病機(jī)。田師認(rèn)為，慢性失眠，久病虛損，血虛陰傷，陰虛內(nèi)熱，故虛煩不眠，為醫(yī)家熟知。然久病虛勞，氣血俱虛，亦有陰陽(yáng)偏盛偏衰不明顯，神失所養(yǎng)而不能安寐。如《景岳全書(shū)》“凡人以勞倦思慮過(guò)度者，必致血液耗之，神魂無(wú)主，所以不寐?！庇秩纭妒?jì)總錄》“虛勞之人，氣血衰少，榮衛(wèi)不足，肌肉不滑，其不得眠之理，與老人同”。

田師從“虛”辨治不寐，平調(diào)氣、血、陰、陽(yáng)，重視心、脾、腎三臟。

暴怒、思慮、憂郁、勞倦過(guò)度每易傷及心脾，以致精微物質(zhì)化源不足，營(yíng)血不足，神明失養(yǎng)，神不守舍，或陰虧不能斂陽(yáng)，陽(yáng)不入陰而不寐。慢性失眠病程過(guò)長(zhǎng)，久治不愈，精神耗散，多兼正氣不足，氣血兩虛癥候，臨床可見(jiàn)神疲乏力、頭暈健忘等。心腎交通，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)為之平衡，睡眠方可正常?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣?！蹦I水不足不能上濟(jì)于心陰，心火獨(dú)亢不能下溫腎水，心腎不交，故心煩不寐。臨床可兼見(jiàn)心慌、心悸、口干、腰背酸痛、尿多或尿意頻數(shù)等癥。

3 清心棗仁安神湯

《普濟(jì)方》云“人之一身，不離乎氣血，凡病經(jīng)多日，治療不愈，須當(dāng)為之調(diào)血?！碧飵煆摹梆觥薄疤摗绷⒄撝委煵幻?，將活血養(yǎng)血化瘀法貫穿于治療全程，立清心棗仁安神湯，通過(guò)調(diào)理臟腑氣血，使陰陽(yáng)交通，則不寐得瘥，諸癥得愈。

田師立清心棗仁安神湯清心活血、養(yǎng)血安神，治療久病入絡(luò)、虛瘀夾火之不寐。臨床癥見(jiàn):煩躁不安，少寐多夢(mèng)，早醒，頭昏，頭痛頻頻，疲乏無(wú)力，頭暈耳鳴，口干口苦，或口舌生瘡，或不欲飲，或兩脅脹痛，或腰膝酸軟，潮熱盜汗，或有小便黃，舌紅有瘀點(diǎn)或瘀斑，少苔，脈弦細(xì)。

清心棗仁安神湯組成:黃連12 g，蓮子心10 g，丹參15 g，炒酸棗仁30 g，何首烏藤30 g，醋五味子6 g，郁金15 g，合歡皮30 g，三七面3 g（分沖），珍珠粉0.6 g（分沖），生龍齒30 g（先煎），蘆根30 g。水煎服，每劑煎煮2次，每次加水300 mL，煎取汁150 mL，分2次服用，服藥期間忌濃茶、咖啡、辛辣溫燥食物。方中黃連、蓮子心、珍珠粉清心瀉火、除煩安神，蘆根引邪熱自小便而走，炒酸棗仁、何首烏藤、醋五味子養(yǎng)血補(bǔ)虛安神，丹參、三七面活血通絡(luò)、化瘀生新，郁金、合歡皮解郁除煩，生龍齒安魂定魄，“以物之靈，引人之靈”。全方藥簡(jiǎn)力專，用量輕靈，共奏清心活血、養(yǎng)血安神之效。

本方化裁于董建華院士的丹參棗仁湯。董老方中設(shè)丹參15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，炒酸棗仁10 g，柏子仁10 g。主治肝腎陰虛、心腎不交之不寐。方中，丹參、合歡皮活血解郁，生龍骨、生牡蠣平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、夜交藤、柏子仁養(yǎng)血安神。田師取董老方中活血養(yǎng)血安神之精要，立清心棗仁安神湯，對(duì)于臨床中久病入絡(luò)、虛瘀夾熱之不寐，均可據(jù)此加減。

臨證使用本方，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，據(jù)證加減。兼內(nèi)熱口干加黃芩、梔子、牡丹皮清心泄熱，口中生瘡加生石膏。兼心煩、心悸、精神恍惚者加百合、知母、麥冬、生地黃養(yǎng)陰清熱。兼脘悶納呆者，加半夏、陳皮、茯苓、炒谷芽、炒麥芽健脾理氣。兼大便秘結(jié)者，加蘆根、淡竹葉引火下行，以安心神。兼心氣不足，乏力，失眠多夢(mèng)，驚悸健忘者加靈芝、人參、黃芪、柏子仁、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血安神。心腎不交、心煩不寐者加交泰丸交通心腎，陰虛陽(yáng)亢者加熟地黃、龜板滋陰斂陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神，玄參、生地黃、山茱萸、麥冬、白芍之品亦酌情使用。血瘀較重者加桃仁、紅花、地龍、三棱、莪術(shù)。老年患者加炒神曲、炒谷芽、炒麥芽固護(hù)脾胃。

4 結(jié)合病因及臟腑辨證

田師辨證不寐，除以活血養(yǎng)血安神法貫穿始終，亦合參發(fā)病季節(jié)、病因及臟腑辨證，予整體辨證、個(gè)體化治療。如實(shí)證不寐者，配合解郁、清火、潛陽(yáng)、化痰，虛證不寐者，配合益氣、滋陰、溫陽(yáng)、填精、交通心腎。

心藏神，為五臟之首。若心神受侵，則心陰虧乏，神難安之，發(fā)為不寐。《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》云“治不寐以清心火為第一要義?！睂?duì)于因焦慮而引動(dòng)心火，煩不得眠，伴舌痛生瘡者，田師多在活血補(bǔ)虛安神基礎(chǔ)上，取黃連導(dǎo)赤散之意，藥用黃連、蓮子心、黃芩、生地黃、竹葉、梔子、生石膏等清心降火，亢火制則神寧寐安。

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，性喜條達(dá)，肝疏泄正常，肝血充足，魂有所舍，則夜寐安。若肝用失職，魂不安藏則夜臥不得眠。田師在活血補(bǔ)虛安神的同時(shí)，對(duì)于氣滯血瘀、肝氣不舒者，多擬四逆湯之意，藥物如香附、遠(yuǎn)志、茯神疏肝理氣安神。氣有余便是火，氣郁化火者，兼見(jiàn)頭暈頭脹、心煩易怒、目赤耳鳴、口干口苦、便秘尿黃、痰黃口臭、脈弦滑，根據(jù)火熱的輕重不同，分別予丹梔逍遙散、柴胡龍骨牡蠣湯、龍膽瀉肝湯加減;藥物如肝火盛加黃連、梔子清肝降火，肝陽(yáng)浮越加天麻、鉤藤潛陽(yáng)滋陰，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，脅痛加香附、郁金、白芍、當(dāng)歸以增疏肝解郁。

陰陽(yáng)水火升降交濟(jì)，全賴中樞之運(yùn)，故“胃不和則臥不安”。脾失健運(yùn)，聚濕生痰，郁而化熱，痰熱內(nèi)擾，上蒙清竅而致不寐。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》論曰“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣?！艘丝炱l(fā)郁、清痰抑火之法也?！辈幻录嫣禑醿?nèi)擾者，田師多取加味溫膽湯之意，在基礎(chǔ)方中加入藥物如黃芩、黃連、半夏、茯苓、生薏苡仁、竹茹、膽南星、天竺黃等清化痰熱。

5 病案舉例

周某，女，54歲，2014年5月28日初診。患者失眠30年，近5年加重，時(shí)徹夜不眠，長(zhǎng)期服舒樂(lè)安定2 mg助眠，煩躁，擔(dān)憂，乏力，盜汗，口苦，小便黃，大便不成形，3次/d，舌邊尖紅，舌面有片狀瘀斑，舌苔黃厚膩，寸脈弦滑有力。診為不寐，辨證屬痰熱瘀血、內(nèi)擾心神。處方:黃連12 g，蓮子心10 g，炒酸棗仁60 g，夜交藤30 g，醋五味子15 g，三七面3 g（分沖），合歡皮30 g，合歡花20 g，珍珠粉0.6 g（分沖），生龍齒30 g（先煎），茯苓 30 g，法半夏 12 g，陳皮 10 g，蒼術(shù)12 g，車前子 12 g，生甘草 5 g。14劑，水煎服，1劑/d。6月19日2診:入睡較前容易，無(wú)明顯擔(dān)憂害怕，乏力，口干，舌苔薄黃膩。上方去蒼術(shù)、陳皮、車前子、合歡皮、合歡花，加入炙遠(yuǎn)志15 g，靈芝20 g。7月10日3診:睡眠好轉(zhuǎn)，偶爾頭痛、頭暈，入夜加重，舌脈同前。上方加丹參20 g，全蝎6 g。7月24日4診:睡眠繼續(xù)好轉(zhuǎn)，乏力，夜尿頻，活動(dòng)后有便意。舌兩側(cè)瘀斑較前縮小。上方加黨參15 g，紅景天9 g，炒扁豆10 g，炒薏苡仁30 g。9月9日5診:睡眠繼續(xù)改善，每晚能睡8～9 h，情緒、大便正常，舌兩側(cè)瘀斑明顯變淺。守方繼進(jìn)14劑。

按:不寐，多為情志所傷、勞役過(guò)度、久病體虛、飲食不節(jié)等引起陰陽(yáng)不交，陽(yáng)不入陰而形成。初時(shí)可有實(shí)有虛，久則耗傷氣血，入絡(luò)成瘀，痰瘀互阻，形成虛實(shí)夾雜之證，且兼癥繁雜，治療難以取效。本例中老年女性，不寐日久，甚則徹夜不眠，伴煩躁、口苦，舌有瘀斑，苔黃厚膩。辨證屬久病入絡(luò)、虛瘀夾火。田師以清心棗仁安神方清心除煩、活血安神，加入二陳湯燥濕化痰，驅(qū)邪安神。復(fù)診睡眠改善，厚膩苔好轉(zhuǎn)，去掉方中溫燥藥物，防過(guò)用更傷陰血，加入遠(yuǎn)志、靈芝補(bǔ)虛安神定志，丹參、全蝎加強(qiáng)活血通絡(luò)之用。5診睡眠好轉(zhuǎn)，煩躁、口苦等亦得到改善，唯乏力明顯，此為本虛之象，故方中加入黨參、紅景天等健脾益氣，以資化源，杜絕復(fù)發(fā)之虞。

6 結(jié)語(yǔ)

綜觀田師辨治慢性失眠，其特色有以下4點(diǎn):1）治病求本，從“瘀”“虛”立論。據(jù)久病入絡(luò)、久病多虛，將活血養(yǎng)血安神法貫穿治療始終。2）四診合參，結(jié)合發(fā)病季節(jié)、病因及臟腑，整體辨證，個(gè)體化治療。3）實(shí)證瘀痰同治，久病通補(bǔ)兼施。4）執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，藥簡(jiǎn)力專。

現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏漸快，壓力較大，加上夜生活、煙酒等不良生活習(xí)慣，增加了慢性失眠的調(diào)治難度。田師認(rèn)為預(yù)防與調(diào)護(hù)是治療的重要一環(huán)。首先，做好精神調(diào)護(hù)，可起到事半功倍的作用。田師臨證時(shí)每每囑患者保持樂(lè)觀、積極的心態(tài)，抵制克服焦慮、緊張情緒，正確對(duì)待疾病。其次，建議患者適量有氧運(yùn)動(dòng)，健康膳食，規(guī)律作息時(shí)間，增強(qiáng)自身免疫功能，積極配合治療。

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［1］賈建平，崔麗英，王偉.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:410.

［2］汪衛(wèi)東，劉艷驕，慈書(shū)平.睡眠障礙的中西醫(yī)結(jié)合診療基礎(chǔ)與臨床［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011:182-187.

［3］李鵬，何麗云，閆世艷.名家論治失眠思路與經(jīng)驗(yàn)薈萃［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（8）:1173-1175.

Professor TIAN Jinzhou for treatment of chronic insomnia based on“stasis”“deficiency”theory

MA Hongming，GAO Xinghui，TIAN Jinzhou*
（Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Professor TIAN Jinzhou takes the“stasis”“deficiency”theory which based on“collaterals and deficiency affected in chronic diseases”to the understanding and treatment of chronic insomnia.No matter what kind of syndromes，He proposed the use of“promoting blood circulation and enriching blood to calm the mind”treatment.He inherited the thought of Mr.Dong，founded Qingxin Zaoren Anshen Decoction.Combining the different seasonal incidence，etiology and viscera，he gave the patients overall diagnosis and individualized treatment.His method achieved good clinical effect，improved the accompanying symptoms，and enhanced the quality of life of patients with insomnia.

chronic insomnia;collaterals and deficiency affected in chronic diseases;Qingxin Zaoren Anshen Decoction;TIAN Jinzhou

R256.23

A

2095－6258（2015）04－0710－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.018

馬洪明（1974－），男，副主任醫(yī)師，主要從事腦病研究。

田金洲，教授，博士研究生導(dǎo)師，電子信箱－pony0871@sohu.com

2014－11－30）