戰(zhàn)創(chuàng)傷早期救治研究進(jìn)展

鄭荔峰，沈曉玲

解放軍第515醫(yī)院門診部，江蘇 江陰 214431

·綜 述·

戰(zhàn)創(chuàng)傷早期救治研究進(jìn)展

鄭荔峰，沈曉玲

解放軍第515醫(yī)院門診部，江蘇 江陰 214431

軍事醫(yī)學(xué)；急救醫(yī)學(xué)；戰(zhàn)創(chuàng)傷；早期救治

military medicine；emergency medicine；war wound；early rescue

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.06.21

創(chuàng)傷救護(hù)對于最有經(jīng)驗的專家也是具有挑戰(zhàn)性的工作。戰(zhàn)場環(huán)境下的救護(hù)比民用救護(hù)更復(fù)雜。惡劣的環(huán)境、匱乏的資源、傷員無法及時后送都嚴(yán)重影響了救治的效果。據(jù)統(tǒng)計，美軍在對伊拉克和阿富汗的戰(zhàn)爭初始階段與戰(zhàn)創(chuàng)傷相關(guān)的死亡患者中，25%屬于可避免的死亡患者，其中90%死因為出血所致，8%與氣道壓迫相關(guān)[1]。因此，戰(zhàn)創(chuàng)傷及時有效救治對降低戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡率至關(guān)重要。近年來，隨著取得更多的數(shù)據(jù)和觀察的結(jié)果[1]，不斷提出并實行新的戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)概念和措施，有效降低戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡率。本文對近年來在戰(zhàn)創(chuàng)傷院前救護(hù)中取得的研究進(jìn)展作一綜述。

1 戰(zhàn)創(chuàng)傷出血急救

失血性休克占戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡原因的50%，且其中80%死亡發(fā)生在傷后30 min內(nèi)[1]。因此，如何降低戰(zhàn)創(chuàng)傷出血死亡率一直是戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)的重點。

1.1 止血帶的應(yīng)用 近年來，止血帶的廣泛使用是院前戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)最明顯的進(jìn)步。一直以來，止血帶被當(dāng)作其他止血方法無效的最后手段，這導(dǎo)致7.8%的死亡患者死于四肢傷[2]。直到2001年阿富汗戰(zhàn)爭開始，美軍仍有許多部隊沒有配備止血帶，早期戰(zhàn)創(chuàng)傷救治指南中也不推薦優(yōu)先使用止血帶，其主要原因是止血帶可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險，如截肢或局部肢體麻痹。2004年，經(jīng)過反復(fù)論證和循證研究，在新的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治指南中建議使用止血帶。2007年，絕大多數(shù)美軍作戰(zhàn)部隊配備了止血帶并對人員進(jìn)行培訓(xùn)[3]。止血帶的廣泛應(yīng)用使四肢傷出血患者的死亡率迅速下降85%[1]。以色列軍隊中，止血帶一直被廣泛應(yīng)用并取得良好止血效果[4]。盡管止血帶種類很多，但最重要的是盡早控制出血，簡便易用、便攜的止血帶成為首選，可明顯改善戰(zhàn)創(chuàng)傷出血患者的預(yù)后。

1.2 新型止血敷料 隨著一些新的活性材料的發(fā)現(xiàn)，新型止血敷料被不斷應(yīng)用于戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)。這些止血敷料可在可壓迫的出血部位局部形成血栓，達(dá)到止血效果，如殼聚糖通過與紅細(xì)胞交聯(lián)形成血栓止血，高嶺土通過激活內(nèi)源性凝血途徑止血。部分止血敷料已通過美國食品與藥品管理局(FDA)審批[5]。與傳統(tǒng)紗布比較，新型止血敷料止血效果明顯。

1.3 氨甲環(huán)酸 抗纖維蛋白溶解的氨甲環(huán)酸 (tranexamic acid，TXA)在止血過程中起著重要作用。2010年的一項臨床隨機(jī)對照試驗(CRASH-2)結(jié)果顯示，與對照組相比，TXA組明顯降低嚴(yán)重出血患者的死亡率，尤其是早期接受TXA治療患者(傷后1 h內(nèi))最為明顯[6]。TXA在軍隊中迅速得到應(yīng)用，并且顯示出積極的效果[7]。

2 血液制品的應(yīng)用

作為創(chuàng)傷控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)原則的一部分，盡早使用血液制品成分治療是救治創(chuàng)傷出血休克患者的金標(biāo)準(zhǔn)之一[8]。按1∶1∶1的比例輸入紅細(xì)胞、血漿、血小板，可以盡可能的模仿全血的成分，達(dá)到較好的救治效果。從戰(zhàn)地醫(yī)院收集的數(shù)據(jù)顯示，近10年血漿與血小板的應(yīng)用數(shù)量與紅細(xì)胞相比有明顯增加[9]。但是，在戰(zhàn)場環(huán)境下實行平衡的血制品成分治療仍是一項艱巨的挑戰(zhàn)。血液制品不易存放，攜帶不便，限制了紅細(xì)胞、血小板和新鮮冰凍血漿等血液制品的使用。

2.1 新鮮全血 新鮮全血在戰(zhàn)場環(huán)境中具有明顯的優(yōu)勢。新鮮全血來源方便，能有效補(bǔ)充各種凝血因子，減少紅細(xì)胞儲存損害，保留紅細(xì)胞高攜氧能力。研究顯示，1 U新鮮全血與10 U血小板產(chǎn)生的止血效果相似[10]。盡管優(yōu)點很多，但在戰(zhàn)場中使用新鮮全血仍受到一定限制。在戰(zhàn)場環(huán)境進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的血型檢測及配對不易實現(xiàn)，有發(fā)生急性溶血反應(yīng)的風(fēng)險。未經(jīng)嚴(yán)格篩選的血液制品輸入引起的傳染性疾病也是一項重要的風(fēng)險，對所有軍人進(jìn)行強(qiáng)制篩查和接種疫苗有可能降低這種風(fēng)險[11]。此外，戰(zhàn)場環(huán)境中獻(xiàn)血對供血者的影響也不容忽視。盡管存在各種限制，但從第一次世界大戰(zhàn)直到最近的阿富汗戰(zhàn)爭，新鮮全血的使用在美軍中一直存在。目前，美軍允許在嚴(yán)重威脅生命的情況下，當(dāng)儲存的血制品成分不足或患者對血制品成分復(fù)蘇未見反應(yīng)時，使用新鮮全血[12]。挪威海軍通過一項命名為“伙伴輸血”計劃允許使用新鮮全血[13]。

2.2 凍干血漿 血漿作為復(fù)蘇液體在出血性休克患者治療中具有重要作用。數(shù)據(jù)顯示，盡早使用血漿能有效改善預(yù)后[14]。血漿可避免凝血因子稀釋，補(bǔ)充抗凝和促凝蛋白，修復(fù)血管內(nèi)皮功能，提升抗炎因子作用。然而，新鮮冰凍血漿在戰(zhàn)場環(huán)境中的使用受到極大限制。凍干血漿是經(jīng)過病毒滅活和冷凍干燥制成的固態(tài)粉末狀血液成分制品，主要成分與新鮮冰凍血漿基本相同，具有保存期長，溫度穩(wěn)定，輕便易攜，便于使用的優(yōu)點[15]。早在二戰(zhàn)期間，美軍就已經(jīng)開始使用凍干血漿治療失血性休克傷員，并取得良好的效果。但由于當(dāng)時凍干血漿未經(jīng)病毒滅活處理，具有很大的血源性傳染性疾病的風(fēng)險，各國紛紛禁止了該類產(chǎn)品的使用。直到20世紀(jì)90年代，法軍使用更先進(jìn)、更安全的技術(shù)研制的凍干血漿(FLYP)被批準(zhǔn)應(yīng)用于軍事行動中，該產(chǎn)品一般與紅細(xì)胞按1∶1的比例配合使用。臨床研究顯示，F(xiàn)LYP使用方便，與新鮮冰凍血漿治療效果相當(dāng)，無不良反應(yīng)發(fā)生[16-17]。

3 醫(yī)療救治前伸

現(xiàn)代戰(zhàn)爭可以在任何環(huán)境下爆發(fā)。在偏遠(yuǎn)地區(qū)，裝備精良的戰(zhàn)地醫(yī)院仍是必不可少的。在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，美軍部署了戰(zhàn)爭史上最先進(jìn)的戰(zhàn)地醫(yī)院，配備有高級的影像設(shè)備和神經(jīng)外科、心胸外科、血管外科等各方面專家[18]。這類戰(zhàn)地醫(yī)院的一個重要不足就是其位置固定。為了彌補(bǔ)戰(zhàn)地醫(yī)院的不足，在1990年的巴拿馬沖突中，美軍組建了前線外科醫(yī)療隊(Forward Surgical teams，F(xiàn)STs)，根據(jù)執(zhí)行的任務(wù)不同而大小各異[19]。FSTs僅作損害控制手術(shù)，不作徹底修復(fù)(除可迅速完成者)，能夠為現(xiàn)場的少數(shù)嚴(yán)重傷員提供早期的階梯式的高品質(zhì)救護(hù)。

4 醫(yī)療后送

一些較嚴(yán)重的傷員經(jīng)初步處理后，要盡快后送。美軍規(guī)定15 min內(nèi)必須決定傷員是否后送。2008年新修訂的《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治指南》中提出了戰(zhàn)術(shù)后送的概念，指將傷員從復(fù)雜危險的戰(zhàn)術(shù)環(huán)境后送到能提供高級醫(yī)療救護(hù)的安全地點這一過程。為此，美軍使用能提供基礎(chǔ)生命支持的醫(yī)療直升機(jī)，并配有專業(yè)的后送團(tuán)隊[20]。以色列軍隊空中后送單位由一支醫(yī)療團(tuán)隊組成，包含一名重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師(或者一名外科醫(yī)師，急診專家或麻醉師)，一名助理醫(yī)師，兩名衛(wèi)生員，能完成各種急診手術(shù)，提供高級生命支持，輸入血液制品。

5 結(jié) 語

由于軍事科學(xué)的進(jìn)步以及大殺傷力武器的應(yīng)用，未來戰(zhàn)爭將更加殘酷和激烈。只有早做準(zhǔn)備，加大對現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治的研究，特別是新武器的殺傷效應(yīng)、致傷機(jī)制和戰(zhàn)傷早期救治方面的研究，在衛(wèi)勤保障、戰(zhàn)創(chuàng)傷救治理念和救治技術(shù)等方面保持不斷進(jìn)步和完善，才能有效的減少未來戰(zhàn)場上的人員傷亡，更好的保護(hù)有生力量。

[1] Eastridge BJ，Mabry RL，Seguin P，et al.Death on the battlefield(2001-2011)：implications for the future of combat casualty care[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73(6):431-437.

[2] Kelly JF，Ritenour AE，McLaughlin DF，et al.Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom：2003-2004 versus 2006[J].J Trauma，2008，64(2):21-26.

[3] Blackbourne LH，Baer DG，Eastridge BJ，et al.Military medical revolution：prehospital combat casualty care[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73(6):372-377.

[4] Kragh JF，Jr Walters TJ，Baer DG，et al.Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma[J].Ann Surg，2009，249(1):1-7.

[5] 鄭荔峰，沈曉玲，陳中林.戰(zhàn)創(chuàng)傷出血院前急救相關(guān)技術(shù)研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī)，2011，54(1):60-61.

[6] Roberts I，Shakur H，Coats T，et al.The CRASH-2 trial：a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death， vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients[J].Health Technol Assess，2013，17(10):1-79.

[7] Lipsky AM，Abramovich A，Nadler R，et al.Tranexamic acid in the prehospital setting：Israel Defense Forces’initial experience[J].Injury，2014，45(1):66-70.

[8] Beekley AC.Damage control resuscitation:a sensible approach to the exsanguinating surgical patient[J].Crit Care Med，2008，36(7 Suppl):S267-S274.

[9] Pidcoke HF，Aden JK，Mora AG，et al.Ten-year analysis of transfusion in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom：increased plasma and platelet use correlates with improved survival[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73(6):445-452.

[10] Kauvar DS，Holcomb JB，Norris GC，et al.Fresh whole blood transfusion:a controversial military practice[J].J Trauma，2006，61(1):181-184.

[11] Chandler MH，Roberts M，Sawyer M，et al.The US military experience with fresh whole blood during the conflicts in Iraq and Afghanistan[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2012，16(3):153-159.

[12] Spinella PC， Dunne J， Beilman GJ，et al.Constant challenges and evolution of US military transfusion medicine and blood operations in combat[J].Transfusion，2012，52(5):1146-1153.

[13] Strandenes G，Cap AP，Cacic D，et al.Blood Far Forward—a whole blood research and training program for austere environments[J].Transfusion，2013，53(1):124S-130S.

[14] R adwan ZA，Bai Y，Matijevic N，et al.An emergency department thawed plasma protocol for severely injured patients[J].JAMA Surg，2013，148(2):170-175.

[15] Lelkens CC，Koning JG，de Kort B，et al.Experiences with frozen blood products in the Netherlands military[J].Transfus Apher Sci，2006，34(3):289-298.

[16] 趙雄，章納，馬玉媛，等.凍干血漿與人血白蛋白在戰(zhàn)創(chuàng)傷休克救治中的應(yīng)用[J].軍事醫(yī)學(xué)，2015，39(3):216-219.

[17] Glassberg E，Nadler R，Gendler S，et al.Freeze-dried plasma at the point of injury—from concept to doctrine[J].Shock，2013，40(6):444-450.

[18] Blackbourne LH，Baer DG，Eastridge BJ，et al.Military medical revolution：deployed hospital and en route care[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73(6):378-387.

[19] Counihan TC，Danielson PD.The 912th forward surgical team in Operation New Dawn：employment of the forward surgical team during troop withdrawal under combat conditions[J].Mil Med，2012，177(11):1267-1271.

[20] Holland SR， Apodaca A， Mabry RL.MEDEVAC：survival and physiological parameters improved with higher level of flight medic training[J].Mil Med， 2013，178(5):529-536.

誠摯期待您的投稿

《創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)》雜志(國際標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)出版物號ISSN 2095-5561，中國標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)出版物號CN 21-1588/R)是由國家新聞出版總署批準(zhǔn)的公開出版物。本刊由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院主管、主辦，以國內(nèi)外從事創(chuàng)傷與急危重病等相關(guān)學(xué)科的廣大臨床醫(yī)師為主要讀者和作者對象；以面向臨床，突出實用，注重傳播創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)最新研究進(jìn)展及臨床救治中難點、熱點的爭鳴討論為重點；以促進(jìn)和提高廣大臨床醫(yī)師救治水平為辦刊宗旨。本刊為ASPT來源期刊、中國期刊網(wǎng)來源期刊，由中國知網(wǎng)(www.cnki.net)全文收錄；具有較高的學(xué)術(shù)性、實用性及可讀性。

本刊主要欄目：專家論壇、講座、專題筆談、論著、短篇論著、臨床研究、綜述、作者·讀者·編者等。

本刊為雙月刊，單月25日出版。使用國際標(biāo)準(zhǔn)開本，大16開，每期64頁。

歡迎踴躍投稿。

投稿要求請登錄本刊網(wǎng)站http://www.csyjwzbyx.com

《創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)》編輯部

地 址：沈陽市沈河區(qū)文化路83號 郵編：110016

電 話：024-28856606 (編輯室) 024-28851458(編務(wù)室)

E-mail:csyjwzbyx@163.com

鄭荔峰，E-mail：surmey77@163.com

2095-5561(2015)06-0382-03

R 82；R 459.7

A

2015-07-17